小切口開(kāi)顱顯微技術(shù)治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛

王小強(qiáng) 張新定 韓彥明 史雪峰 潘亞文

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730030)

小切口開(kāi)顱顯微技術(shù)治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛

王小強(qiáng) 張新定*韓彥明 史雪峰 潘亞文

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730030)

目的 探討小切口開(kāi)顱顯微技術(shù)切除橋小腦角區(qū)腫瘤治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果。 方法 2010年1月～2012年12月采用小切口開(kāi)顱顯微技術(shù)治療30例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。采用枕下乙狀竇后小切口開(kāi)顱技術(shù)，在顯微鏡下沿小腦半球外側(cè)面逐步進(jìn)入，顯露橋小腦角池，探查顱神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，繼而全/近全切除腫瘤，徹底解除三叉神經(jīng)根區(qū)壓迫。結(jié)果 術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀均消失，其中29例術(shù)后癥狀立即消失，1例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸消失。24例(80.0%)腫瘤全切除，6例膽脂瘤次全切除囊壁。面神經(jīng)功能保留27例(90.0%)，有效聽(tīng)力保留28例(93.3%)。30例隨訪3～24個(gè)月，中位數(shù)10個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 小切口開(kāi)顱技術(shù)切除橋小腦角區(qū)腫瘤治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效。

三叉神經(jīng)痛； 枕下乙狀竇后； 小切口； 橋小腦角

隨著顯微神經(jīng)外科及影像診斷技術(shù)的發(fā)展，小切口開(kāi)顱技術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤逐步得到廣泛應(yīng)用。枕下乙狀竇后入路是切除橋小腦角區(qū)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)入路[1]，但是小切口開(kāi)顱技術(shù)切除橋小腦角區(qū)腫瘤在切口設(shè)計(jì)、開(kāi)關(guān)顱、術(shù)中處理等許多方面值得探討。我科2010年1月～2012年12月完成30例經(jīng)枕下乙狀竇后應(yīng)用小切口開(kāi)顱技術(shù)顯微切除橋小腦角區(qū)腫瘤治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡35～60歲，平均41.5歲。病程0.5～6年，中位數(shù)3.8年。均以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀，根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS法)[2](0級(jí)：無(wú)疼痛;Ⅰ級(jí):患者有疼痛但能夠忍受，不影響其正常生活和睡眠；Ⅱ級(jí)：患者疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位)，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例;疼痛分布區(qū)為三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支25例，局限于Ⅱ支2例，局限于Ⅲ支3例。伴聽(tīng)力輕度下降10例，面部麻木5例，頭痛15例，眩暈3例。術(shù)前顱神經(jīng)受損體征涉及第Ⅴ顱神經(jīng)5例，第Ⅷ顱神經(jīng)10例，錐體束征2例。面神經(jīng)House-Brackmann分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。均行頭顱MR平掃、增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像檢查，均顯示橋小腦角區(qū)占位病變，腫瘤未向中顱窩延伸，腫瘤最大直徑2.0～4.0 cm，平均3.1 cm，位于右側(cè)20例，左側(cè)10例。20例膽脂瘤形態(tài)多不規(guī)則，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像均為高信號(hào)，周?chē)鸁o(wú)水腫，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，DWI均為高信號(hào)，沿腦池和蛛網(wǎng)膜下腔蔓延生長(zhǎng)，腦干受推擠。3例腦膜瘤形態(tài)規(guī)則，T1加權(quán)像呈等信號(hào)，T2加權(quán)圖像信號(hào)升高，以廣基與巖骨相連。5例聽(tīng)神經(jīng)瘤形態(tài)基本規(guī)則，T1加權(quán)像呈中等與低信號(hào)相間，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，腦干和小腦受壓。2例三叉神經(jīng)鞘瘤T1加權(quán)像呈等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：以三叉神經(jīng)痛為主要癥狀，腫瘤均局限于橋小腦角區(qū)，腫瘤<4.0 cm，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

