老年高血壓現狀與問題

王繼光

專題評論

老年高血壓現狀與問題

王繼光

1 老年高血壓的流行現狀

隨著全球范圍內人口的普遍老齡化，老年高血壓已成為老年期主要疾病負擔。如果以60歲作為老年的界限值，根據診室收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg，或服用降壓藥物進行降壓治療，進行高血壓流行病學調查，老年人群高血壓的患病率約為50%。即每2名老年人中就有1人患有高血壓。

根據2002 年我國全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查，≥60歲老年人高血壓的患病率為49.1%，治療率為32.2%，控制率為7.6%[1]。在知曉高血壓的患者中，服用降壓藥物的比例高達96.3%；而在服用降壓藥物的患者中，僅有24%的患者將血壓控制到了＜140/90 mmHg的達標水平。如果將老年人數據與18歲以上整個人群相比，患病率顯著高于整體人群（18.8%），知曉高血壓并接受降壓治療的比例也明顯高于整體人群（81.8%）。這一對比說明，老年人盡管高血壓患病風險較高，但治療與管理水平也較高。

近年來，上海地區(qū)，通過在老年人群中篩查、診斷高血壓，老年高血壓的管理水平顯著提高。在參與一項研究的3 949名上海農村老年人群中，高血壓患病率為59.4%，知曉率為75.6%，治療率65.8%，控制率22.7%，接受降壓治療患者控制率為37.1%[2]。

2 老年高血壓的病理生理學與臨床特點

根據發(fā)病時間不同，老年高血壓可分為兩種情況，一是進入老年期后新發(fā)生的高血壓；另一種情況則是在進入老年期前即已發(fā)病，進入老年期后仍持續(xù)存在的高血壓[3]。這兩種情況有許多相似之處，也有許多不同之處。

2.1 收縮壓增高為主，脈壓擴大：大部分老年高血壓都表現為收縮壓升高，有些則表現為收縮壓升高而舒張壓正常的老年單純收縮期高血壓，脈壓明顯擴大[3]。進入老年期后新發(fā)生的高血壓多為單純收縮期高血壓。

2.2 血壓變異增大：進入老年期后，大動脈彈性功能下降，壓力感受器敏感性降低，血壓隨情緒、季節(jié)和體位變化等因素變化的幅度增大。增大的血壓變異不僅增加各種心腦血管并發(fā)癥的風險，也增加降壓治療的難度與復雜性。高血壓病史長，發(fā)生時間早的高血壓，如果未妥善管理，血壓變異通常較大。

體位性低血壓是血壓變異增大的重要臨床表現，可導致老年人跌倒以及骨折等嚴重損傷，需要特別注意，慎用可能引起或加重體位性低血壓的降壓藥物，如α1受體阻滯劑等[4]。餐后低血壓也是老年期常見的血壓變異增大的表現形式[5]。當出現這些嚴重的血壓變異增大情況時，應注意患者是否患有帕金森病等神經退行性疾病[6]。

2.3 血壓晝夜節(jié)律異常：老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的患病率較高，可表現為夜間血壓下降的幅度較小或過大，或者清晨血壓上升的幅度過大[7]，這樣的晝夜節(jié)律異常也可增加心、腦、腎等靶器官損害的風險。較早發(fā)病的高血壓，晝夜節(jié)律異常更為常見，更明顯。

2.4 靶器官損害或并發(fā)癥常見，合并癥多見：老年高血壓患者靶器官損害不僅常見，而且可能較嚴重，或已發(fā)生了功能失代償的心腦血管并發(fā)癥，如冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等[8]。老年高血壓患者還常合并其他嚴重疾病，如糖尿病等[8]。如果高血壓發(fā)病早，且未妥善管理，靶器官損害或并發(fā)癥會更常見、更嚴重。

3 老年高血壓的診斷、評估

由于老年高血壓以上特點，老年高血壓診斷、評估，需要更加強化的血壓監(jiān)測。盡管在老年期仍可根據非同日多次測量的診室血壓診斷高血壓，但最好能夠進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。如果24小時平均收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg；或者白天平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg；或者夜間平均收縮壓≥120 mmHg或舒張壓≥70 mmHg，即可診斷高血壓[6,9]。如果不能耐受或沒有條件進行動態(tài)血壓監(jiān)測，作為替代，可以進行系統(tǒng)的家庭血壓監(jiān)測。每天早上起床后、晚上睡覺前各測血壓2次，連續(xù)5～7天，平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，也可診斷高血壓[10,11]。

老年人常合并周圍動脈疾病[12]，首次測血壓時，不論采用哪一種血壓測量方式，均應先測量雙側上臂血壓，選擇血壓較高的一側上臂測量血壓。因為老年人體位性低血壓常見，也需要定期測量立位血壓，及時發(fā)現體位性低血壓[4]。

4 老年高血壓降壓治療的臨床試驗證據

即便在老年期，高血壓也顯著增加腦卒中、心肌梗死等心腦血管并發(fā)癥風險[13]。但降壓治療可顯著降低老年高血壓患者各種心腦血管并發(fā)癥的風險，不論是收縮壓升高，還是舒張壓升高[14,15]。收縮壓每降低10 mmHg，可分別降低腦卒中與冠心病事件風險40%、30%左右[14,15]。

