Celect濾器回收困難病例的取出技巧

李兆南，徐燕能，張向瓊，鄭 波，胡 偉，馬小燕，斯光晏

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院介入診療科，四川 瀘州 646000)

Celect濾器回收困難病例的取出技巧

李兆南，徐燕能，張向瓊，鄭 波，胡 偉，馬小燕，斯光晏*

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院介入診療科，四川 瀘州 646000)

目的 探討復雜性回收鉤貼壁下腔靜脈濾器的取出技巧及應用策略。方法 收集因濾器回收鉤貼壁、采用Günther Celect配套回收裝置無法成功取出Celect下腔靜脈濾器9例，采用交換導絲成襻法行下腔靜脈濾器取出術(shù)。結(jié)果 9例患者，最長植入時間為142天，最短37天，平均(88.67±33.85)天。使用交換導絲成襻法8枚濾器成功取出,1例患者因下腔靜脈嚴重彎曲致回收失敗，濾器回收成功率為88.89%(8/9)。濾器回收耗時57～162 min，平均(69.89±12.12)min。所有濾器取出后形態(tài)完整，術(shù)后下腔靜脈造影復查未見管壁穿孔，對比劑外滲。結(jié)論 采用交換導絲成襻法可有效提高回收鉤貼壁下腔靜脈濾器成功回收率，具有一定的臨床應用價值。

肺栓塞；可回收濾器；導絲；靜脈血栓形成

盆腔及下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis， DVT)易脫落，可造成肺動脈栓塞(pulmonary thromboembolism， PTE)，發(fā)病率占DVT的50%～60%，其中4%～8%為致死性PTE[1]。下腔靜脈濾器(inferior vena cava filters， IVCF)植入對致死性PTE的預防作用已被眾多研究[2-4]證實，但IVCF植入后8年的DVT再發(fā)率可能增加，且并不提高患者長期生存率，因此IVCF的永久性療效受到質(zhì)疑[5]。對高危DVT形成患者急性期行可回收IVCF植入不僅可有效減少致死性PTE的發(fā)生，還能極大地提高患者后期生活質(zhì)量，避免濾器長期體內(nèi)植入引起的下腔靜脈閉塞及穿孔、濾器移位等并發(fā)癥[5-7]。目前Günther Celect(Willam Cook Europe, Danmark)作為Tuilp傘狀錐型濾器的改進型，雖然輔肢由閉環(huán)結(jié)構(gòu)改為獨立分體外翹樣結(jié)構(gòu)，增加了錨定區(qū)范圍，穩(wěn)定性得到提高，但也存在回收鉤傾斜、貼壁現(xiàn)象而致濾器回收失敗。近年來，我科采用交換導絲成襻法對回收鉤貼壁Celect IVCF進行回收，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年12月—2016年12月間我院接受Celect濾器回收術(shù)的48例患者的資料，其中9例(9/48，18.75%)因回收鉤嚴重貼壁導致常規(guī)抓捕法回收失敗，男6例，女3例，年齡21～68歲，中位年齡45歲。IVCF植入途徑均為經(jīng)右側(cè)股靜脈入路；所有患者濾器植入期間均接受抗凝溶栓治療。

1.2 儀器與方法 血管造影設備和手術(shù)器材包括Siemens AXIOM-Artist DSA系統(tǒng)、Mark V型高壓注射器(美國Medrao公司)，5F豬尾巴導管、0.035英寸超滑導絲和0.035交換導絲(日本Terumo公司)、Günther Celect濾器專用回收裝置(Cook公司)。

1.2.1 造影 患者臨床癥狀緩解后，根據(jù)濾器取出術(shù)規(guī)范化專家共識要求，術(shù)前復查血管超聲以確保雙下肢靜脈無游離漂浮血栓及新鮮血栓或治療后上述血管內(nèi)血栓消失；常規(guī)CT檢查排除濾器支撐桿穿透血管壁。常規(guī)消毒、鋪巾后，采用Seldinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入5F豬尾巴導管造影，再次明確下腔靜脈有無血栓、直徑以及濾器形態(tài)、位置等信息。造影示切線位濾器尾端回收鉤緊貼下腔靜脈壁，濾器長軸傾斜角度>15°，為濾器回收鉤貼壁。

1.2.2 交換導絲成襻法 患者首先采用Celect IVCF專用回收套件進行常規(guī)抓捕法取出濾器。因濾器回收鉤嚴重貼壁常規(guī)抓捕法回收失敗患者，術(shù)中保留右側(cè)頸內(nèi)靜脈IVCF回收套件外鞘，并沿該通路送入5F豬尾巴導管以保證準確穿過濾器回收鉤貼壁下端支撐桿與腔靜脈血管壁之間的縫隙；改變豬尾導管頭端方向使0.035 in交換導絲順血流方向走行；待導絲長度越過回收鉤后即送入配套捉捕器進行導絲抓捕；待抓捕器成功抓捕交換導絲后立即撤出豬尾導管、保留交換導絲、抓捕器回拉交換導絲頭端至長鞘以外，此時成襻的交換導絲已抓住貼壁的濾器回收鉤，緩慢向前推送長鞘，幫助濾器成功回收。對于回收過程中濾器錨定裝置嵌頓，僅推送專用回收套件外鞘回收困難者，需沿成襻的交換導絲送入小鞘輔助回收。見圖1。

