盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫及感染的研究進(jìn)展

田 林，趙宏偉

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原030000；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原030000)

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫及感染的研究進(jìn)展

田 林1，趙宏偉2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原030000；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原030000)

盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見并發(fā)癥。盡管部分淋巴囊腫無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但有些淋巴囊腫可能繼發(fā)感染或持續(xù)增大，導(dǎo)致周圍血管、器官出現(xiàn)壓迫癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量及腫瘤的后續(xù)治療。該文就婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫及感染的術(shù)中預(yù)防及有效治療措施進(jìn)行綜述。

淋巴結(jié)清掃術(shù)；淋巴囊腫；感染；預(yù)防；治療措施

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的重要措施，具有根治腫瘤、評(píng)估分期和指導(dǎo)術(shù)后治療的重要價(jià)值。術(shù)后并發(fā)盆腔淋巴囊腫發(fā)生率高達(dá)34.5%[1]。根據(jù)有無(wú)明顯臨床表現(xiàn)分為：無(wú)癥狀型和有癥狀型。無(wú)癥狀型淋巴囊腫大多由超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)可自行吸收。有癥狀型體積多在5cm以上，主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、下腹部憋脹疼痛不適，下肢水腫、深靜脈血栓形成[2]、腎盂積水等壓迫癥狀。同時(shí)，較大囊腫也易繼發(fā)感染，表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)熱、下腹部疼痛加重、壓痛陽(yáng)性。若囊腫體積短期內(nèi)增大明顯，壓迫癥狀加重，可能并發(fā)菌血癥、敗血癥，甚至感染性休克，嚴(yán)重危害患者術(shù)后生活質(zhì)量及腫瘤后續(xù)治療，已成為困擾全球婦科腫瘤醫(yī)生的一大臨床難題。因此，有效預(yù)防淋巴囊腫形成和采取針對(duì)性治療具有重要意義。

1淋巴囊腫的形成機(jī)制及預(yù)防措施

淋巴囊腫形成的確切機(jī)制尚不清楚，最早于1950年Kobayashi首次報(bào)道了淋巴性囊腫，認(rèn)為其成因是盆腔淋巴結(jié)切除后，淋巴管斷端滲出的淋巴液在局部匯集形成。1964年Averette通過(guò)對(duì)淋巴囊腫行淋巴管造影術(shù)驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。淋巴系統(tǒng)具有其特殊性：①淋巴液在回流入靜脈系統(tǒng)前收集局部組織的部分組織液，富含蛋白質(zhì)；②淋巴管管壁缺乏平滑肌細(xì)胞，損傷后無(wú)法收縮閉合；③淋巴液幾乎不含血小板，不能像血液一樣凝固。上述特殊性造成淋巴管術(shù)中損傷斷裂后易形成淋巴囊腫。針對(duì)淋巴囊腫的成因，臨床進(jìn)行了相應(yīng)的預(yù)防：

1.1腹腔鏡下淋巴管斷端處理方式

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤治療中應(yīng)用越來(lái)越多[3-4]，起到了良好的效果。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者針對(duì)腹腔鏡下有效閉合淋巴管斷端進(jìn)行著不斷地探索。由于手術(shù)中鈦夾的使用在閉合血管及管狀組織中起到重要作用，2010年Gallotta 通過(guò)比較腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中采取雙極電凝與LIGACLIP夾(鈦夾)閉合淋巴斷端，得出：LIGACLIP夾在閉合淋巴管斷端時(shí)可減少術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.006)。Tsuda等[5]通過(guò)臨床實(shí)踐分析認(rèn)為腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中采用雙極電凝處理淋巴管斷端有助于降低淋巴囊腫發(fā)生率。Lamblin等[6]等通過(guò)比較腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)中雙極組(81例)及超聲刀組(82例)術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率后認(rèn)為：超聲刀并未降低淋巴囊腫發(fā)生率(P=0.98)。2016年Matthey等[7]通過(guò)臨床對(duì)比研究再次證實(shí)術(shù)中采用超聲刀切除淋巴結(jié)并未降低淋巴囊腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中淋巴管斷端不經(jīng)有效方式閉合或閉合不徹底，都將增大淋巴囊腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。雖然腹腔鏡下使用的能量器械種類很多，但在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)盡可能將較大淋巴管可靠閉合，避免過(guò)度損傷正常淋巴管及周圍組織，減少淋巴管不必要的斷裂、破損對(duì)預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫具有重要意義。

