H型高血壓的臨床研究進展

陸 慶 郁丘婷

（1 上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200233；2 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

· 文獻綜述 ·

H型高血壓的臨床研究進展

陸 慶1郁丘婷2

（1 上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200233；2 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

近年來，我國H型高血壓的發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢，H型高血壓是心腦血管疾病一個重要的獨立危險因素，對H型高血壓的深入研究，積極預防，盡早對其實施有效治療和干預，從而控制我國腦卒中和心血管疾病的發(fā)病率有著重大的意義。本文從H型高血壓的定義、Hcy的代謝機制、H型高血壓的危險性、H型高血壓的治療及中醫(yī)對H型高血壓的認識等方面的臨床研究進展進行綜述，以其為今后H型高血壓的防治工作提供參考依據。

H型高血壓；臨床研究；綜述

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是人體內蛋氨酸代謝過程中形成的一種含硫氨基酸，是腺苷蛋氨酸酶水解后的反應產物[1]。研究表明Hcy與血管疾病有緊密聯(lián)系，是動脈粥樣硬化的一個危險因子，其與高血壓在增加心腦血管病發(fā)生率中具有協(xié)同作用[2]。近年來，我國H型高血壓發(fā)病率較以往有顯著升高，從而大大增加了我國心腦血管疾病的發(fā)生率?，F將H型高血壓的定義、Hcy的代謝機制、H型高血壓的危險性、H型高血壓的治療及中醫(yī)對H型高血壓的認識等方面綜述如下。

1 H型高血壓的定義

正常情況下，人體空腹血漿同型半胱氨酸水平在0～15 μmol/L，因此當人體血漿同型半胱氨酸水平＞15 μmol/L時，稱之為高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy），當Hhcy聯(lián)合原發(fā)性高血壓時，可被定義為“H型高血壓”[3-4]。

2 Hcy的代謝機制

同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，人體不能直接從食物中攝取，其來源是通過蛋氨酸代謝來產生的，而其代謝途徑主要包括甲基化途徑和轉硫途徑兩種[5]。甲基化途徑：四氫葉酸經5，10-甲烯四氫葉酸還原酶（MTHFR）催化，產生N5-甲基四氫葉酸，N5-甲基四氫葉酸作為甲基的供體，在葉酸和維生素B12的輔助下，同時需要甲硫氨酸合成酶（MS）的催化，Hcy重新甲基化再合成甲硫氨酸；轉硫化途徑：Hey與絲氨酸在輔因子維生素B6和β-胱硫醚合成酶（CBS）的作用下生成胱硫醚，胱硫醚再進一步裂解為胱氨酸和α-酮丁酸。此外，少量Hey直接釋放到細胞外液。影響血漿Hey升高的因素有遺傳性MTHFR、CBS的基因突變和B族維生素（葉酸、維生素B6及維生素B12）缺乏，以及年齡、性別、人種、營養(yǎng)和合并疾病等因素有關[6]。

3 H型高血壓的危險性

同型半胱氨酸（Hcy）會對血管內皮細胞產生毒性作用。Dayal S認為[7]，Hcy可能通過炎性反應、氧化應激和脂質過氧化反應等多種機制作用使血管內皮功能紊亂、增高血小板的黏附性和血管通透性，從而形成動脈硬化斑塊。由于Hcy的升高使血小板壽命縮短，黏附性和聚集性增高，同時激活Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ因子，抑制血栓調節(jié)素及活化蛋白C的活性，促進血栓形成[8]。同時，Hcy通過影響自由基的生成及促進鈣離子內流，激活絲裂素活化蛋白激酶及蛋白激酶C，刺激動脈平滑肌細胞增長，阻礙血管平滑肌發(fā)揮正常作用，使平滑肌老化、組織纖維化并變硬，從而影響患者的日常生活[9]。

3.1 H型高血壓與腦卒中：目前我國腦卒中發(fā)生率每年以8.7%的速度增加，預計2020年中國每年新發(fā)腦卒中患者將達370萬人[10]。近年來研究表明，H型高血壓是腦卒中的首要危險因素，單獨患有高血壓或高同型半胱氨酸血癥的患者，其腦卒中的發(fā)病率分別是健康人的3.6倍和8.2倍，但H型高血壓患者腦卒中的發(fā)生率可增加至12倍以上[11]。Hcy每升高5 μmol/L，腦卒中的發(fā)生率將相對增加59%，Hcy每降低3 mol/L，腦卒中的發(fā)生率就會相對下降24%[12]。因此，有效控制血壓和同型半胱氨酸水平，可以明顯降低腦卒中事件的發(fā)生風險。