1.3 療效觀察 計算濾器回收成功率及手術(shù)耗時；觀察濾器取出后的形態(tài)及患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、隨訪情況。

2 結(jié)果

本組9例患者，最長植入時間為142天，最短為37天，平均植入時間(88.67±33.85)天。采用交換導絲成襻法成功取出8枚濾器,1枚濾器因患者下腔靜脈嚴重彎曲導致取出失敗，濾器回收成功率為88.89%(8/9)。取出濾器耗時57～162 min，平均回收耗時(69.89±12.12)min。所有Celect IVCF取出后無變形、斷裂、形態(tài)基本正常。術(shù)后下腔靜脈造影顯示，所有患者下腔靜脈血流通暢、管壁光滑完整，無穿孔，未見對比劑外滲；患者術(shù)后均無腹部疼痛、出血等并發(fā)癥；出院后繼續(xù)規(guī)律抗凝治療，根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案。平均隨訪77天，彩色多普勒超聲復查無腹腔積液，未見深靜脈血栓復發(fā)及PTE癥狀。

3 討論

隨著材料技術(shù)及工藝的發(fā)展，下腔靜脈濾器種類不斷更新，以適應臨床要求。10年前接受濾器植入的患者中，有抗凝禁忌證者占67.7%，而預防性應用僅占4.7%；通過近十年的發(fā)展，有抗凝禁忌證而接受濾器植入的患者比例降至48.0%，而預防性植入濾器的患者增長至16.4%[8]。隨著濾器在臨床的廣泛應用，下腔靜脈梗阻、PTE復發(fā)、濾器變形、濾器移位、支撐桿穿透下腔靜脈壁等問題也不斷出現(xiàn)。Veroux等[9]報道1例IVCF長期植入而導致腹主動脈、腔靜脈及十二指腸損傷的病例。Skeik等[10-11]報道了因IVCF植入而損傷腰動脈致腹膜后血腫的患者。因此，當PTE風險大為降低，急性、亞急性下肢DVT進入慢性期時，為降低遠期IVCF相關(guān)并發(fā)癥風險，通過抗凝、溶栓治療血栓機化或部分再通形成，及時回收濾器至關(guān)重要。IVCF的回收標準均按照中華醫(yī)學會放射學分會介入組制定的專家共識[12]。Celect IVCF說明書中并未明確規(guī)定回收時間，但臨床通常以90天作為IVCF回收期限。研究[13]報道，Tuilp濾器體內(nèi)植入475天后仍能取出的病例，但認為植入時間超過12周后回收成功率明顯減低。Celect IVCF作為Tuilp IVCF的改進型，增大了濾器直徑，進而降低了濾器的傾斜幅度以保證濾器的成功回收，但臨床也會出現(xiàn)因回收鉤貼壁使濾器回收失敗。分析原因可能是：Celect IVCF由4個防止向近心端移動的末端錨定倒鉤和附有獨立分體外翹結(jié)構(gòu)及頭端用于濾器回收的鉤共同組成，濾器置入下腔靜脈前因釋放不當或腔靜脈與濾器型號不匹配以及主動脈搏動、體位、下腔靜脈本身彎曲等因素，使回收鉤與下腔靜脈壁接觸，接觸點與血管壁或因異常血流速度影響形成損傷，血管壁修復超過一定時間后回收鉤將重新被新生血管內(nèi)皮覆蓋、通過組織致密連接，致濾器回收鉤緊貼血管壁而無法成功捕獲。

圖1 患者男，46歲 A.下腔靜脈造影示濾器回收鉤貼壁、錨定裝置嵌頓； B.豬尾巴導管置于相應貼壁回收鉤支撐桿與下腔靜脈血管壁之間的間隙，導絲在導管引導下被捉捕器成功抓捕； C～E.導絲成襻回收，緩慢推送外鞘濾器成功回收，術(shù)后造影，管壁光滑完整，未見對比劑外滲； F.濾器取出后形態(tài)完整，無變形、折斷，形態(tài)基本正常

本研究對9例回收鉤貼壁Celect IVCF捕獲套件回收失敗患者均首先采用交換導絲成襻法輔助回收，其中8例成功取出，成功率達88.89%。筆者認為該手術(shù)需注意以下幾點：①在送入配套捉捕器進行導絲抓捕過程中需反復下腔靜脈造影，多次旋轉(zhuǎn)C臂確認交換導絲與捉捕器的相對位置關(guān)系，增加導絲成功抓捕機會；②在僅使用配套回收裝置外鞘情況下長時間的抓捕操作以及鞘內(nèi)導絲、導管的反復輸送，長鞘管內(nèi)或存在大量血栓黏覆，回收過程中需時刻關(guān)注長鞘內(nèi)是否血栓形成，防止手術(shù)過程中醫(yī)源性PTE可能。