采用枕下乙狀竇后入路。氣管插管全麻。側(cè)臥位，頭頸與肩部夾角盡量拉開(kāi)，使乳突部根部位于術(shù)野最高點(diǎn), 枕骨鱗部基本處于水平位。乳突后發(fā)際內(nèi)斜形直切口，長(zhǎng)約4 cm，切開(kāi)頭皮、肌肉，電鉆打一孔，磨鉆擴(kuò)大至2.5 cm×3 cm，形成上下略長(zhǎng)橢圓形骨窗，范圍上緣至橫竇為界，外側(cè)緣至乙狀竇。剪開(kāi)硬膜后充分釋放腦脊液，顯露術(shù)野，在顯微鏡下沿小腦半球外側(cè)面逐步進(jìn)入，顯露橋小腦角池，銳性分離蛛網(wǎng)膜，探查顱神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系。術(shù)中全程行面、三叉神經(jīng)和聽(tīng)性腦干反應(yīng)監(jiān)測(cè)。膽脂瘤采用囊內(nèi)切除法，應(yīng)用棉片保護(hù)周?chē)M織，防止膽脂瘤碎屑隨腦脊液擴(kuò)散引起無(wú)菌性腦膜炎。先清除囊內(nèi)容物，待包膜塌陷后再游離包膜，完整切除囊壁以達(dá)到全切除，若包膜與顱神經(jīng)粘連緊密可殘留部分包膜，達(dá)到次全切除，殘留包膜可用雙極電凝電流處理，延緩腫瘤復(fù)發(fā)。腦膜瘤及神經(jīng)鞘瘤采用分塊切除，注意保護(hù)顱神經(jīng)及內(nèi)側(cè)腦干。腫瘤切除后探查三叉神經(jīng)入腦干區(qū)，若有血管壓迫則游離神經(jīng)血管接觸，取Teflon墊片隔離神經(jīng)血管接觸，術(shù)區(qū)充分止血，逐層縫合，鈦板修補(bǔ)骨窗，不放置引流。

術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)⒚撍畡┮约凹に?。?yán)密觀察患者有無(wú)面癱、聽(tīng)力減退、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽反射及咳嗽反射情況，保持呼吸道通暢，防止誤吸窒息。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～210 min(中位數(shù)130 min)，術(shù)中出血量100～300 ml(中位數(shù)180 ml)，術(shù)后住院時(shí)間8～13 d(中位數(shù)9.5 d)。腫瘤全切除(將腫瘤與囊壁或瘤壁完全切除)24例(圖1)，6例膽脂瘤次全切除囊壁。3例同時(shí)行顯微血管減壓術(shù)。術(shù)可見(jiàn)腫瘤與三叉神經(jīng)根接觸17例，粘連壓迫10例，起源于三叉神經(jīng)根2例，無(wú)接觸1例。術(shù)后病理：膽脂瘤20例，腦膜瘤3例，聽(tīng)神經(jīng)瘤5例，三叉神經(jīng)鞘瘤2例。切口局部外形正常，無(wú)一例顱內(nèi)感染、無(wú)菌性腦膜炎、顱內(nèi)血腫、皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后29例三叉神經(jīng)痛癥狀立即消失，1例三叉神經(jīng)痛癥狀在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸消失；面部麻木2例，2個(gè)月內(nèi)逐漸改善。30例隨訪3～24個(gè)月(中位數(shù)10個(gè)月)，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后面神經(jīng)House-Brackmann分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)3例；術(shù)前殘存有聽(tīng)力30例，術(shù)后28例保留有效聽(tīng)力，2例聽(tīng)力減退，病理均證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)瘤。

圖1 A. 左側(cè)橋角區(qū)膽脂瘤術(shù)前DWI序列，呈高信號(hào)病變，大小2.2 cm×3.0 cm；B.術(shù)后24 h復(fù)查的DWI序列，顯示腫瘤完全切除

3 討論

小切口開(kāi)顱技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的標(biāo)志之一，使顯微神經(jīng)外科達(dá)到了一個(gè)新的臺(tái)階。根據(jù)2004版國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性(三叉神經(jīng)根部的血管壓迫引起)和繼發(fā)性，后者在臨床上較少見(jiàn)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指具有臨床癥狀，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有明顯的器質(zhì)性和(或)功能性病變[3]，可由多發(fā)性硬化、腫瘤、血管性疾病及炎癥等因素引起，腫瘤所占比例報(bào)道不一。Cheng等[4]報(bào)道2972例三叉神經(jīng)痛有296例(9.96%)由腫瘤引起。本組腫瘤因素占我科同期收治260例三叉神經(jīng)痛的11.5%(30/260)。

