理氣化痰降濁法論治胸痹心痛（痰濁內阻證）*

王瑩威劉新宇曹德漢

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150040）

理氣化痰降濁法論治胸痹心痛（痰濁內阻證）*

王瑩威1△劉新宇2曹德漢3

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150040）

痰為陰邪，重濁黏滯，阻于心脈，胸陽不得宣發(fā)，氣機阻滯失調，是故胸悶如窒，因此痰濁內阻是胸痹的重要病機所在。本文著重介紹胸痹心痛的病因病機，結合辨證論治、理法方藥和現代藥理的研究，解析中醫(yī)思路中的理氣化痰降濁法治療痰濁內阻證胸痹心痛，從而宣暢氣機，豁痰降濁，痛止痹開，為臨床治療提供依據。

理氣化痰降濁法 痰濁內阻 胸痹心痛

隨著經濟的快速發(fā)展和生活水平的提高，胸痹心痛發(fā)病率的逐年攀升。中醫(yī)臨床學術界不斷地探尋有效可靠的治療之法，或追古溯源求知于醫(yī)文經典，或臨床觀察結合于自身經驗，古為今用，推陳出新?！秲冉洝肥紫忍岢觥靶耐础薄柏市耐础薄靶谋浴钡炔∶！鹅`樞·五邪》云“邪在心，則病心痛”。《素問·痹論篇》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。其中將胸痹心痛嚴重，甚則短時間內致死者稱為真心痛?！端貑枴へ收撈吩啤罢嫘耐矗肿闱嘀凉?jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”［1］。漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，文中將胸痹與心痛合一而述。以上論述可看出，無論從脈象、病因、證候等方面看，“胸痹心痛”之名更優(yōu)于胸痹、心痛分而論之［2］。

1 病因病機

胸痹心痛的臨床證候多虛實夾雜，總屬本虛標實，究其病因，無外乎陰寒內侵，飲食起居失調，情志不遂，年老體衰等，而痰濁內阻證，多因飲食失調，偏嗜肥甘厚味，酒酪膏粱之品，食傷脾胃，脾不運化，聚濕成痰，痰濕上犯心胸清曠之處［3］，或肝郁日久化火灼津生痰，痰濁痹阻心脈不通，阻滯氣血，終釀心痛之疾。正如《癥因脈治·胸痛論》所言“內傷胸痛之因七情六欲，動其心火，刑及肺金，或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶閉胸痛矣”［4］。而《明醫(yī)指掌·心痛癥四》則提出了痰積心痛“心痛微急，痛甚伏入。陽微陰弦，或短又數。緊實便難，滑實痰積。心痛引背，脈微而大，寸沉而遲，關緊數銳”?！读x四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》中也說 “胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間，方用全瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯”。這種痰瘀同治的方法沿用甚廣，而《張氏醫(yī)通·胸痹》則另有見地，將痰積胸痹分為虛實兩端，提出一病二治［5］。李世增教授認為胸痹病機以氣、陽不足為主，部分患者見陰虛之象［6］。陳可冀教授指出冠心病患者多為肥胖痰濕偏重之人痰濕阻于脈絡，致氣血運行失暢，血液瘀滯，痰瘀互阻致心脈不暢，發(fā)為“胸痹”［7］。而張伯禮教授總結多年臨床經驗，提出“痰瘀互生，病重之源”的觀點，認為痰瘀同源互生，或者痰濁直接壅塞血脈而致痰瘀兼夾［8］。林鐘香教授認為“氣陰兩虛，因虛致瘀”是冠心病重要病機，主張“心病從虛論治”［9］。郭士魁教授則認為，在胸痹心痛發(fā)作期，以標實為主、為急，雖然寒凝、氣滯、痰濁、瘀血可并存，但氣滯寒凝痰濁及本虛中的氣虛等又可進一步導致血行不暢，從而加重瘀血，阻于經脈［10］。

