從骨錯縫、筋出槽理論探討林氏正骨推拿治療頸性眩暈的關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范及相關(guān)臨床思考*

賴淑華范志勇△王金玲田 強(qiáng)李 黎郭汝松林應(yīng)強(qiáng)吳 山

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510120）

·證治探討·

從骨錯縫、筋出槽理論探討林氏正骨推拿治療頸性眩暈的關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范及相關(guān)臨床思考*

賴淑華1范志勇1△王金玲2田 強(qiáng)1李 黎2郭汝松1林應(yīng)強(qiáng)1吳 山1

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510120）

“骨錯縫、筋出槽”是中醫(yī)學(xué)中利用手法整復(fù)治療頸性眩暈的核心理論和關(guān)鍵靶點(diǎn)；從該理論與頸性眩暈病理實(shí)質(zhì)的相關(guān)性、林氏正骨推拿的關(guān)鍵靶點(diǎn)等來闡明手法治療技術(shù)的操作規(guī)范，以利于林氏正骨推拿技術(shù)的推廣及運(yùn)用。

骨錯縫 筋出槽 林氏正骨 推拿頸性眩暈 技術(shù)規(guī)范

“骨錯縫、筋出槽”是傳統(tǒng)中醫(yī)推拿治療脊柱及相關(guān)疾病的理論基石。多年來，我們在此理論指導(dǎo)下，運(yùn)用林氏正骨推拿手法治療頸性眩暈取得了很好的效果。

頸性眩暈，通常是指頸椎及相關(guān)附屬組織發(fā)生功能性或器質(zhì)性變化所引起的以眩暈為主癥的病癥，亦稱Barre.Lieon綜合征［1］。在臨床頸椎病中的發(fā)病率約占9.4%～18%，多見于中老年人［2-3］。頸性眩暈屬于典型的脊柱筋骨病癥，病因病機(jī)較復(fù)雜，可能原因有椎-基底動脈供血不足、頸交感神經(jīng)刺激、體液因子學(xué)說、本體感覺器功能紊亂等［4］。但綜合臨床總結(jié)及文獻(xiàn)分析，其實(shí)質(zhì)是頸椎的后關(guān)節(jié)紊亂、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎動脈痙攣或迂曲、脊椎內(nèi)外肌肉韌帶等軟組織張力過高等因素，使頸部筋骨力學(xué)失衡出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)（即“骨錯縫、筋出槽”），最終導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足。針對如此復(fù)雜病因的頸性眩暈，正骨推拿整復(fù)手法治療則是一個非常有效的治療方法。我們常用的林氏正骨推拿，則是由我國嶺南名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授根據(jù)30多年正骨臨床經(jīng)驗(yàn)及武學(xué)所創(chuàng)［5］，其手法具有醫(yī)武結(jié)合、簡便高效的特點(diǎn)。針對頸性眩暈，其特色手法分別有：過屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法（用于下段頸椎引起之眩暈）、頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)斜扳法（用于中段頸椎引起之眩暈）、屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法（用于高位頸椎及寰枕部引起之眩暈）等。

本文基于“骨錯縫、筋出槽”理論，闡明林氏正骨推拿手法整復(fù)頸椎的操作規(guī)范，以利于該技術(shù)的進(jìn)一步推廣應(yīng)用［6］。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)“骨錯縫、筋出槽”理論與現(xiàn)代頸性眩暈病理實(shí)質(zhì)的密切相關(guān)性

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，椎-基底動脈、椎間盤、髓核、肌肉韌帶等軟組織，均屬于“筋”的范疇；椎體及附屬關(guān)節(jié)，屬于“骨”的范疇；椎-基底動脈迂曲或受壓變形、纖維環(huán)破裂及髓核突出、肌肉韌帶痙攣屬于“筋出槽”范疇；椎小關(guān)節(jié)紊亂屬于“骨錯縫”范疇。以上任一或多個因素的出現(xiàn)，均可導(dǎo)致頸椎前中后三柱平衡失調(diào)，從而在臨床上出現(xiàn)頸部棘突偏歪、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯縫［3］及椎旁肌群（如頭頸夾肌、多裂肌、斜角肌等）的緊張及壓痛。結(jié)合解剖及病理醫(yī)學(xué)，發(fā)現(xiàn)頸性眩暈的發(fā)生與頸椎各段的“骨錯縫、筋出槽”關(guān)系密切：椎動脈起始段（自鎖骨下動脈分出至入C6橫突孔前區(qū)段）出現(xiàn)骨錯縫、筋出槽，主要由頸胸椎交界處的后小關(guān)節(jié)紊亂及前中后斜角肌痙攣的影響；椎間孔內(nèi)段（第6頸椎至環(huán)椎橫突孔內(nèi)段）的骨錯縫、筋出槽，主要是由頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生之骨刺、后小關(guān)節(jié)紊亂、頸部半棘肌多裂肌等深部肌群損傷等所導(dǎo)致；寰枕段（自出寰椎橫突孔經(jīng)寰椎的椎動脈切跡，至進(jìn)枕骨大孔前區(qū)段）存在的骨錯縫、筋出槽有：寰枕寰樞關(guān)節(jié)紊亂、寰枕后部筋膜攣縮、枕部下三角區(qū)軟組織的影響［7-8］。無論是筋出槽導(dǎo)致骨錯縫，還是骨錯縫導(dǎo)致筋出槽，都是屬于筋骨力學(xué)的失衡。