對于疑難性IVCF，常規(guī)的抓捕法已經(jīng)不能成功回收，肖亮等[14]對IVCF回收鉤貼壁患者提出多種有效的回收策略，其中包括導管扭轉(zhuǎn)、導管成襻、導管捕捉器成襻回收法，其回收過程平均耗時40.5 min并取得較高的成功率。對于存在回收鉤貼壁、錨定裝置嵌頓等情況，采用經(jīng)股頸靜脈雙入路球囊擴張輔助回收技術(shù)[15]，雖然有較高的回收率，但操作較復雜、有損傷下腔靜脈壁的風險，故其臨床應用受到限制。

總之，臨床上已有多種IVCF回收策略，選擇合適的抓捕方法，切忌強行回收。交換導絲成襻輔助法可提高回收鉤貼壁濾器回收成功率，且患者損傷小，具有一定的臨床價值。

[1] Mostbeck A. Diagnosis of lung embolism. Acta Med Austriaca, 1993,20(1):32-35.

[2] Roehm JO, Johnsrude IS, Barth MH, et al. The bird's nest inferior vena cava filter: Progress report. Radiology, 1988,168(3):745-749.

[3] Taylor FC, Awh MH, Kahn CE, et al. Vena tech vena cava filter: Experience and early follow-up. J Vasc Interv Radiol, 1991,2(4):435-440.

[4] 關(guān)海濤,佟小強,王健,等.新型可回收下腔靜脈濾器的體外實驗研究.中國介入影像與治療學,2010,7(2):189-191.

[5] PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: The PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation, 2005,112(3):416-422.

[6] Kinney TB. Update on inferior vena cava filters. J Vasc Interv Radiol, 2003,14(4):425-440.

[7] Berczi V, Bottomley JR, Thomas SM, et al. Long-term retrievability of IVC filters: Should we abandon permanent devices? Cardiovasc Intervent Radiol, 2007,30(5):820-827.

[8] Weichman K, Ansell JE. Inferior vena cava filters in venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis, 2006,49(2):98-105.

[9] Veroux M, Tallarita T, Pennisi M, et al. Late complication from a retrievable inferior vena cava filter with associated caval, aortic, and duodenal perforation: A case report. J Vasc Surg, 2008,48(1):223-225.

[10] Skeik N, Mceachen JC, Stockland AH, et al. Lumbar artery pseudoaneurysm caused by a Gunther Tulip inferior vena cava filter. Vasc Endovascular Surg, 2011,45(8):756-760.

[11] Amole AO, Kathuria MK, Ozkan OS, et al. Lumbar artery laceration with retroperitoneal hematoma after placement of a G-2 inferior vena cava filter. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008,31(6):1257-1259.

[12] 中華醫(yī)學會放射學分會介入學組．下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識．中華放射學雜志，2011，45(3)：297-300．

[13] 關(guān)海濤,鄒英華.下腔靜脈濾器應用回顧及展望.中國介入影像與治療學,2010,7(4):468-471.

[14] 肖亮,童家杰,解世洋.導管輔助法回收貼壁Gunther tulip濾器的初步經(jīng)驗.介入放射學雜志,2011,20(9):372-376.

[15] 李兆南，徐燕能，張向瓊，等．錨定裝置嵌頓的Günther Tulip濾器回收初步經(jīng)驗．介入放射學雜志，2016，25(9)：818-821．

Technique for retrieval of celect filters in difficult cases

LIZhaonan,XUYanneng,ZHANGXiangqiong,ZHENGBo,HUWei,MAXiaoyan,SIGuangyan*

(DepartmentofInterventionalRadiology,theAffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicineofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China)

Objective To explore the techniques and strategies for the retrieval of the retractable inferior vena cava filter (IVCF). Methods Celect IVCF retrieval was not removed successfully with Günther Celect recovery device in 9 cases and exchange-wire-loop removal of inferior vena cava filter method were applicated. Results The longest implanted time of 9 patients was 142 days, the shortest implanted time was 37 days, and the average time was (88.67±33.85)days. Eight filters were successfully removed and one failed due to severe bending of inferior vena cava. Filter retrieval rate was 88.89% (8/9). The average retrieval time was (69.89±12.12)min (57—162 min). No perforation of the wall and contrast agent were found in all patients after the inferior vena cava angiography. Conclusion For the retrieval of the hook heavily attached to the IVCF, the retrieval technique of using the exchange wire into the loop method can effectively improve the retrieval rate and has a certain clinical value.

Pulmonary embolism; Retrievable filter; Guidewire; Venous thrombosis

李兆南(1990—)，男，四川綿竹人，在讀碩士。研究方向：醫(yī)學影像診斷與介入治療。E-mail: 452852308@qq.com

斯光晏，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院介入診療科，646000。E-mail： siguangyan@126.com

2017-01-10

2017-04-20

R563.5; R816.2

A

1672-8475(2017)06-0347-04

10.13929/j.1672-8475.201701016