2 辨證論治

痰濁內阻證胸痹心痛總的治則以“通”為主，治法理氣化痰、通陽降濁。方藥如下：薤白10 g，清半夏20 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，黃芪20 g，太子參20 g，枳實15 g，石菖蒲15g，莪術15 g，當歸15 g，麥冬20 g，五味子20 g，郁金15 g，生甘草10 g。方中薤白溫中通陽；清半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹微寒，清熱化痰，除煩止嘔；清半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮辛溫，理氣燥濕化痰；枳實性微寒，消痰除痞。陳皮與枳實相合，亦是一溫一涼，可倍理氣化痰之效；黃芪補脾益氣，氣行則血行；另茯苓健脾滲濕，以杜絕生痰之源；以麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱。太子參、麥冬相伍，其益氣養(yǎng)陰之效愈著，再輔以五昧子之酸收，伍太子參補固正氣，伍麥冬則收斂陰津。三藥一補一潤一斂，共成益氣養(yǎng)陰、斂陰，乃補其正氣以鼓動血脈，滋其陰津以充養(yǎng)血脈，血足氣暢則心脈鼓動有力，另輔以石菖蒲、郁金開竅通絡；莪術破血行氣，當歸養(yǎng)血活血，防莪術破血伐氣之力太過，諸藥配伍，既可宣陽通痹，化痰祛瘀，又可疏利氣機，使脈道通暢，陽氣得升，濁陰得降，諸癥可除［12］。

3 現代藥理研究

近年來單味中藥治療胸痹的藥理作用機理是熱點，也是重難點，藥理研究不斷深入，研究的角度也是全方位的，從而使更多具有針對性的藥物不斷運用于臨床上，例如：薤白具有調節(jié)血脂、抗氧化、抗血小板凝集等作用，對冠心病所造成的機體損傷有較好的調節(jié)作用，可有效改善痰濁內阻證胸痹心痛患者胸悶、心悸等中醫(yī)證候［13］。黃芪可促進周圍血管擴張，改善心功能，還可直接擴張冠狀動脈，有效防治和緩解動脈粥樣硬化癥狀［14］，對于痰濁內阻證胸痹心痛患者具有獨特的療效。當歸主要成分具有明顯的擴張血管，保護內皮細胞、改善微循環(huán)、降低血液黏度、抗炎抗氧化抗損傷等作用［15］。石菖蒲在臨床上也常作為心血管疾病治療和預防的輔助藥物，能夠降低主動脈血流、冠脈流量和心輸出量，并能在再灌注之后快速恢復血液動力學，從而減少缺血再灌注對心臟的損傷［16］，對心臟具有一定的保護作用。

4 病案舉例

患者王某，女性，50歲，退休，因心前區(qū)疼痛2年余加重2周，于2016年6月5日就診。患者自述2年前無明顯誘因出現心前區(qū)壓榨樣疼痛，發(fā)作時連及胃脘，攻沖欲吐，含服硝酸甘油緩解，患者面色蒼白，乏力，舌體暗紅，舌苔白膩而潤，脈弦滑。體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓140/90 mmHg，心電圖示冠脈供血不足。中醫(yī)診斷為胸痹-痰濁內阻，治以理氣化痰、通陽降濁。方藥如下：薤白10 g，清半夏20 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，黃芪20 g，太子參20 g，枳實15 g，石菖蒲15 g，莪術15 g，當歸15 g，麥冬20 g，五味子20 g，郁金15 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，早晚分服，忌辛辣刺激發(fā)物，低鹽低脂飲食。二診：2016年6月13日?；颊咦允龇?劑，心痛未發(fā)作，其余諸癥均有緩解，僅有胸悶不適，復查心電圖示冠脈供血不全明顯改善，余癥與舌脈基本同前。遂上方去枳實，加枳殼20 g，香附15 g。繼服7劑，鞏固療效。三診：2016年6月21日。患者述心前區(qū)疼痛仍未發(fā)作，胸悶有所改善，但略有乏力，倦怠之感，遂去莪術，另增黃芪至30 g，炒白術20 g。觀察3個月，病情未復發(fā)，生活工作狀態(tài)穩(wěn)定。

