基于溫病視角的感染性心內(nèi)膜炎論治

伏麗麗

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000

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醫(yī)話醫(yī)案

基于溫病視角的感染性心內(nèi)膜炎論治

伏麗麗

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000

抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎，易產(chǎn)生臨床耐藥或不良反應(yīng)，可在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論論治。該病屬熱入營(yíng)血證，初期當(dāng)予清營(yíng)湯加減以清熱解毒，后期當(dāng)以有形之品滋養(yǎng)陰血，如此則效如桴鼓。

感染性心內(nèi)膜炎；發(fā)熱；溫??；清營(yíng)湯

感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis,IE)指病原微生物經(jīng)血行途徑侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而導(dǎo)致的炎癥性疾病，常伴贅生物形成[1]。其藥物治療原則為殺菌、早期、大量、長(zhǎng)效，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果給予4～6周足量抗生素治療[2]。臨床研究證實(shí)，運(yùn)用抗生素治療該病，易產(chǎn)生耐藥性或副作用[3]。筆者跟隨導(dǎo)師陸峰副教授學(xué)習(xí)，從溫病論治反復(fù)發(fā)熱的感染性心內(nèi)膜患者1例，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病案實(shí)錄

張某，男，72歲，因“反復(fù)發(fā)熱2月余”于2016年11月收入院?；颊?016年2月于阜外醫(yī)院就診，在全麻低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣生物瓣置換術(shù)，升主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)+冠狀動(dòng)張旁路移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2016年9月出現(xiàn)反復(fù)低熱，于山東齊魯醫(yī)院就診，結(jié)合血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等診斷為：感染性心內(nèi)膜炎。予左氧氟沙星規(guī)律治療6周后發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2016年11月反復(fù)出現(xiàn)低熱，伴乏力，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入我院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：反復(fù)低熱，乏力，精神不振，胸悶，納可，眠差，二便調(diào)。查體：T:37.2℃，P:78次/min,R：18次/min，BP:146/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清，精神差，面色黃，全身淋巴結(jié)未及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。未見(jiàn)異常心尖搏動(dòng)，心率78次/min，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋?jìng)?cè)傳導(dǎo)，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期哈氣樣雜音。輔助檢查：白細(xì)胞9.93×109/L；血小板計(jì)數(shù)：110×109/L；B型腦鈉肽前體851.98pg/mL；蛋白0.42g/L。血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果示：糞腸球菌(D群)；萬(wàn)古霉素MIC=1,敏感；高水平慶大霉素：協(xié)同耐藥；氨芐西林，MIC≤2敏感；青霉素G，MIC=4,敏感。超聲心動(dòng)圖示：符合主動(dòng)脈瓣二尖瓣置換術(shù)后超聲改變，室間隔增厚，雙房擴(kuò)大，三尖瓣反流(輕度)，可疑二尖瓣贅生物。診斷為：感染性心內(nèi)膜炎。

患者之前已行6周左氧氟沙星抗感染治療，后期出現(xiàn)低熱，考慮出現(xiàn)臨床耐藥。依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果改用萬(wàn)古霉素(生產(chǎn)廠家：VIANEX S.A.(PLANT C),希臘；批號(hào)：C611944)1g，間隔12h使用1次，抗感染治療，至第7～10d出現(xiàn)最高溫度38.2℃，考慮萬(wàn)古霉素臨床耐藥，遂停用萬(wàn)古霉素,靜脈注射利奈唑胺(生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Norge AS,挪威；批號(hào)：16105U09)600mg,間隔12h使用1次，然而用藥16d后出現(xiàn)快速明顯的血小板減少(在每周兩次的監(jiān)測(cè)周期內(nèi)由8萬(wàn)降至3.6萬(wàn))，考慮為利奈唑胺的不良反應(yīng)。遂停用利奈唑胺,改用替考拉寧(生產(chǎn)廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠；批號(hào)：113161111)，并給予血小板、免疫球蛋白等進(jìn)行預(yù)防性治療。因長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素，臨床耐藥或不良反應(yīng)顯著，療效欠佳。為提高療效，陸教授以溫病理論為指導(dǎo)，給予抗生素聯(lián)合中藥治療。

2 從溫病論治

患者現(xiàn)癥見(jiàn)：反復(fù)低熱、乏力、煩躁、心悸、胸悶、少寐、舌絳而干、脈細(xì)數(shù)。陸教授四診合參辨為溫病熱入營(yíng)血證，治療以清營(yíng)解毒、透熱養(yǎng)陰為原則。予以清營(yíng)湯加減治療，藥用：水牛角15g，生地黃12g，玄參12g，金銀花9g，連翹9g，淡竹葉30g，黃連9g，黃芩9g，赤芍15g，丹皮15g，知母9g，甘草9g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥2周后療效明顯，癥見(jiàn)：體溫36.3～36.8℃，心悸、胸悶消失，乏力，精神不振，未見(jiàn)抗生素異常反應(yīng)，舌紅潤(rùn)，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為熱毒久滯，耗氣傷陰。因患者久病，草木滋陰養(yǎng)血力弱，遂予以龜板鱉甲等血肉有情之品、清熱滋陰、育陰潛陽(yáng)，方選阿膠雞子黃湯加減，藥用：阿膠30g，鱉甲6g，龜甲膠9g，雞子黃2枚，白芍30g，茯神12g，熟地15g，桂枝15g，山萸肉15g，五味子12g，干姜6g，黃芪15g，黃柏15g，知母5g，炙甘草9g。7劑水煎服，日1劑，早晚分服。用藥后，體溫降至36.3℃～36.5℃，諸癥均消。經(jīng)6周系統(tǒng)治療后，復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、ESR等均正常,停藥1、2、6周血培養(yǎng)均為陰性。