1.2后腹膜處理及術(shù)后留置盆腔引流管的問(wèn)題

傳統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后多采取常規(guī)關(guān)閉后腹膜，以盡可能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，減少粘連。2010年NaeYoon Park等回顧性分析了180例宮頸癌患者資料發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中后腹膜開放可有效降低淋巴囊腫發(fā)生率。葛倩倩等研究者于2016年對(duì)比婦科腫瘤術(shù)中開放后腹膜組(148例)與關(guān)閉后腹膜組(119例)術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率后認(rèn)為開放后腹膜淋巴囊腫的形成較低(Plt;0.05)。分析可能原因?yàn)殛P(guān)閉后腹膜造成腹膜后相對(duì)封閉的狹小腔隙，術(shù)后淋巴液從淋巴管斷端不斷滲出積聚于此處，易形成淋巴囊腫。后腹膜開放不僅可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，也可以使淋巴液進(jìn)入腹腔，避免在小范圍積聚，同時(shí)有利于腹膜吸收。

淋巴結(jié)清掃術(shù)后留置引流管可及時(shí)引流出術(shù)后滲出淋巴液及創(chuàng)面滲血滲液，同時(shí)對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期的二次出血及腸損傷具有重要意義。臨床術(shù)后多采取留置橡膠引流管于雙側(cè)閉孔窩內(nèi)，經(jīng)陰道雙管引流，雖然減少了腹部引流口，但術(shù)后護(hù)理難度大，同時(shí)與肛門靠近，增加感染機(jī)會(huì)。2007年Franchi 通過(guò)對(duì)比研究243例婦科腫瘤術(shù)后患者常規(guī)留置與不放置引流管兩組淋巴囊腫發(fā)生率后認(rèn)為無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Achouri等[8]認(rèn)為后腹膜開放，不放置引流可以降低淋巴囊腫的發(fā)生率，他們認(rèn)為盆腔引流管屬異物，長(zhǎng)期留置可引起局部炎癥反應(yīng)加重，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)延遲和淋巴管斷端收斂閉合延遲，淋巴液回流及重吸收功能紊亂，進(jìn)而加劇淋巴囊腫形成及感染風(fēng)險(xiǎn)。

因此，術(shù)中后腹膜開放基本已達(dá)成共識(shí)，而術(shù)后是否放置引流管及留置方式亟待進(jìn)一步研究。

2淋巴囊腫感染的高危因素及處理措施

淋巴囊腫合并感染在臨床并不少見，因此，針對(duì)淋巴囊腫患者要密切觀察，積極處理，減少感染的發(fā)生。許多學(xué)者就淋巴囊腫感染的高危因素進(jìn)行探討，2014年張躍對(duì)246例淋巴囊腫進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病，陰道引流管留置天數(shù)gt;3天，淋巴囊腫直徑gt;5cm均屬感染的危險(xiǎn)因素。此外，Kawamura等[9]對(duì)淋巴囊腫感染的致病菌進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)：淋巴囊腫感染致病菌多為G+球菌(包括葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌)及厭氧菌。因此，針對(duì)術(shù)后淋巴囊腫體積較大，合并糖尿病或抵抗力差者，應(yīng)警惕囊腫感染，必要時(shí)使用敏感抗生素治療。

