1例高危卒中伴低負(fù)荷房顫患者抗凝藥物的選擇

解澤宙馬裴裴*

（1 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116622；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116044）

1例高危卒中伴低負(fù)荷房顫患者抗凝藥物的選擇

解澤宙1馬裴裴2*

（1 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116622；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116044）

老年；高危卒中；低負(fù)荷房顫；抗凝藥物

1 病歷資料

患者女性，82歲，吸煙40余年。入院前6 h一般活動中出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，從座椅上摔倒在地，摔傷肩部，無骨折，不能站立，右上肢不能持物，自訴右側(cè)面部不能自主運(yùn)動，該癥狀持續(xù)2 h，后逐漸緩解至完全恢復(fù)正常。既往病史：3個月前患下壁心肌梗死，保守治療?；颊咭恢笨诜喊⑺酒チ?00 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板凝集。高血壓病20余年，最高200/110 mm Hg。2型糖尿病25年，血糖控制尚可。COPD病史30年，本次為穩(wěn)定期。

陣發(fā)房顫病史3月余，共發(fā)作2次：首次房顫持續(xù)3 h后自行轉(zhuǎn)律。此后口服胺碘酮治療維持竇律。0.2tid-0.2bid-0.2qd；第二次房顫：本次入院后心電監(jiān)護(hù)提示陣發(fā)性房顫，房顫持續(xù)時間50 min，HR100次/分，自行轉(zhuǎn)為竇性心律。

2 查體及治療

T 36.7 ℃，P 82次/分，Bp160/110 mm Hg，R18次/分，頸靜脈無充盈怒張，伸舌居中，桶狀胸，雙肺底可聞及濕啰音，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1 cm，心律不齊，未聞及瓣膜雜音，腹部無異常陽性體征，無杵狀指趾，雙下肢不腫，雙足背動脈弱，雙巴氏征可疑陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血、腎功、離子、心肌酶正常。AST 51 IU/L↑ ALT 31 IU/L。血脂：CHOL 213 mg/dL LDLCH 140 mg/dL↑。血?dú)猓篜O280 mm Hg、PCO238 mm Hg、pH7.3、BNP（2012年6月8日） 1378 pg/mL↑（2012年6月15日） 408 pg/mL↑。動態(tài)心電圖：平均心率64次/分，最低心率50次/分，最高心率80次/分，總心搏數(shù)87064次/24 h。結(jié)論：偶發(fā)室早，頻發(fā)房早（7891個），短陣房速（483陣）由3～4個房早組成，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性ST段壓低-0.05 mV左右（CM5），HRV正常。心臟超聲：LVEF50% 室間隔增（12 mm），左室節(jié)段運(yùn)動異常、左心房大，主動脈瓣鈣化、左室收縮功能正常低限。MRI：腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮征。冠狀動脈CT：①右冠狀動脈粥樣硬化伴閉塞。左冠狀動脈主干輕微粥樣硬化，左前降支粥樣硬化，伴輕度狹窄。小左回旋支（右優(yōu)勢性冠狀動脈）粥樣硬化伴變細(xì)。②肌部室間隔增厚，符合高血壓改變。③左心室下壁低灌注（與3個月前一致）。下肢血管超聲：雙下肢動脈硬化伴左股動脈及右腘動脈斑塊形成。頸部血管超聲：動脈硬化伴雙頸總動脈斑塊形成，雙頸內(nèi)靜脈流速未見異常。診斷為：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），冠心病，陳舊下壁心肌梗死，射血分?jǐn)?shù)正常心功能不全，心律失常，陣發(fā)房顫，頻發(fā)房早，短陣房速，Ⅰ度AVB，高血壓病3級、極高危，2型糖尿病，雙下肢動脈粥樣硬化，雙頸部動脈粥樣硬化，COPD穩(wěn)定期。