2 林氏正骨推拿手法治療頸性眩暈的操作要領(lǐng)

頸性眩暈的病理實(shí)質(zhì)是由于頸部相關(guān)組織 “骨錯縫、筋出槽”導(dǎo)致的筋骨力學(xué)失衡，而林氏正骨推拿手法作用的靶點(diǎn)正是骨關(guān)節(jié)的錯縫和筋的出槽。通過整復(fù)及理順筋骨，建立頸部力學(xué)的新平衡，從而消除眩暈。

林氏正骨推拿手法治療頸性眩暈病癥，首先應(yīng)對可疑頸椎椎動脈受影響節(jié)段進(jìn)行徒手檢查，然后選擇不同節(jié)段相對應(yīng)的手法：第1段（起始段），針對性選擇頸椎過屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法；第2段（椎孔內(nèi)段），可用頸椎定位旋轉(zhuǎn)斜扳法；第3段（寰枕段），采取頸椎微屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法。通過整復(fù)理順錯位之關(guān)節(jié)、出槽之筋脈，消除其對椎基底動脈的影響。接著，在頸椎斜扳手法操作時運(yùn)用快扳及慢扳法。頸椎短促的快扳法，主要目的以整復(fù)紊亂的后小關(guān)節(jié)為主，使“骨錯縫”得到調(diào)正。頸椎連續(xù)多次的慢扳法，可以達(dá)到理順筋脈的目的，使得“筋出槽”得到回位?？?、慢斜扳兩個手法的相同之處均是先讓患者的體位調(diào)整好，在頸椎旋轉(zhuǎn)處于被動活動極限時，再施以相應(yīng)力度的斜扳手法。同時在斜扳手法操作前，醫(yī)者術(shù)手予以頸椎足夠的、沉穩(wěn)的預(yù)備加載力，從而取得運(yùn)用最小扳動力松動作用關(guān)節(jié)的最大作用力，在出現(xiàn)好療效的同時減少醫(yī)源性損傷［6，10］。

3 林氏正骨推拿手法治療頸性眩暈的技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)

3.1 頸性眩暈“骨錯縫、筋出槽”的臨床診斷

3.1.1 頸性眩暈“骨錯縫筋出槽”的臨床診斷技巧 主要依據(jù)病史采集資料的綜合分析，尤其強(qiáng)調(diào)徒手體格檢查。如：詳細(xì)詢問患者出現(xiàn)頸性眩暈的主要特點(diǎn)及發(fā)生、發(fā)展及診治過程；重點(diǎn)徒手檢查頸椎各棘突及軟組織松緊程度、頸椎關(guān)節(jié)各活動度、局部觸及的結(jié)節(jié)或壓痛點(diǎn)情況等。從而確定動手整復(fù)頸椎的節(jié)段及部位。

3.1.2 診斷“骨錯縫、筋出槽”臨床評價技術(shù)的核心要素 主要包括以下幾個方面［7］。1）臨床癥狀：如與頭頸活動有關(guān)的眩暈，或伴隨惡心、頭痛、心慌、胸悶、頸肩部酸痛及頸部功能障礙等。2）體格檢查：頸部某一方向活動受限或可誘發(fā)眩暈，頸部肌肉或后關(guān)節(jié)處壓痛，旋頸試驗(yàn)陽性等常見體征中的一個或多個。3）徒手檢查特殊體征：動靜態(tài)觸診可見頸椎靶點(diǎn)節(jié)段活動情況異常，并伴相應(yīng)椎體后關(guān)節(jié)突壓痛明顯、棘突橫突偏歪等。4）影像學(xué)輔助檢查異常：頸椎X線片可能出現(xiàn)以下一項(xiàng)以上影像檢查異常。寰樞椎張口位片示：寰樞齒突與側(cè)塊間隙不對稱，樞椎棘突與齒狀突縱軸不在同一矢狀位線，寰樞關(guān)節(jié)間隙不對稱；正位片示：某節(jié)段棘突投影序列異?；虿还簿€，椎體偏歪側(cè)彎；側(cè)位片示：頸椎生理曲度變直或反張，椎間隙變窄，椎體序列臺階樣滑脫改變，寰樞枕間隙不均勻；雙斜位片示：鉤椎關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置關(guān)系異常等。

