某區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺的防控狀況調(diào)查

徐寶龍 于莉靚

（1 青島市市南區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，山東 青島 266071；2 青島市市南區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266002）

某區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺的防控狀況調(diào)查

徐寶龍1于莉靚2

（1 青島市市南區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，山東 青島 266071；2 青島市市南區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266002）

目的分析青島市市南區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺的防控能力情況，加強(qiáng)慢阻肺高危人群對疾病的認(rèn)識，提高慢阻肺疾病的篩查、診斷、治療率。方法對青島市市南區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年～2015年慢阻肺防控的現(xiàn)狀調(diào)查，如慢阻肺流行病學(xué)情況、管理現(xiàn)狀等。結(jié)果青島市市南區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺的防控能力情況不容樂觀，存在較多問題：衛(wèi)生行政主管部門對慢阻肺危害性的認(rèn)識不夠、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢阻肺防控能力不足、社區(qū)群眾對引發(fā)慢阻肺的相關(guān)因素認(rèn)知不足等。結(jié)論對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治慢阻肺提出相應(yīng)的建議，應(yīng)積極推進(jìn)慢阻肺在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防治，降低慢阻肺的發(fā)病率、提升診斷治療質(zhì)量，減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)，刻不容緩。

慢性阻塞性肺疾?。换鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)；防控狀況

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo-nary disease，簡稱慢阻肺）是一種以慢性炎癥、小氣道重塑和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，是進(jìn)行性疾病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，目前全球約有6億慢阻肺患者，至2020年慢阻肺將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[2]。由于人口老齡化、吸煙、空氣污染、新病原與耐藥病原等問題的長期存在，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治形勢會更加嚴(yán)峻?，F(xiàn)對青島市市南區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺防控的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。

1 目前慢阻肺流行病學(xué)情況

近年來，慢性呼吸系統(tǒng)疾病日益引起關(guān)注，其患病率、致殘率高，疾病負(fù)擔(dān)沉重，病死率為68/10萬，是我國突出的公共衛(wèi)生問題之一，其中慢性阻塞性肺疾病最具代表性。2013年我國40歲以上人群慢性阻塞性肺疾?。璺危┗疾÷蕿?.2%[3]，而《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》指出，我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率為9.9%。

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：2013年青島市市南區(qū)居民呼吸系統(tǒng)疾病病死率為31.60/10萬，2014年青島市市南區(qū)居民呼吸系統(tǒng)疾病病死率為57.55/10萬，2015年青島市市南區(qū)居民呼吸系統(tǒng)疾病病死率為61.40/10萬。近3年來，呼吸系統(tǒng)疾病病死率逐年增高，由2013年的31.60/10萬增至2015年的61.40/10萬，上升率達(dá)94.31%，增高趨勢明顯，防控面臨著嚴(yán)峻形勢，應(yīng)進(jìn)一步加大對呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防控制力度，建立呼吸系統(tǒng)監(jiān)測工作，以便采取有效措施，尤其是慢阻肺，關(guān)口前移，有效預(yù)防、控制和延緩慢阻肺的發(fā)生發(fā)展，減少對人民群眾身體健康的威脅，提高生活質(zhì)量和健康水平。

2 目前慢阻肺在基層的管理現(xiàn)狀

2.1 衛(wèi)生行政主管部門對慢阻肺危害性的認(rèn)識不夠

2.1.1 國家政策及方針對慢阻肺防控支持不足。在慢病人群中，如哮喘、慢阻肺等病都能導(dǎo)致過早死亡和致殘，危害嚴(yán)重，但呼吸系統(tǒng)疾病未納入我國重大疾病防治體系。2011年發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011版）中慢病管理僅將高血壓、糖尿病納入管理。2013和2014年青島市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》基礎(chǔ)上擬定執(zhí)行，增加相關(guān)經(jīng)費(fèi)用于鞏固現(xiàn)有服務(wù)項目，充實(shí)和完善中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項目；2015年青島市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011版）基礎(chǔ)上將冠心病、腦卒中患者納入管理，開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等四種慢病管理，市南區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍貫徹執(zhí)行《青島市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》。目前衛(wèi)生行政主管部門開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目僅保障（2011年版）原有的基礎(chǔ)性服務(wù)項目，僅提高現(xiàn)有服務(wù)項目的質(zhì)量，并未進(jìn)一步擴(kuò)大防控疾病的范圍，增加納入管理的慢病數(shù)量，有效預(yù)防、控制和延緩慢性病的發(fā)生發(fā)展。

