38例腸結(jié)核的臨床分析

李紅納 孫 勇

（曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

38例腸結(jié)核的臨床分析

李紅納 孫 勇

（曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

目的分析38例腸結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)和診療經(jīng)過(guò)，減少誤診、誤治。方法回顧性分析我科2012年1月至2015年1月收治的38例腸結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果38例患者中男18例，女20例，男女比為0.9∶1，其中發(fā)病年齡在20～40歲的共31例，占81.6%。臨床癥狀以腹痛（31例，占81.6%）、腹瀉（12例，占31.6%）、便秘（7例，占18.4%）、腹瀉與便秘交替（11例，占28.9%）、右下腹包塊（7例，占18.4%）、結(jié)核毒血癥狀（24例，占63.2%）為主；合并腸外結(jié)核，如肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核21例，占55.3%；14例結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性；38例患者，有4例大便中即找到抗酸桿菌。38例患者均行腸鏡檢查，7例組織活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死結(jié)節(jié)，4例找到抗酸桿菌，3例手術(shù)患者病理診斷為腸結(jié)核。結(jié)論腸結(jié)核臨床癥狀、體征不典型，輔助檢查缺乏特異性，但如同時(shí)伴有結(jié)核中毒癥狀和（或）肺部病變則強(qiáng)烈提示腸結(jié)核，必要時(shí)可行診斷性抗結(jié)核治療。

腸結(jié)核；診斷；治療

腸結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯腸壁而引起的慢性特異性感染，為消化系統(tǒng)結(jié)核中最常見者，部分繼發(fā)于活動(dòng)性肺結(jié)核患者。近年來(lái)，我國(guó)由于人口流動(dòng)和艾滋病流行，腸結(jié)核的發(fā)病率也呈同等趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道腸結(jié)核誤診率達(dá)20%～50%[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2012年1月至2015年1月收治的38例腸結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其診斷及特點(diǎn)進(jìn)行討論，提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2012年1月至2015年1月收治的38例腸結(jié)核患者，男18例，女20例，男女比為0.9∶1，平均年齡34.5歲（16～59歲），其中發(fā)病年齡在20～40歲的共31例，占81.6%。合并腸外結(jié)核，如肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核21例，占55.3%。并發(fā)腸梗阻2例。

1.2 研究方法：回顧性分析38例患者的臨床資料，包括疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（結(jié)核菌素試驗(yàn)、腹部X線鋇餐或鋇灌腸、腹部CT等）及治療經(jīng)過(guò)，如行手術(shù)，還包括術(shù)中所見和術(shù)后組織病理學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)：腹痛（31例，占81.6%）、腹瀉（12例，占31.6%）、便秘（7例，占18.4%）、腹瀉與便秘交替（11例，占28.9%）、右下腹包塊（7例，占18.4%）、結(jié)核毒血癥狀（24例，占63.2%），主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、消廋。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：有23例患者行結(jié)核菌素試驗(yàn)，其中14例結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性，6例為陽(yáng)性，3例為弱陽(yáng)性，1例為陰性。血沉增快者23例。4例大便涂片中檢出抗酸桿菌。

2.3 影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查結(jié)果：本組38例全部行腸鏡檢查，2例因腸腔狹窄未完成全結(jié)腸檢查，再行鋇劑灌腸。鏡下表現(xiàn)：炎癥型7例，鏡下表現(xiàn)病變黏膜充血、水腫；潰瘍型16例，大小不一，直徑在0.5～2.0 cm，底部覆蓋黃白色苔，周圍黏膜呈炎性改變；增殖型9例，較大者突入腸腔使腸腔變窄；混合型4例，具有潰瘍和增生型表現(xiàn)，使腸腔狹窄[2]。

3 討 論

3.1 發(fā)病概況：本病多見于青壯年，20～40歲占60%～70%，女與男之比約3∶1[3]。多為繼發(fā)感染，如痰液等，致使結(jié)核桿菌直接進(jìn)入腸道引起感染。其次是，食入含結(jié)核分枝桿菌的事物，主要是消毒措施不嚴(yán)的牛奶，此是兒童腸結(jié)核的主要因素。腸結(jié)核病原菌90%為人型結(jié)核分枝桿菌，牛型結(jié)核分枝桿菌感染較少見。腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，分為潰瘍型、增生型和混合型。