3.2 手法治療頸性眩暈“骨錯縫、筋出槽”的質(zhì)量控制規(guī)范 臨床治療頸性眩暈患者時，應(yīng)針對椎動脈受影響節(jié)段的不同而選擇相應(yīng)的手法招式治療。一般來講，骨錯縫則筋出槽，筋出槽則容易繼發(fā)骨錯縫。骨錯縫則存在以下3種情況：前后滑脫式錯縫、左右平移式錯縫和旋轉(zhuǎn)式錯縫。筋出槽則常見于這兩種情況：病變節(jié)段的肌肉筋膜痙攣或向后隆起并有明顯壓痛，棘突橫突兩側(cè)的軟組織張力異常。臨床上大多數(shù)的骨錯縫均是兩種以上的錯縫并存［10］。故頸性眩暈的手法治療，首先以彈撥理筋及頸椎拔伸手法糾正前后錯縫為基礎(chǔ)；再根據(jù)不同靶點(diǎn)節(jié)段，采用不同的針對性手法。如：治療靶點(diǎn)為高位節(jié)段（寰枕部及寰樞椎）采取微屈位頸椎提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療旋轉(zhuǎn)或平移式錯縫；中段頸椎采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)斜扳法；下段頸椎選擇過屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法糾正旋轉(zhuǎn)或平移式錯縫。

3.2.1 以彈撥及拔伸為整復(fù)治療的基礎(chǔ)手法 彈撥及拔伸頸部手法是治療頸性眩暈的基礎(chǔ)手法。首先應(yīng)用嫻熟的彈撥手法，松解頸部軟組織出現(xiàn)的筋結(jié)及條索狀物；接著采用頸椎上下拔伸法，糾正頸椎前后式錯縫。借鑒于“欲合先離”理論的拔伸手法，可將病變頸椎間隙拉開，為最后采用林氏推拿手法順利整復(fù)復(fù)位打下好基礎(chǔ)。彈撥手法的質(zhì)量控制：用指端緊貼按于靶點(diǎn)部位后沉穩(wěn)下壓，再做與肌肉纖維或肌腱成垂直方向的來回?fù)軇?。操作時拇指螺紋面著力，其余4指抵住另一側(cè)，垂直壓力強(qiáng)度約（4.5±0.25）kg，頻率為每分100次，每1次彈撥法時間（0.5±0.15）s，上下彈撥的幅度為（90±5）°。拔伸法的質(zhì)量控制：在處于頸椎中立時向上沉穩(wěn)用力牽引，牽引力為6～12 kg，時間15 s。術(shù)者手下可感覺使病變椎間隙張開、關(guān)節(jié)回位［12］。

3.2.2 微屈位頸椎提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療寰樞枕段 “骨錯縫、筋出槽”性眩暈［5］以整復(fù)左側(cè)寰枕段靶點(diǎn)為例：患者屈膝屈髖坐于治療椅上，目光向前平視，雙臂自然下垂并拉住治療椅下端。術(shù)者站立于患者左后側(cè)，使患者頸椎向前略屈約5°，并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45～60°，術(shù)者右手拇指壓住患者頸椎左側(cè)第1～2橫突塊與棘突間處，余4指環(huán)扣頸椎，固定患處；左手手臂繞過患者前下頜，手指略撐開，環(huán)抱患者枕后部，并固定，使患者左側(cè)頭顳部貼近施術(shù)者胸前，借助施術(shù)者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動患者頸椎向上拔伸并向左后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺有阻力感時，給予一個快速穩(wěn)重的扳動力，此時通常可聽到“咯噠”的聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動復(fù)位感。緊接著使用慢扳法3次。