按語：該例患者屬胸痹心痛痰濁內阻證，予以理氣化痰、通陽降濁的治療大法，用藥后癥狀逐漸改善，隨癥靈活加減，鞏固療效。臨床運用理氣化痰降濁法時，胸痹心痛的治療要注重辨證論治，此法適用于痰濁內阻導致的冠心病，屬氣機不暢，痹阻心脈，以標實為主者，本虛兼顧，達到標本兼治。

5 結 語

理氣化痰降濁法之方由溫膽湯合生脈散化裁而成，臨床辨證為痰濁內阻證胸痹心痛者均可隨癥加減運用，但在使用此方的治療過程中，當依據患者具體現癥做當調整，一旦見效即停，不效繼進，此方辛溫苦寒之藥較多，久服或傷正氣，應根據病情變化酌加扶正固本之藥。本病多因過食膏粱厚味酒酪、安逸享樂、缺乏運動，形體肥胖，聚濕生痰，阻遏心陽，或情志不舒而肝氣郁結，脾失健運，不輸布津液，聚而生痰，胸中陽氣不得宣發(fā)，鼓動無力，發(fā)為胸痹。因此，在此病的治療過程中首當注意飲食結構調整，忌食油膩厚味及刺激發(fā)物，次要引導患者調節(jié)心情，情志調暢則安五臟，和心志，療效上必有事半功倍之效。

［1］ 劉文華，唐少華，許靜芳，等.經典理論指導辨證治療胸痹的臨床體會［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（2）：264-266.

［2］ 謝昂，王鳳榮.胸痹心痛病名與病機［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2013，27（6）：160-165.

［3］ 張琪.張琪臨證治驗實錄［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：170.

［4］ 田德祿，蔡淦.中醫(yī)內科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2006：126

［5］ 楊俊，李獻華.運用化痰逐飲法論治痰濕體質型胸痹［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35（8）：90-92.

［6］ 唐秀鳳，李曉曦，劉仁慧.數據挖掘李世增教授治療胸痹的用藥規(guī)律［J］.中國中醫(yī)急癥，2017，26（1）：58-61.

［7］ 史大卓.陳可冀院士冠心病病證結合治療方法學的創(chuàng)新和發(fā)展［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（8）：1017-1020.

［8］ 謝偉，康立源，王碩，等.張伯禮治療冠心病經驗［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（18）：1539-1541.

［9］ 何燕，林鐘香，湯諾，等.益氣養(yǎng)陰法在治療冠心病臨床實踐中的應用和發(fā)展［C］.中國中西醫(yī)結合學會.全國中西醫(yī)結合發(fā)展戰(zhàn)略研討會暨中國中西醫(yī)結合學會成立30周年紀念會論文匯編.北京：中國中西醫(yī)結合學會，2011：178-180.

［10］李軍.淺談郭士魁治療胸痹的經驗及學術思想［J］.河北中醫(yī)，2009，31（3）：325-326.

［11］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：6263.

［12］王瑩威，王亞威，賈振，等.益氣降濁湯治療痰阻心脈型胸痹心痛探析［J］.河南中醫(yī)，2013，33（9）：1470-1471.

［13］張曉慶，王海軍.瓜蔞薤白半夏湯改善痰濁閉阻型胸痹心痛患者胸悶、心悸等中醫(yī)證候的臨床研究［J］.中西醫(yī)結合心血管病雜志，2016，4（11）：69-70.

［14］周承.中藥黃芪藥理作用及臨床應用研究［J］.亞太傳統醫(yī)藥，2014，10（22）：100-101.

［15］蘇和，韓非，巴特金，等.當歸心血管藥理研究進展［J］.中醫(yī)雜志，2009，50（12）：261-263.

［16］Kang M，Kim JH，Cho C，et al.Effect of Acori graminei rhizoma on contractile dysfunction of ischemic and reperfused rat heart［J］.Biol Pharm Bull，2006，29（3）：483.

R256.22

B

1004-745X（2017）08-1498-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.059

2017-03-20）

黑龍江省自然科學基金資助項目（H201460）

△通信作者（電子郵箱：2607177219@qq.com）