經(jīng)方臨證治療驗(yàn)案3則

彭慕斌

(湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 應(yīng)城 432400)

經(jīng)方臨證治療驗(yàn)案3則

彭慕斌

(湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 應(yīng)城 432400)

已故著名國(guó)醫(yī)大師朱良春教授說(shuō)：“沒(méi)有不治之癥，只有不知之癥”，筆者在學(xué)習(xí)運(yùn)用黃煌教授“方證相應(yīng)”理論過(guò)程中，感到朱老的話誠(chéng)非虛語(yǔ)！茲將筆者在臨床上遇到的3則敗案，后改用經(jīng)方治愈的病例，介紹如下。

案例1.遂漏不止

患者，女，65歲。2007年6月9日來(lái)診。訴感冒后發(fā)熱伴咳嗽，經(jīng)輸液抗病毒、抗感染后，發(fā)熱退，咳嗽大減，但汗出畏風(fēng)，稍勞尤重，怕冷，精神不振，遂求治于中醫(yī)科。舌淡、苔白，脈弱。擬診為肺衛(wèi)不固之汗證，給予益氣固表之桂枝加黃芪湯加減，服藥5劑汗出不減。二診守方再進(jìn)5劑，仍汗出如洗?？紤]為太陽(yáng)病汗出太過(guò)，陰陽(yáng)兩傷而表未解，改用桂枝加附子湯(炮附子用15 g，先煎45 min)，1劑汗止，3劑而愈。

按：桂枝加黃芪湯本用于肺衛(wèi)不固之汗證，用之不效，究其原因?yàn)殚L(zhǎng)期大劑量靜滴西藥，汗出過(guò)多，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)受損，較桂枝湯證更進(jìn)一層，此證經(jīng)典已有明訓(xùn)?！秱摗返?0條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)……桂枝加附子湯主之”。本方即桂枝湯加附子而成，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛風(fēng)，加炮附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)、固表止汗[1]。桂枝湯僅加附子一味，陽(yáng)旺邪去，表固汗止，諸癥自愈。

案例2.少陽(yáng)樞機(jī)不利

患者，女，67歲。2015年8月22日來(lái)診。訴口苦，咽干6個(gè)月，伴胸脅不適，夜寐多夢(mèng)，大便干，無(wú)腹脹、噯氣。有高血壓病及左心室肥大病史，血脂、血糖正常。舌紅苔少，脈弦細(xì)。初診為陰虛內(nèi)熱、肝絡(luò)失養(yǎng)之證，囑其先后服用知柏地黃丸、杞菊地黃丸月余無(wú)效。10月9日復(fù)診，根據(jù)患者形體體瘦，面色暗黃，且神情抑郁，似屬柴胡體質(zhì)[2]，參合脈癥，疑為少陽(yáng)郁熱，樞機(jī)不利，予以小柴胡湯煎服。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，生甘草10 g。10月15日復(fù)診，服藥5劑，口苦、咽干大減，余癥也退，遵上方再進(jìn)5劑，諸癥消失。

按：患者年近七旬，癥見(jiàn)口苦、咽干、胸脅不適、便秘、舌紅苔少、脈弦細(xì)，從臟腑辨證角度分析，應(yīng)為陰虛內(nèi)熱、肝陰不足之證，用六味地黃加味之知柏、杞菊當(dāng)屬對(duì)證，而患者服丸藥月余不效。二診再思脈癥，口苦、咽干是少陽(yáng)病提綱證，但見(jiàn)一癥便是，乃少陽(yáng)膽腑郁熱、樞機(jī)不利之象。處方用藥從體質(zhì)著手，方證對(duì)應(yīng)，因藥中病機(jī)，故效如桴鼓。