3.2.3 頸椎定位旋轉(zhuǎn)斜扳法治療孔內(nèi)段“骨錯縫、筋出槽”性眩暈［5］以頸椎中段左側(cè)靶點(diǎn)（C4～C5）為例：讓患者平視并端坐于治療椅上，雙臂自然下垂，并用手扶住治療椅下端。施術(shù)者立于患者左后側(cè)，使患者頸椎向前屈曲約10～20°，并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45～60°。術(shù)者右手拇指抵壓住患者左側(cè)頸椎第4～5橫突與棘突左側(cè)處，余4指環(huán)扣頸椎，固定患處；左手手臂繞過患者前下頜，手指略散開，環(huán)抱住患者枕后部，并固定，同時使患者左側(cè)頭顳部貼近施術(shù)者胸前，借助施術(shù)者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動患者頸椎向左向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺有阻力感時，給予一個快速穩(wěn)重的扳動力，此時一般可聽到“咯噠”的聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動復(fù)位感。緊接著使用慢扳法3次。

3.2.4 頸椎過屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療起始段 “骨錯縫、筋出槽”性眩暈［5］以頸椎下段靶點(diǎn)（C6～C7）為例：讓患者平視端坐于治療椅上，雙臂自然下垂，并用手指扣拉住治療椅下部。施術(shù)者立于患者左后側(cè)，讓患者頸椎向前屈曲約30～45°（此為最大應(yīng)力位置），并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45～60°。術(shù)者右手拇指抵壓住患者頸椎左側(cè)第6～7棘突左側(cè)處，余4指環(huán)扣頸椎，固定患處；左手手臂環(huán)過患者前下頜，手指略散開，環(huán)抱住患者枕后部，并固定，使患者左側(cè)頭顳部貼緊施術(shù)者胸前，借助施術(shù)者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動患者頸椎向上拔伸并向左向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺有阻力感時（此為靶點(diǎn)關(guān)節(jié)的鎖定位），給予一個快速穩(wěn)重的扳動力，此時一般可聽到“咯噠”的聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動復(fù)位感。緊接著使用慢扳法3次。

3.2.5 手法操作后的規(guī)范驗(yàn)證流程 手法治療頸性眩暈后的驗(yàn)證措施規(guī)程［12］：眩暈主癥及伴隨的頸肩痛、頭痛、惡心、胸悶等癥狀是否消失或者明顯減輕；患者頸椎各活動度是否恢復(fù)正常，頸椎活動是否會誘發(fā)或加重眩暈；頸椎靶點(diǎn)關(guān)節(jié)、棘突、橫突等是否已恢復(fù)到正常的位置，頸部結(jié)節(jié)及索條狀物是否消失，肌張力是否恢復(fù)到正常，并以此判斷頸性眩暈的治療效果。

4 臨床研究證實(shí)手法治療頸性眩暈具有安全性［13］，但仍需掌握以下幾方面

4.1 靈活運(yùn)用操作技巧是林氏正骨手法順利成功實(shí)施的關(guān)鍵 頸性眩暈可因不同節(jié)段的椎動脈受影響情況，而針對性選擇不同手法招式。因此，針對不同病變節(jié)段，采用不同的頸椎屈曲角度及擺放體位，更有利于將靶點(diǎn)節(jié)段置于應(yīng)力頂點(diǎn)處，保證斜扳力點(diǎn)最大程度地作用于病變節(jié)段。同時，在頸椎斜扳手法操作時，術(shù)者務(wù)必“心手腰合一”，使前臂在腰肩肘部協(xié)同帶動下旋轉(zhuǎn)頸椎關(guān)節(jié)，合理使用腰部力量帶動手臂移動，充分運(yùn)用核心肌群以維持操作過程中的穩(wěn)定性，避免生硬運(yùn)用臂部蠻力帶來的暴力損傷［14］。

4.2 “爆發(fā)力”的駕馭，決定林氏正骨手法的成敗 正骨手法是以機(jī)械力的形式作用于人體靶點(diǎn)，力是治療作用的基礎(chǔ)。林氏正骨手法的特點(diǎn)則在于對“爆發(fā)力”的完美駕馭。手法要整復(fù)關(guān)節(jié)，關(guān)鍵在于掌握力的運(yùn)用，必須要充分認(rèn)識預(yù)備加載力、扳動力、最大范圍作用力的實(shí)質(zhì)。林氏手法運(yùn)用時力量要沉穩(wěn)有力，操作時先給予足夠的預(yù)備加載力，然后以最小的扳動力產(chǎn)生最大作用力，從而達(dá)到最好的臨床效果。要避免醫(yī)源性損傷，就一定要把握好力沉與力大［15］。