2.1.2 分級診療管理未落實(shí)。據(jù)統(tǒng)計慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5～3.5次急性加重[4]，當(dāng)COPD患者病情加重需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院時，通過順暢的渠道，讓患者能及時上轉(zhuǎn)進(jìn)一步治療，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)規(guī)范的管理，形成良性循環(huán)。但由于分級診療未落實(shí)，三級醫(yī)院人滿為患、患者就醫(yī)艱難致部分高端醫(yī)療資源浪費(fèi)，而基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻“門可羅雀”；且信息化建設(shè)滯后，雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)渠道不暢，大部分輕癥、常見病及穩(wěn)定期慢性病患者未轉(zhuǎn)診到一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不掌握下轉(zhuǎn)患者的信息及其治療方案，導(dǎo)致管理不到位。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢阻肺防控能力不足

2.2.1 未配備呼吸系統(tǒng)疾病診斷設(shè)備。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕240號）文件，肺功能檢查儀未列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的設(shè)備要求，而市南區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均未配備肺功能儀，也未開展慢阻肺的防控工作。

2.2.2 配備治療呼吸系統(tǒng)疾病藥物少。自2009年實(shí)施國家基本藥物制度以來，雖然2009版國家基本藥物目錄（基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分）品種由307個增加至2012年版國家基本藥物目錄的520個，但青島市醫(yī)保藥品目錄中有2433個，差距懸殊，這樣會導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能為患者提供的藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足其醫(yī)療需求。截至2015年末市南區(qū)政府辦七個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采購藥物品規(guī)（包含中成藥）累計1244個，其中用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的藥物（包含中成藥）僅93個，所占比例僅為7.48%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠缺治療呼吸系統(tǒng)疾病的藥物，不能完成慢阻肺患者的規(guī)范治療。

2.2.3 醫(yī)師對慢阻肺的診療服務(wù)能力低?；鶎俞t(yī)務(wù)人員承擔(dān)著大量基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作，由于社區(qū)醫(yī)師專業(yè)知識的欠缺、社區(qū)人力不足等原因，目前還不能很好地開展COPD患者社區(qū)管理工作。COPD患者急性期治療不規(guī)范，按照診療指南癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除使用支氣管舒張劑外，還應(yīng)考慮口服激素，也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療[5]，如二三級醫(yī)院常用于治療慢阻肺的吸入性藥物；但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是不配備的，基層醫(yī)務(wù)人員更不會用。COPD患者穩(wěn)定期治療及監(jiān)管不足，特別是健康教育及肺康復(fù)工作嚴(yán)重不足。

2.3 社區(qū)群眾對引發(fā)慢阻肺的相關(guān)因素認(rèn)知不足?；颊哒J(rèn)知不足和規(guī)范管理欠缺是慢阻肺控制不佳的主要原因，使得呼吸疾病的防治狀況令人擔(dān)憂。

2.3.1 人群吸煙率高：有調(diào)查顯示我國現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過3億，15歲以上人群吸煙率為28.1%，其中男性吸煙率高達(dá)52.9%，非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%。吸煙與慢阻肺的發(fā)病具有顯著的相關(guān)性，但居民對此危害認(rèn)識不足，有調(diào)查顯示，社區(qū)人群對慢阻肺和吸煙危害知曉率分別約為20%和40%[6]。

2.3.2 群眾對COPD相關(guān)知識的認(rèn)知情況不足：有調(diào)查顯示：大多數(shù)患者咳嗽、咳痰或伴喘息是慢性支氣管炎的癥狀，少部分認(rèn)為慢性支氣管炎可發(fā)展為肺氣腫，患者不知道COPD患者需要吸氧，其中大部分患者不知道COPD吸氧需要低流量、不了解COPD合并呼吸功能不全時需要機(jī)械通氣輔助治療[7]；大部分患者認(rèn)為有關(guān)COPD的健康教育是必要的，有一半的患者家里有吸氧設(shè)備，大部分患者不知道肺康復(fù)的概念，極少數(shù)患者知道COPD患者可以進(jìn)行長期家庭無創(chuàng)通氣[8]。