臨床上關(guān)于淋巴囊腫感染治療方面的研究較多，其中，Hiramatsu等[10]以35例婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫感染的患者為研究對(duì)象，對(duì)比單純抗生素治療及抗生素治療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺引流術(shù)這兩種方法后認(rèn)為：抗生素聯(lián)合穿刺引流術(shù)更為可取，同時(shí)可行囊液細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用；并且在淋巴囊腫發(fā)生感染5天之內(nèi)及時(shí)穿刺引流可明顯縮短了總的治療周期(研究組lt;5天，對(duì)照組≥5天，P=0.042)。2016年汪軍堅(jiān)通過(guò)對(duì)比單純抗生素治療法及聯(lián)合穿刺術(shù)后認(rèn)為后者有效率高，是治療淋巴囊腫感染的有效措施。綜上所述，控制感染進(jìn)展的同時(shí)應(yīng)適時(shí)行穿刺引流。由于臨床研究資料較少，今后應(yīng)在抗生素的應(yīng)用周期及穿刺引流時(shí)機(jī)方面進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3淋巴囊腫治療方法進(jìn)展

對(duì)于無(wú)癥狀型淋巴囊腫，一般不需治療，多可自行吸收。而對(duì)于癥狀明顯或已出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的患者多采取積極的治療措施，目前的治療方法主要有以下幾種。

3.1經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)

目前，淋巴囊腫穿刺置管引流術(shù)或聯(lián)合囊腔內(nèi)注射無(wú)水乙醇及其他硬化劑的方法較為普遍[11-12]，減輕癥狀的同時(shí)有預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)的作用。通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對(duì)于早期壓迫癥狀較輕、不伴感染、體積較大、易于定位的淋巴囊腫較為有效。不足之處在于：①淋巴囊腫復(fù)發(fā)，原因是穿刺引流術(shù)屬對(duì)癥治療，并未從囊腫形成根源上進(jìn)行治療，滲漏的淋巴管及各類高危因素仍并存。②誘發(fā)淋巴囊腫感染，可能原因如下：留置經(jīng)皮穿刺引流管本身容易增加感染機(jī)會(huì)穿刺；進(jìn)針孔道的形成可能造成臨近組織感染；富含蛋白的淋巴液丟失過(guò)多引起術(shù)后患者低蛋白血癥加重。因此，國(guó)外學(xué)者Kawamura等[9]主張行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的同時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，他認(rèn)為首次穿刺后囊腫復(fù)發(fā)，可以再次行穿刺引流術(shù)，但可能效果欠佳；若復(fù)發(fā)性淋巴囊腫發(fā)生感染，在感染未得到有效控制前不可直接行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。

3.2淋巴管栓塞術(shù)

淋巴管栓塞術(shù)是在導(dǎo)管介入基礎(chǔ)上治療淋巴囊腫的微創(chuàng)手段。Baek等[13]對(duì)5例難治性淋巴囊腫患者先行盆腔淋巴管造影術(shù)(通過(guò)腹股溝淋巴管進(jìn)入，經(jīng)淋巴管回流紊亂區(qū)域直達(dá)淋巴囊腫)：通過(guò)造影劑顯影，在形成囊腫的主要淋巴管流入道注射1:1碘化油與N-butyl cyanoacrylate (NBCA，瞬間強(qiáng)力膠)混合物達(dá)到栓塞淋巴管口目的，從根源上治療淋巴囊腫，特別適用于硬化劑治療失敗者、淋巴管造影顯示囊腫具有多個(gè)復(fù)雜淋巴液流入通道者及多房囊腔淋巴功能嚴(yán)重紊亂者。淋巴管栓塞術(shù)可有效阻斷淋巴液滲漏通道，患者痛苦小，但技術(shù)要求較高，仍需要進(jìn)一步研究探索，有望成為一種新型的治療辦法。

3.3放射治療

放射治療是婦科腫瘤術(shù)后重要的輔助治療手段之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)淋巴囊腫的患者在進(jìn)行補(bǔ)充放療時(shí)，囊腫體積明顯縮小。國(guó)外研究者卻發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者行放療增加淋巴性并發(fā)癥的發(fā)生率，其認(rèn)為淋巴囊腫屬于正常組織結(jié)構(gòu)的假性囊腫，放療本身即可增加盆腔組織損傷，不利于淋巴管斷端閉合及側(cè)枝循環(huán)建立，增加淋巴囊腫形成及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，放療對(duì)于淋巴囊腫的作用仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4手術(shù)治療