3 討論

中醫(yī)學(xué)無(wú)感染性心內(nèi)膜炎的病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“心癉”等范疇[4]。《方技略》云:“五臟六府癉十二病方”，其五臟癉中當(dāng)有心癉。《外臺(tái)秘要》卷四云：“心癉，煩心，心中熱?！?/p>

溫病是感受溫邪引起的、以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類疾病[5]。溫病經(jīng)典辨證理論即衛(wèi)氣營(yíng)血辨證[6]。溫病初起，首先犯肺，邪郁衛(wèi)表，肺衛(wèi)失和，病變部位以表為主。如邪盛正虛，溫邪由衛(wèi)及氣，正邪相爭(zhēng)，熱熾津傷，則發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃。如正不勝邪，溫邪由氣分進(jìn)一步深入營(yíng)分，邪熱壅盛，耗傷營(yíng)陰，則身熱夜甚。營(yíng)氣通于心，營(yíng)分受熱，擾及心神則心煩，嚴(yán)重者熱邪閉阻心包，可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)。營(yíng)分受熱，竄于肌膚血絡(luò)，則斑疹隱隱。若邪熱由營(yíng)分入于血分，血分熱毒熾盛，耗傷血絡(luò)，經(jīng)血離經(jīng)沸騰，迫血妄行，則出現(xiàn)斑疹透發(fā)、咳血、吐血、尿血等，血熱內(nèi)盛，日久耗氣傷陰，陰損又可及陽(yáng)。故若診治不當(dāng)，則后期患者恢復(fù)欠佳。此患者久病傷正，加上行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)耗傷正氣，心氣衰微，機(jī)不能健致陰襲陽(yáng)位。復(fù)感溫?zé)岫拘?，?nèi)舍于心，損傷心之肌肉、內(nèi)膜。陸教授經(jīng)過(guò)辨證，分析溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律，認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎主要集中于營(yíng)分，遂應(yīng)用清營(yíng)湯加減施治。

清營(yíng)湯是溫病學(xué)中治療營(yíng)分證的經(jīng)典方，吳鞠通曾于《溫病條辨》[7]中云：“十五、太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營(yíng)中也，清營(yíng)湯去黃連主之?！庇钟小叭?、脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時(shí)有譫語(yǔ)，目常開(kāi)不閉，或喜閉不開(kāi)，暑入手厥陰也，手厥陰暑溫，清營(yíng)湯主之?！笨梢?jiàn)清營(yíng)湯主治病癥“熱在營(yíng)中”、“邪在血分”、“煩渴，舌赤”、“舌黃燥，肉色絳”等[8]。此患者久病體虛，復(fù)感熱毒病邪內(nèi)傳營(yíng)血，耗傷營(yíng)陰。邪熱伏于陰分，入夜陽(yáng)氣歸于營(yíng)，與熱相合，故患者身熱夜甚；營(yíng)氣通于心，邪熱擾心，故患者神煩少寐，同時(shí)熱邪伏于陰分，蒸騰營(yíng)陰。此階段屬于衛(wèi)氣營(yíng)血中的營(yíng)分階段，同時(shí)兼見(jiàn)氣分證表現(xiàn)。治療當(dāng)清熱解毒，透熱養(yǎng)陰。其組方原則是根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》中“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”而確定的“咸寒苦甘法”。其中水牛角為君藥，清解營(yíng)分熱毒，涼血散瘀。生地涼血滋陰，玄參降火解毒，滋陰涼血。二藥共為臣藥，既助君藥清營(yíng)涼血解毒，又可滋陰生津，有祛邪扶正之功。金銀花、連翹清熱解毒，又可透熱轉(zhuǎn)氣，“在衛(wèi),汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……”，使初入營(yíng)分熱毒猶可從氣分而解。淡竹葉清心除煩，黃芩、黃連清心解毒，赤芍、丹皮清熱涼血散瘀，預(yù)防瘀血形成。葉天士云: “營(yíng)分受熱則血液受劫”,指出營(yíng)分證和血分證同樣存在著“熱瘀交結(jié)”的病理。同時(shí)清熱藥易傷及陰液，故用知母清熱滋陰，甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)后期當(dāng)以血肉有情之品滋養(yǎng)陰血，故用阿膠雞子黃湯加減。

以溫病理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中藥聯(lián)合抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎療效確切，尤其對(duì)單用抗生素治療易產(chǎn)生臨床耐藥或副作用的患者具有較好的臨床參考價(jià)值。

[1]復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會(huì) . 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:1827-1832.

[2]龔輝.2015 歐洲心臟病學(xué)會(huì)感染性心內(nèi)膜炎管理指南解讀[J].醫(yī)藥專論,2016，37(5):300-303.

[3]鄒存麗.濫用抗生素容易導(dǎo)致耐藥性[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(19):182-183.

[4]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局．中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分[M]． 1997:8．

[5]馬健，楊宇，王秀蓮，等.溫病學(xué)[M].北京：人民出版社，2014：31-33.

[6]及孟.感染性心內(nèi)膜炎的中醫(yī)辨證治療初探[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010,16(9):785-786.

[7]吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:13.

[8]馬小麗,宋乃光.對(duì)溫病名方清營(yíng)湯的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志, 2009,16(3):88.

伏麗麗，女，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)心病。E-mail：2295332382@qq.com

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1007-8517(2017)14-0069-02

2017-05-09 編輯：穆麗華)