案例3.鼻鼽

患者，男，18歲。2010年11月3日來(lái)診。已診為過(guò)敏性鼻炎3年，反復(fù)鼻塞，噴嚏陣作，伴大量清水鼻涕流出，遇冷空氣更重，尤以每天清晨明顯，涕淚交加。平素不易出汗，手足欠溫。服用西藥氯雷他定可獲短期療效，但旋即復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)。先用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方玉屏風(fēng)散加辛夷、蒼耳子、前胡、生姜等，服藥2周，癥狀改善不明顯。查形體中等，面色青灰，舌苔白潤(rùn)，脈沉滑，疑為麻黃體質(zhì)，給予小青龍湯內(nèi)服。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍12 g，干姜7 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，姜半夏10 g，甘草6 g，大棗15 g。服藥7劑，癥狀稍減。連續(xù)服用30劑，歷時(shí)1個(gè)月，諸癥消失，僅偶有鼻塞。隨訪2年，病情穩(wěn)定。

按：過(guò)敏性鼻炎相當(dāng)于中醫(yī)的“鼻鼽”，玉屏風(fēng)散益氣、固表、止汗，為表虛衛(wèi)陽(yáng)不固而設(shè)，以自汗、多

汗，易感風(fēng)邪，面色發(fā)白，舌淡苔白，脈虛軟為辨證要點(diǎn)，故用之不效。小青龍湯為《傷寒論》中散寒化飲代表方劑，主治傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，吐涎沫者。黃煌教授將小青龍湯用于過(guò)敏性鼻炎，可謂古方新用，他指出患者要有“水樣的鼻涕、水樣的痰”的癥狀時(shí)，應(yīng)用療效較好[3]。筆者將此作為辨證使用要點(diǎn)，臨床觀察數(shù)例多有效驗(yàn)，但要堅(jiān)持服用，方可取效，后期用玉屏風(fēng)散鞏固治療后療效更為持久。

體會(huì)

以上3則病案均為個(gè)人初診失敗的病例，案例1遂漏不止案，桂枝加黃芪湯不效，改投桂枝加附子湯后覆杯而愈；案例2少陽(yáng)樞機(jī)不利案，服用知柏地黃丸、杞菊地黃丸月余，癥狀不減，改用小柴胡湯諸癥消失；案例3鼻鼽案，用玉屏風(fēng)散加味癥狀改善不明顯，服用小青龍湯后立即顯效。在辨證治療無(wú)效或療效不明顯的情況下，根據(jù)黃煌教授體質(zhì)學(xué)說(shuō)，再審脈癥，運(yùn)用其“方證對(duì)應(yīng)”理論，大膽選用經(jīng)方。時(shí)方無(wú)效而經(jīng)方竟收到意想不到的療效，雖然病例積累不多，但這一現(xiàn)象值得思考。

首先對(duì)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)不夠，特別是《傷寒論》學(xué)習(xí)過(guò)于膚淺，因此經(jīng)典要通讀、精讀、結(jié)合臨床實(shí)際讀，學(xué)以致用。二是沒(méi)有掌握學(xué)習(xí)運(yùn)用經(jīng)方的金鑰匙。黃煌教授“方證相應(yīng)”理論非常實(shí)用，操作性強(qiáng)，對(duì)學(xué)用經(jīng)方很有幫助。三是病已成而后藥之，臨證時(shí)經(jīng)方要早用、多用、會(huì)用，不能技窮之際才想到經(jīng)方。如果長(zhǎng)期失治、誤治，坐失良機(jī)，病已成為壞證，此時(shí)經(jīng)方也無(wú)力回天。此外，在經(jīng)方應(yīng)用過(guò)程中隨意加減，影響療效。古人創(chuàng)制經(jīng)方十分嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)盡量保持經(jīng)方原方，慎重加減。具體來(lái)說(shuō)藥味不要隨便變化、藥量不要隨意增減，即使加減也要遵循仲景原則，包括煎服方法也要遵古炮制，這樣才能發(fā)揮經(jīng)方獨(dú)特的作用。

[1]郝萬(wàn)山.郝萬(wàn)山傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：49.

[2]黃煌.中醫(yī)十大類(lèi)方[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：74.

[3]何運(yùn)強(qiáng).經(jīng)方實(shí)踐得失錄：跟師黃煌學(xué)用經(jīng)方130案[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015：130.

2016-04-05)