本組40歲以下共31例，占81.6%，女性稍多于男性。其中21例患有腸外結(jié)核，占55.3%，如肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。還有5例既往有肺結(jié)核病史。

3.2 診斷：本病起病緩慢，病程較長(zhǎng)，早期缺乏特異性癥狀，部分患者有飯后腹脹、消化不良、食欲減退，或表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀。本案17例女性患者中，處于生育期的15例，均由月經(jīng)紊亂的情況。

腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但如同時(shí)伴有結(jié)核中毒癥狀和（或）肺部結(jié)核病變則強(qiáng)烈提示腸結(jié)核。因此，積極發(fā)現(xiàn)腸外結(jié)核表現(xiàn)，能為腸結(jié)核的診斷提供線索、依據(jù)。

重視PPD檢查。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)容易被忽視，可它是幫助我們?cè)\斷的一個(gè)重要輔助方法。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性有助于腸結(jié)核的診斷。但在疾病早期或免疫功能低下時(shí)PPD實(shí)驗(yàn)可以為陰性[4]，故PPD陰性不能完全排除腸結(jié)核的可能。

容易忽視的大便涂片查抗酸桿菌及結(jié)核桿菌培養(yǎng)對(duì)診斷也有很大幫助，特別是潰瘍型檢出率更高。本文有4例大便中即找到抗酸桿菌。

還有極少數(shù)患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀，術(shù)后病理檢查證實(shí)為腸結(jié)核。

3.3 治療：腸結(jié)核應(yīng)早期內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療，聯(lián)合用藥，總療程12個(gè)月，強(qiáng)化期2～3個(gè)月，選用四聯(lián)治療：異煙肼、利福平、比嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇。鞏固期9～10個(gè)月，選用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)治療[5]。手術(shù)適應(yīng)證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔；③診斷困難需剖腹探查者。術(shù)后仍需繼續(xù)抗結(jié)核治療，總療程仍為12個(gè)月。

3.4 誤診原因分析：腸結(jié)核與Cron病、潰瘍型結(jié)腸炎、結(jié)腸癌鑒別起來(lái)有一定難度，加之一些醫(yī)師對(duì)腸結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，易造成誤診。

3.4.1 腸結(jié)核與Cron病床表現(xiàn)、病理改變十分相似，主要區(qū)別在：腸結(jié)核患者常并發(fā)肺結(jié)核，發(fā)熱多于Cron病，抗酸染色陽(yáng)性，Cron病多見縱行潰瘍，活檢可見非干酪壞死性肉芽腫。如病理無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，只能從臨床表現(xiàn)觀察有無(wú)腸外結(jié)核依據(jù)，重視PPD，來(lái)幫助診斷。

3.4.2 潰瘍型結(jié)腸炎：與腸結(jié)核臨床表現(xiàn)相似，易混淆。潰瘍型結(jié)腸炎鏡下主要表現(xiàn)為腸黏膜彌漫性炎癥，無(wú)瘢痕狹窄和環(huán)形潰瘍，幾乎都侵犯直腸。

3.3.3 結(jié)腸癌：增生型回盲部結(jié)核應(yīng)該重點(diǎn)與結(jié)腸癌鑒別。本組2例58歲老年女性曾被誤診為結(jié)腸癌，手術(shù)治療，術(shù)后病檢證實(shí)為腸結(jié)核。結(jié)腸癌好發(fā)50歲以上人群，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。無(wú)結(jié)核中毒癥狀，而臨床上消廋貧血明顯。腹部腫塊為主要發(fā)現(xiàn)。

總之，腸結(jié)核臨床表現(xiàn)雖無(wú)特異性，但重視腸外表現(xiàn)，對(duì)青壯年、有肺結(jié)核病史、有低熱、盜汗的患者，應(yīng)想到此病，以提高診斷率。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核，但又找不到結(jié)核證據(jù)者，診斷性抗結(jié)核治療能幫助鑒別。

[1] 張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版,2002:307.

[2] 鄒寧,劉曉紅.腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷[J].胃腸病學(xué),2003, 8(5):附13-附14.

[3] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:271.

[4] LeeYJ,Yang SK,Byeon JS,et al.Analysis of colonscopic findings in differential diagnosis between intestinal tuberculosisand Croha's disease[J].Endoscopy,2006,38(6):592-597.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南—結(jié)核病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:82-83.

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