我國進行了多個較大樣本的老年高血壓降壓治療臨床試驗。STONE試驗選擇老年收縮期或舒張期高血壓患者，降壓治療以鈣離子通道拮抗劑為一線治療藥物，顯著降低腦卒中（-56%）等心腦血管并發(fā)癥風險[16]。Syst-China選擇老年單純收縮期高血壓患者，降壓治療同樣以鈣離子通道拮抗劑為一線降壓藥物，顯著降低腦卒中發(fā)病率（-36%）、死亡率以及總死亡率等[17]。

我國學者也參加了在80歲以上高齡老年高血壓患者中進行的國際合作研究HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）[18]。該研究共入選3 845例80歲以上高齡老年高血壓患者，其中我國患者1 526例，以吲哚帕胺緩釋片為一線降壓治療藥物，與安慰劑組相比，血壓平均降低15.0/6.1 mmHg，收縮壓至150 mmHg，積極降壓治療組總死亡率下降21%，腦卒中發(fā)生率下降30%，腦卒中死亡率下降39%，心力衰竭發(fā)生率下降64%。結果提示，即便是80歲以上的老年高血壓患者，仍可從有效的降壓治療中獲益[18]。

5 老年高血壓降壓治療的目標血壓與藥物選擇

對大部分老年高血壓而言，可將收縮壓/舒張壓降至140/90 mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人，適當放寬血壓至＜150/90 mmHg。我國2010版高血壓指南建議，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可降至140/90 mmHg[19]。65～80歲老年人群持續(xù)擴大，應考慮在密切監(jiān)測血壓的情況下，將血壓降至140/90 mmHg以下，以充分發(fā)揮降壓治療預防心腦血管并發(fā)癥的作用。

中國高血壓指南推薦使用5大類降壓藥物，即利尿藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及β受體阻滯劑[19]。對于合并良性前列腺增生的老年高血壓患者，可選擇α1受體阻滯劑。應選擇使用那些每日1次服藥可控制24小時血壓的長效藥物，不僅降壓作用更加平穩(wěn)，而且有利于提高治療依從性；如果單藥治療血壓不達標，則應進行聯合降壓治療；但不論單藥，還是聯合治療，如果還沒有實現降壓達標，都應考慮增加劑量至足劑量；在選擇降壓藥物時，應考慮患者的慢性合并癥，如糖尿病、代謝綜合征、慢性腎臟疾病等，以及靶器官損害或并發(fā)癥，如蛋白尿、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭等[20]。

6 結語與前瞻

老年高血壓危害極大，可導致嚴重的靶器官損害以及各種心腦血管并發(fā)癥。但積極控制血壓，特別是控制到達標水平，可顯著降低靶器官損害及各種心腦血管并發(fā)癥的風險。因此，所有老年人均應定期測量血壓，以及時發(fā)現高血壓，及早啟動降壓藥物治療，及時控制高血壓，降低高血壓所帶來的各種風險。

但對于那些收縮壓在140～159 mmHg而舒張壓＜90 mmHg的1級老年單純收縮期高血壓患者，因為缺乏安慰劑對照的降壓治療臨床試驗證據，許多臨床醫(yī)生在啟動降壓治療時仍有很大疑慮，因此仍需在這一人群中開展深入的臨床試驗研究。

[1] 李立明, 饒克勤, 孔靈芝, 等.中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查. 中華流行病學雜志, 2005, 26:478-483.

[2] Sheng CS, Liu M, Kang YY, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in elderly Chinese. Hypertension Research , 2013, 36:824-828.

[3] Franklin SS, Pio JR, Wong ND, et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: the Framingham Heart Study. Circulation, 2005,111:1121-1127.

[4] Di Stefano C, Milazzo V, Totaro S, et al. Orthostatic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic. J Hum Hypertens,2015, 29:599-603.

[5] Zou X, Cao J, Li JH, et al. Prevalence of and risk factors for postprandial hypotension in older Chinese men. J Geriatr Cardiol, 2015, 12: 600-604.

[6] Parati G, Stergiou G, O'Brien E, et al. European society of hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens, 2014,32:1359-1386.

[7] Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives:a prospective study. Circulation, 2003, 107:1401-1406.

[8] 胡大一, 劉力生, 余金明, 等. 中國門診高血壓患者治療現狀登記研究. 中華心血管病雜志, 2010, 38:230-238.

[9] 共識專家組. 動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識. 中華高血壓雜志, 2015, 23:727-730.

[10] Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens, 2010,24:779-785.

[11] 共識專家組. 家庭血壓監(jiān)測中國專家共識. 中華高血壓雜志, 2012, 20: 525-529.

[12] Sheng CS, Liu M, Zeng WF, et al. Four-limb blood pressure as predictors of mortality in elderly Chinese. Hypertension, 2013, 61:1155-1160.

[13] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002, 360:1903-1913.

[14] Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 1990, 335:827-838.

[15] Staessen JA, G?sowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet,2000, 355：865-872.

[16] Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens, 1996, 14:1237-1245.

[17] Liu L, Wang JL, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens, 1998,16:1823-1829.

[18] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358:1887-1898.

[19] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志, 2011, 39:579-616.

[20] 王繼光. 高血壓的分級、分期和分型管理. 內科理論與實踐, 2014, 9:365-368.

2017-10-11）

（編輯：梅平）

200023 上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 高血壓科 上海市高血壓研究所

王繼光 教授 博士 主要從事高血壓研究 Email：jiguangwang@aim.com

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1000-3614（2017）11-1049-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.002