2.4 日趨嚴(yán)重的環(huán)境污染因素。環(huán)境空氣的污染加重，與慢阻肺的發(fā)病具有較高的相關(guān)性。目前我國也面臨嚴(yán)重的大氣污染，對于慢阻肺的短期和長期影響值得關(guān)注。

3 解決辦法及建議

3.1 落實(shí)防控政策制定及引導(dǎo)：相關(guān)政府部門應(yīng)制定相應(yīng)政策；建立結(jié)構(gòu)合理、系統(tǒng)內(nèi)任務(wù)分工明確，協(xié)調(diào)、高效的工作體系；從制度、工作規(guī)范與要求上推行“全科醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，從而提高慢性病防控工作效能等[9]。希望在政府部門及衛(wèi)生行政部門的主導(dǎo)和支持下，將慢阻肺疾病的防治納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，將肺功能檢查納入服務(wù)包中；在國家基本藥物目錄中增加慢阻肺防治的相關(guān)藥物[10]；通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及運(yùn)行，貫徹落實(shí)分級診療工作，二三級醫(yī)院醫(yī)師攜手基層醫(yī)師，實(shí)施分工合作共同推進(jìn)基層呼吸疾病防治，幫助患者樹立呼吸慢病規(guī)范防治的理念。

3.2 加強(qiáng)教育群眾，管理患者

3.2.1 基層醫(yī)療工作人員積極開展呼吸疾病的防治，開展健康促進(jìn)，培養(yǎng)健康行為，在健康教育及公眾宣傳方面加強(qiáng)慢阻肺疾病的防治宣傳，提高公眾的知曉率，由于慢阻肺急性加重的誘因多種多樣，要積極減少誘因的發(fā)生，如開展戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的接觸，減少污染空氣的暴露，避免感染等，增強(qiáng)大眾疾病預(yù)防意識，積極規(guī)范治療，控制疾病進(jìn)展。

3.2.2 患者自我管理。應(yīng)具有針對性和有效性，對患者分批、分期進(jìn)行慢阻肺防治知識與技能教育，包括教育與督促患者戒煙、藥物治療、康復(fù)鍛煉、預(yù)防發(fā)作，教育患者懂得自我管理。在自我管理的同時，應(yīng)加強(qiáng)同伴教育及醫(yī)患互動自我管理的開展[11]，發(fā)揮三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)作用，通過講座、咨詢、患者俱樂部、微信、公眾號等形式開展宣傳教育工作。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)師的培訓(xùn)及規(guī)范管理

3.3.1 迫切需要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師COPD相關(guān)知識培訓(xùn)，提高COPD認(rèn)知及管理水平。要充分利用全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，定期對基層醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，增長基層醫(yī)師知識與技能才能讓基層醫(yī)師有信心參與慢阻肺管理。培訓(xùn)醫(yī)師科學(xué)規(guī)范使用吸入性藥物制劑[12]。重視慢阻肺并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，GERD是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險因素，可導(dǎo)致慢阻肺患者生活質(zhì)量下降[13]；積極治療并動態(tài)長期觀察病情變化和頻繁急性加重的相關(guān)因素。

3.3.2 預(yù)防慢阻肺急性加重的關(guān)鍵就是長期堅持規(guī)范化治療。在慢阻肺的管理中，應(yīng)該由醫(yī)聯(lián)體中的三級醫(yī)院制定整個計劃，基層醫(yī)師按照計劃執(zhí)行管理任務(wù)，對社區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行摸底調(diào)查，并為患者建立疾病檔案，由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及專業(yè)的物理康復(fù)師組成醫(yī)療團(tuán)隊密切觀察轄區(qū)內(nèi)COPD患者的病情變化，對其出現(xiàn)的問題及時給予正確和科學(xué)地指導(dǎo)及干預(yù)，長期管理，定期隨訪指導(dǎo)，對于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天＞15 h）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率[14]。三級醫(yī)院醫(yī)師定期下到基層把關(guān)、指導(dǎo)，加強(qiáng)預(yù)防慢阻肺急性加重的藥物臨床使用，并根據(jù)慢阻肺診治指南，加強(qiáng)對長期吸煙等高危人群的肺功能檢查，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，逐漸樹立患者長期規(guī)范診療的理念，從而改善患者的疾病控制情況。