3.2 H型高血壓與冠心?。簢庋芯孔C明[13]，同型半胱氨酸（Hcy）與冠狀動脈粥樣硬化的形成及心血管疾病病死率有著密切相關性，H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率要比單純高血壓患者高出5倍左右。一項由2009例受試者，歷時近12年的中國人群前瞻性研究表明，當Hcy＞9.47 μmol/L的人群其心腦血管事件發(fā)生的風險增加2.3倍，Hcy＞11.84 μmol/L的人群其死亡風險增加2.4倍[14]。近年來循證醫(yī)學證據顯示：Hcy是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，Hcy每升高5 μmol/L，冠心病的風險在男性和女性人群中分別增加60%和80%，而Hcy每下降3 μmol/L，缺血性心臟病的風險下降16%[15]。冠心病中的急性冠狀動脈綜合征（ACS）與H型高血壓也存在密切聯(lián)系，臨床中可將H型高血壓作為ACS發(fā)生的獨立性高危因素，當Hcy水平升高時，ACS患者的冠狀動脈病變出現加重趨勢[16]。同時，高血壓患者的Hcy水平能影響到冠心病發(fā)生后的冠狀動脈硬化程度，因此H型高血壓不僅是冠心病發(fā)生的獨立性高危因素，同時也可用于評價冠心病的病情改善情況及治療效果和預后情況等。

4 H型高血壓的治療

目前針對H型高血壓的發(fā)病機制，治療上采用降壓和降Hcy的方法。補充葉酸是目前已知的不良反應小、用藥較為安全的降低Hcy水平的有效方法，并且可根據患者病情合并使用維生素B6及維生素。2007年6月，在《Lancet》醫(yī)學雜志上報道，補充葉酸能夠使Hey下降超過20%，進而使腦卒中風險顯著下降25%[18]。徐中林等[19]，研究表明，試驗組在常規(guī)治療的基礎上同時給予口服葉酸治療，3個月后血漿Hcy水平顯著下降（P＜0.05），而對照組無明顯變化，隨訪期間試驗組無主要心血管事件，生存率為93.5%，對照組為85.0%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目前國外研究證實，采用葉酸聯(lián)合ACEI類藥物不但能夠顯著降低Hcy水平，同時能改善心血管并發(fā)癥的臨床癥狀及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。我國第一個批準用于臨床治療H型高血壓藥物—依那普利葉酸片，在運用中產生較好效果。文獻表明，馬來酸依那普利葉酸片的總體療效顯著優(yōu)于單用降壓藥，且循證醫(yī)學證據表明，其較單用降壓藥進一步降低腦卒中風險25%～37%，具有協(xié)同降低心腦血管事件作用，同時可以明顯減少不良反應，提高患者的治療依從性[20]。

5 中醫(yī)對H型高血壓的認識

祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學并無H型高血壓這一病名，根據相關臨床表現可歸屬于“眩暈”、“頭痛”等范疇。本病的病因主要為先天稟賦不足、后天精微物質缺乏，病性為本虛標實，病機關鍵是氣血陰陽失調，痰瘀互阻[21-22]。H型高血壓的中醫(yī)辨證分型目前參考最多的是2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》，分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證四個證型。王強等[23]對480例H型高血壓患者進行中醫(yī)辨證分型，結果顯示痰濕壅盛型為主要證型，其次為肝火亢盛型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型。治療上多以扶正祛邪為主，兼以降濁化痰、活血化瘀之法。

賈紅娥[24]將60例H型高血壓患者按隨機原則分對照組和治療組，每組30例。對照組給予非洛地平緩釋片治療，治療組給予清腦湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草、天竺黃、膽南星、石菖蒲、郁金）治療，1個月后觀察兩組治療前后24 h動態(tài)血壓變化、Hcy水平及中醫(yī)證候療效。結果采用清腦湯治療的患者血壓和Hcy水平均明顯降低，且總有效率明顯提高，與對照組比較均有顯著性差異（P＜0.05）。嚴志芳[25]，采用依那普利聯(lián)合中藥黃連等對H型高血壓患者進行治療，可以起到降低Hcy水平、調節(jié)收縮壓、舒張壓及降低血脂水平的作用。此外，有研究表明[26]單獨的中藥對H型高血壓患者治療，也有一定的療效，如天麻、陳皮、砂仁、半夏、山楂、菖蒲、燈盞花、郁金等。

隨著我國居民生活水平的提高以及生活方式的改變，近年來高血壓的發(fā)病率逐年上升，H型高血壓屬于新型高血壓，占我國高血壓人群的75%[10]，其越來越受到臨床醫(yī)師的重視。H型高血壓與腦卒中、心血管疾病密切相關，是心腦血管疾病一個重要的獨立危險因素。因此，對H型高血壓的研究應繼續(xù)深入，積極預防，盡早對H型高血壓患者實施有效治療和干預，從而有效控制我國腦卒中和心血管疾病的發(fā)病率。

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