通過(guò)與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對(duì)比，我們體會(huì)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、起病年齡小等特點(diǎn)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛大多是由于腫瘤刺激、 壓迫三叉神經(jīng)根入腦橋區(qū)，造成神經(jīng)變性、 脫髓鞘等改變，從而誘發(fā)疼痛,晚期腫瘤增大可壓迫、 刺激三叉神經(jīng)脊束核導(dǎo)致疼痛癥狀不典型。當(dāng)腫瘤壓迫三叉神經(jīng)核時(shí), 僅切除腫瘤后疼痛減輕不明顯, 建議術(shù)中應(yīng)盡量切除腫瘤組織以解除三叉神經(jīng)周?chē)恼尺B和腫瘤壓迫, 同時(shí)行三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)[5]。該區(qū)域腫瘤以良性居多，本組膽脂瘤20例，腦膜瘤3例，聽(tīng)神經(jīng)瘤5例，三叉神經(jīng)鞘瘤2例。

對(duì)于腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛, 手術(shù)治療是首選[6]。橋小腦角區(qū)具有位置深在，操作空間小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特點(diǎn)，因此，該部位手術(shù)歷來(lái)是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)[7]。橋小腦角區(qū)病變的手術(shù)入路主要有顱中窩入路、經(jīng)迷路入路、枕下乙狀竇后入路，其中枕下乙狀竇后入路是目前最常用的手術(shù)入路。

傳統(tǒng)的枕下乙狀竇后入路術(shù)中出血多，創(chuàng)面大，增加小腦暴露面積，術(shù)后需要放置外引流管,切口愈合時(shí)間長(zhǎng)。此外，術(shù)后容易發(fā)生皮下積液、切口部位腦脊液漏等并發(fā)癥。在顱骨缺損區(qū)常存在死腔,一旦出現(xiàn)皮下積液，容易形成張力性皮下積液[8]。Samii等[9]報(bào)道200例聽(tīng)神經(jīng)瘤經(jīng)傳統(tǒng)枕下乙狀竇后入路手術(shù)，蝸神經(jīng)解剖保留率為75.8%，整體聽(tīng)力保留率為51%，對(duì)于瘤體延伸或壓迫腦干的較大腫瘤,腫瘤全切后的部分聽(tīng)力保留率也可達(dá)43%。

國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道乙狀竇后小切口開(kāi)顱技術(shù)用于顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)和其他病變[10]。枕下乙狀竇后小切口開(kāi)顱術(shù)具有切口小、開(kāi)顱范圍小、減少無(wú)效的腦暴露等主要特征，是微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的具體體現(xiàn)。通過(guò)乙狀竇后小切口開(kāi)顱術(shù)并選取不同位置的骨窗，能適當(dāng)暴露后顱窩相關(guān)區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)，可用于橋小腦角、上斜坡、中斜坡、下斜坡部位病變的手術(shù)，如三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、膽脂瘤、神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤[11]。枕下乙狀竇后小切口開(kāi)顱技術(shù)的關(guān)鍵是滿(mǎn)意控制顱內(nèi)壓，橋小腦角池的腦脊液充分釋放是降低顱內(nèi)壓的有效措施，手術(shù)難度取決于腫瘤大小、質(zhì)地、囊變程度、生長(zhǎng)方向、與神經(jīng)粘連程度、術(shù)前是否行放療及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。

本組采用經(jīng)枕下乙狀竇后小切口開(kāi)顱技術(shù)，經(jīng)小腦橋腦裂釋放腦脊液，充分顯露三叉神經(jīng)，術(shù)中全程行面神經(jīng)、三叉神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和聽(tīng)性腦干反應(yīng)監(jiān)測(cè)，腫瘤全切除24例，其中5例聽(tīng)神經(jīng)瘤全部面神經(jīng)解剖保瘤，面神經(jīng)功能保留27例(90.0%)，有效聽(tīng)力保留28例(93.3%)，2例聽(tīng)力減退，病理均證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)瘤。29例三叉神經(jīng)痛癥狀立即消失，1例三叉神經(jīng)痛癥狀在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸消失。術(shù)后無(wú)腦脊液漏、無(wú)菌性腦膜炎、腦積水及死亡病例，取得良好的手術(shù)治療效果。