2009年Tremp對(duì)前列腺癌術(shù)后形成的淋巴囊腫采取腹腔鏡下切除術(shù)取得良好效果，認(rèn)為這類微創(chuàng)手術(shù)有效可行，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。同時(shí)腎移植術(shù)后患者淋巴液滲漏形成的淋巴囊腫也采取腹腔鏡下淋巴囊腫開窗術(shù) (laparoscopic lymphocele fenestration，LLF)，其療效肯定，且優(yōu)于淋巴囊腫穿刺術(shù)及開腹切除術(shù)[15]。而LLF應(yīng)用于婦科腫瘤患者淋巴結(jié)清掃術(shù)后形成的淋巴囊腫的文獻(xiàn)報(bào)道有限。Radosa等[16]首次對(duì)102例婦科腫瘤術(shù)后淋巴囊腫患者行LLF后，認(rèn)為術(shù)后效果滿意，并通過(guò)分析學(xué)者Lucewicz等[15]的研究結(jié)論后認(rèn)為：此術(shù)式在治療腎移植術(shù)后淋巴囊腫及婦科盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的有效性方面具有可比性，建議將LLF列入婦科腫瘤術(shù)后淋巴囊腫的一線治療。腹腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷小，鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，易于準(zhǔn)確定位及精準(zhǔn)操作，是對(duì)于婦科腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后形成的淋巴囊腫的一種有效治療途徑，特別是針對(duì)壓迫癥狀明顯、經(jīng)保守治療不見吸收、反復(fù)穿刺引流術(shù)后復(fù)發(fā)、多房囊腔的難治性淋巴囊腫。但考慮到腫瘤患者術(shù)后體質(zhì)較差，二次手術(shù)可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于術(shù)后腹腔內(nèi)粘連較重者，有術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能，術(shù)前應(yīng)充分考慮患者具體情況，全面術(shù)前評(píng)估以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

盡管腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中手術(shù)器械不斷發(fā)展改進(jìn)，但淋巴囊腫的發(fā)生率仍較高，因此，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)小心操作，避免過(guò)度損傷較大淋巴管及髂血管周圍脂肪組織內(nèi)細(xì)小淋巴管，有效閉合淋巴管斷端，減少或避免術(shù)后淋巴液滲漏。術(shù)中后腹膜開放的觀點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)，而術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置盆腔引流管、留置方式仍需要進(jìn)一步研究進(jìn)行論證。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，淋巴囊腫栓塞術(shù)與腹腔鏡下開窗術(shù)這類新技術(shù)也將逐步應(yīng)運(yùn)于臨床工作中。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 楊筱鳳]

Researchprogressofpelviclymphocystandinfectionfollowinglymphadenectomy

TIAN Lin1, ZHAO Hong-wei2

(1.ShanxiMedicalUniversity,ShanxiTaiyuan030000,China; 2.ShanxiProvinceTumorHospital,ShanxiTaiyuan030000,China)

Pelvic lymphocyst is one of common postoperative complications of lymphadenectomy. Although a large number of postsurgical lymphocyst remain asymptomatic, some lymphocyst may give rise to secondary infection or continue to enlarge, eventually causing compression of surrounding organs or vessels. Pelvic lymphocyst seriously affects life quality of postoperative patients and follow-up treatment. In this paper, we reviewed the measures of intraoperative prevention and effective treatments for pelvic lymphocyst after lymphadenectomy of gynecological malignant tumor.

lymphadenectomy; lymphocyst; infection; prevention; treatment measures

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.058

R711

A

1673-5293(2017)11-1484-03

2016-11-23

山西省基礎(chǔ)研究資助項(xiàng)目自然科學(xué)基金，項(xiàng)目編號(hào):2014011042-4

田 林(1988—) ,女,碩士研究生,主要從事婦科腫瘤學(xué)的研究。

趙宏偉，副主任醫(yī)師。