4.3 快速扳法與慢扳法技術(shù)的結(jié)合運(yùn)用，使得治療效果更好 林氏扳法里，可細(xì)分為快扳法與慢扳法?？焖侔夥ㄅc慢扳法的共同之處在于：都先將患者的體位正確調(diào)好，當(dāng)作用部位被動活動到關(guān)節(jié)的生理極限時，加以扳動力。不同之處在于：1）扳動速度有別?？彀夥ㄟ\(yùn)用高速度，爆發(fā)用力使關(guān)節(jié)瞬間產(chǎn)生超生理活動的方法；慢扳法，以低速度為主，連續(xù)運(yùn)用緩力扳動靶點(diǎn)關(guān)節(jié)，使原本粘連或攣縮的關(guān)節(jié)及筋膜得到舒展松解；2）適應(yīng)范圍不同：年老體弱、心理抗拒快扳法、疼痛劇烈而轉(zhuǎn)動嚴(yán)重障礙者，均可使用慢扳法；3）慢扳法是快扳法的補(bǔ)充：快扳及慢扳都具有理筋整復(fù)的作用，快扳法以糾正“骨錯縫”為主，通過調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)達(dá)到松筋的效應(yīng)；而慢扳法治療“筋出槽”為主，通過松筋達(dá)到回納關(guān)節(jié)的功效。這就是正骨手法的理筋效應(yīng)［15］。

4.4 林氏手法作用于深層肌群并引起良性治療效應(yīng)臨床中運(yùn)用傳統(tǒng)扳法在整復(fù)過程中常常也可發(fā)出咔噠聲，但術(shù)后患者癥狀一般改善并不明顯。原因在于病患深部的攣縮肌群沒有得到應(yīng)有的充分治療，無法取得最好的治療效果。通過多年的臨床總結(jié)后，林氏手法恰如其分地運(yùn)用了快扳及慢扳法很好地糾正深部 “骨錯縫、筋出槽”，恢復(fù)多裂肌、頭頸夾肌、前后斜角肌等深層肌群功能，達(dá)到恢復(fù)脊椎整體的功能的目的［16］。

5 結(jié) 語

近年來筆者圍繞林氏手法治療頸性眩暈，進(jìn)行了大量的臨床治療和基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)取得臨床療效的關(guān)鍵在于手法技術(shù)規(guī)范化，并把握好手法的力學(xué)參數(shù)和作用靶點(diǎn)。只有明確了這一點(diǎn)，才利于林氏手法的迅速推廣運(yùn)用，才利于學(xué)習(xí)手法者更加安全有效地掌握。本文就對林氏正骨推拿法治療頸性眩暈 “骨錯縫、筋出槽”的技術(shù)規(guī)范進(jìn)行了較詳細(xì)的闡述，揭示治療機(jī)理在于治療“骨錯縫，筋出槽”關(guān)鍵靶點(diǎn)，恢復(fù)頸椎的內(nèi)外力平衡，改善微循環(huán)和腦循環(huán)［17-18］，從而消除眩暈病癥。

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Study on the Key Technical Criterion of Lin Shi Bone-setting Manipulation in Treating Cervical Vertigo Based on the Theory of GuCuoFeng and JinChuCao

LAI Shuhua，F(xiàn)AN Zhiyong，WANG Jinling，et al.Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

“GuCuoFeng”and “JinChuCao”are the core theory and key target of treating cervical vertigo by Chinese medicine spinal manipulation.From the correlation between the theory of“GuCuoFeng”and“JinChu-Cao”and the pathological parenchyma of cervical vertigo，key target of Lin Shi Bone-setting Manipulation，etc.the manipulation specification of treatment techniques is clarified.It is conducive to the further popularization and application of Lin Shi Bone-setting Manipulation.

GuCuoFeng and JinChuCao；Lin′s Bone-setting；Manipulation；Cervical vertigo；Technical Criterion

R274

A

1004-745X（2017）04-0629-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.020

2016-12-03）

廣東省科技廳課題（2014A020221043）；2015廣東省自然科學(xué)基金 （2015A030313345）；廣東省財政廳項(xiàng)目（2013KT1531）；2015年度建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省專項(xiàng)廣東省首批省名醫(yī)師承項(xiàng)目［粵中醫(yī)函（2015）］；粵財教（2016387）；廣東省財政廳項(xiàng)目（2060302）

△通信作者（電子郵箱：fzystrong@163.com）