Kobata等[12]根據(jù)術(shù)中三叉神經(jīng)、血管與腫瘤之間的關(guān)系分為4種類(lèi)型：①三叉神經(jīng)被腫瘤完全包埋而無(wú)移位；②腫瘤組織壓迫三叉神經(jīng)引起移位；③腫瘤推擠同側(cè)血管壓迫三叉神經(jīng)，多為動(dòng)脈；④三叉神經(jīng)被腫瘤壓向頭端或尾端，受到對(duì)側(cè)血管壓迫。本組術(shù)中13例腫瘤組織推擠同側(cè)血管壓迫三叉神經(jīng)，切除腫瘤后需要游離神經(jīng)血管接觸，以Teflon墊片隔離神經(jīng)血管接觸，術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀消失，14例為腫瘤組織壓迫三叉神經(jīng)引起移位，3例為腫瘤完全包埋三叉神經(jīng)。

我們的治療體會(huì)：①采用枕下乙狀竇后直切口，骨窗直徑為2～2.5 cm，需要顯露橫竇與乙狀竇連接處，充分?jǐn)U大骨窗外側(cè)范圍，減少術(shù)中對(duì)小腦的牽拉。②手術(shù)入路和骨窗大小的選擇與腫瘤部位和大小有關(guān)。③開(kāi)放腦池釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使小腦充分回縮。④先分離腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，并使用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，以保護(hù)瘤周神經(jīng)、血管。⑤手術(shù)全切除腫瘤是治愈疼痛的關(guān)鍵，腫瘤全切要有辯證的微創(chuàng)思維，不能為追求全切腫瘤而損傷神經(jīng)和血管，影響術(shù)后生存質(zhì)量，本組6例膽脂瘤由于腫瘤與腦干、神經(jīng)血管粘連特別緊密，行次全切囊壁。探查三叉神經(jīng)根部是否有血管壓迫, 如果有還需微血管減壓術(shù)，本組3例同時(shí)行顯微血管減壓術(shù)。

隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，特別是術(shù)中面、聽(tīng)神經(jīng)功能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，枕下乙狀竇后小切口開(kāi)顱技術(shù)是順應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)理念的探索，對(duì)治療中小型橋小腦角區(qū)腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種安全、有效的手術(shù)方式。

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(修回日期：2016-10-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Treatment of Secondary Trigeminal Neuralgia with Small Incision Craniotomy

WangXiaoqiang,ZhangXinding,HanYanming,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730030,China

ZhangXinding,E-mail:zhangxinding@126.com

Objective To investigate the clinical efficacy of small incision craniotomy to resect the tumors in the cerebellopontine angle for secondary trigeminal neuralgia. Methods A total of 30 patients with secondary trigeminal neuralgia were treated by using small incision craniotomy from January 2010 to December 2012. All the patients were treated with suboccipital retrosigmoid small incision craniotomy. The lateral surface of the cerebellar hemisphere was gradually entered by the microscope. The cistern of the cerebellopontine angle was exposed and the relationship between the cranial nerve and the tumor was revealed. Then the tumor was totally or near totally resected for complete removal of the compression of the root zone of the trigeminal nerve. ResultsIn postoperation all the patients had no pain symptoms of trigeminal neuralgia. The symptoms disappeared immediately in 29 cases and gradually disappeared during one month in 1 case. Gross total tumor removal was accomplished in 24 patients (80.0%), and subtotal resection was performed in 6 cases of cholesteatoma. The facial nerve function was preserved in 27 patients (90.0%). The effective audition was preserved in 28 patients (93.3%). Follow-ups for 3-24 months (median, 10 months) in the 30 cases found no recurrence. Conclusion The suboccipital retrosigmoid small incision craniotomy is a valid choice for treating the secondary trigeminal neuralgia.

Trigeminal neuralgia; Suboccipital retrosigmoid; Small incision craniotomy; Cerebellopontine angle

A

1009-6604(2017)04-0344-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.016

2016-03-01)

*通訊作者，E-mail:zhangxinding@126.com