3.4 推進(jìn)肺功能檢查開展及應(yīng)用：將肺功能檢查引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺管理，大力推廣肺功能檢查，像測血壓一樣檢查肺功能，將高危人群的肺功能檢查列為常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)早期COPD患者，從而提高COPD診斷率，有利于早期防治[15]。對患者開展規(guī)范化管理、定期監(jiān)督患者進(jìn)行用藥及管理，并定期隨訪并根據(jù)病情評估療效、調(diào)整治療方案。

3.5 推廣重點(diǎn)人群預(yù)防接種：在預(yù)防接種方面，應(yīng)用流感疫苗可以減少COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的概率。對重點(diǎn)人群接種流感疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種1次。對于年齡＞65歲，以及年齡＜65歲但是FEV1＜40%預(yù)計值的COPD患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗。聯(lián)合應(yīng)用肺炎鏈球菌多糖疫苗和流感疫苗可以降低社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生，可以降低重點(diǎn)人群慢阻肺的病情進(jìn)展程度和降低病死率[16]。

3.6 重視康復(fù)治療：無論處于COPD疾病哪一期的患者均可以從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益，可以改善其運(yùn)動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感[17]。甚至在一次康復(fù)計劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復(fù)計劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上，持續(xù)的時間越長效果越明顯。

臨床薈萃分析表明，慢性阻塞性肺疾病多發(fā)于中年以后，是老年人呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和病死率較高的重要疾病，伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，環(huán)境空氣的污染加重，罹患慢阻肺人群比例越來越多。慢阻肺具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，其危害居慢性呼吸系統(tǒng)疾病首位，已成為危害公眾健康的嚴(yán)重醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生問題，實(shí)施慢阻肺的早期診斷和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理對慢阻肺的有效防控至關(guān)重要，應(yīng)進(jìn)一步加大對呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防控制力度，尤其是在政策扶持、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、防治規(guī)范流程及人才隊伍培訓(xùn)等方面，以便采取有效措施，有效預(yù)防、控制和延緩慢阻肺的發(fā)生發(fā)展，提高居民的生活質(zhì)量和健康水平。

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Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Prevention and Control Status of Primary Medical Institutions in A District

XU Bao-long1, YU Li-jing2
(1 Shinan District Community Health Service Management Center of Qingdao City, Qingdao 266071, China;2 Shinan District People's Hospital of Qingdao City, Qingdao 266002, China)

ObjectiveTo analyze the prevention and control capacity situation Qingdao City primary care COPD, chronic obstructive pulmonary disease in high-risk groups to strengthen awareness of the disease, chronic obstructive pulmonary disease to improve the screening, diagnosis, treatment.Methods2013 pairs Shinan District primary health care institutions - Survey 2015 prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease, such as chronic obstructive pulmonary disease epidemiology, management status and so on.ResultsThe ability to prevent and control the situation Qingdao City primary care COPD is not optimistic, there are more problems: health administrative departments of the lack of awareness of the dangers of chronic obstructive pulmonary disease, chronic obstructive pulmonary disease grassroots medical institutions for prevention and control capabilities lack of people in the community caused by the relevant factors of chronic obstructive pulmonary disease and other cognitive deficiencies.ConclusionMake recommendations for prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease grassroots medical institutions should actively promote the prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease in primary health care institutions, reduce the incidence of chronic obstructive pulmonary disease, enhance quality of diagnosis and treatment, reduce the burden on families and society, without delay.

Chronic obstructive pulmonary disease; Primary medical institutions; Investigation of prevention

R563.9

B

1671-8194（2017）25-0297-03