對該患腦卒中和出血風(fēng)險進(jìn)行評估、CHA2DS2-VAS評分=9分，HAS-BLED評分=4分考慮到華法林的局限性及患者態(tài)度選用新型口服抗凝藥——達(dá)比加群酯110 mg/d，每天2次進(jìn)行抗凝治療。用藥前評估腎功能：肌苷清除率50 mL/min，堅持用藥5個月時，復(fù)查腎功能，肌苷清除率55 mL/min，繼續(xù)用藥，目前已應(yīng)用8個月，隨訪復(fù)查無新發(fā)腦卒中和出血并發(fā)癥。

3 討 論

陣發(fā)性與持續(xù)性房顫及永久性房顫具有同樣的血栓形成及腦卒中風(fēng)險。該患者為陣發(fā)性房顫，亦屬于低負(fù)荷房顫，針對低負(fù)荷伴高卒中房顫患者如何選擇抗栓藥物對其至關(guān)重要。

Birmingham研究表明應(yīng)用華法林（INR2-3）的死亡或殘疾終點(diǎn)事件、顱內(nèi)出血事件、血管栓塞事件發(fā)生率比阿司匹林（75 mg QD）降低了52%，而主要出血風(fēng)險并無明顯差異[1]。阿司匹林可降低19%的腦卒中風(fēng)險，且推薦阿司匹林小劑量使用，無明顯降低療效的同時減少了出血風(fēng)險[2]。但華法林預(yù)防腦卒中療效顯著高于阿司匹林。ACTIVE-W研究結(jié)果顯示與阿司匹林組比較，聯(lián)合應(yīng)用的不良事件發(fā)生率降低27.27%，但同時出血事件明顯增多；較華法林組聯(lián)合應(yīng)用的出血事件發(fā)生率更高，且對不良事件的預(yù)防效果差、特別是之前就已經(jīng)接受抗凝治療的華法林組[3]。

達(dá)比加群酯：在老年患者中（75～80歲）的應(yīng)用已有臨床試驗(yàn)依據(jù)[4]。老年房顫患者往往伴有多種危險因素，腦卒中和出血風(fēng)險均較高，需充分評估。但是80歲以上老年患者臨床抗凝治療通常較保守，很多臨床醫(yī)師擔(dān)心出血風(fēng)險高，多選擇抗血小板藥物——阿司匹林。但阿司匹林用于房顫抗栓治療不能降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險，相反出血風(fēng)險并不比華法林低。而新型抗凝藥物達(dá)比加群酯的研究顯示：對于＞75歲的出血高危房顫患者，達(dá)比加群酯110 mg/d，每天2次同樣可以有效減少缺血性腦卒中的風(fēng)險，同時不增加出血風(fēng)險；由于腎功能不良（肌酐清除率30～50 mL/min）增加出血風(fēng)險，達(dá)比加群酯使用前和使用過程中應(yīng)監(jiān)測腎功能[5]。因此，該病例為老老年患者雖然年齡較大，但其腎功能較好（肌酐清除率50 mL/min）可以接受達(dá)比加群酯的治療。該患者選擇達(dá)比加群酯110 mg/d，每天2次進(jìn)行抗凝治療，同時治療5個月時復(fù)查腎功能。該患者成功應(yīng)用達(dá)比加群酯抗凝治療，提示雖然老老年患者出血風(fēng)險較高，但是對于缺血性腦卒中風(fēng)險較高且腎功能尚可的老老年患者，達(dá)比加群酯抗凝治療是較為安全的。新型口服抗凝藥克服了傳統(tǒng)口服抗凝藥的局限性，且安全性較好，為老年房顫的抗凝治療帶來了更多的選擇，但由于老老年患者往往伴有多種危險因素，腦卒中和出血風(fēng)險均較高，每個個體合并的疾病以及腎功能情況不盡相同，因此對于老老年房顫患者仍需充分評估其相關(guān)風(fēng)險和腎功能，抗凝藥物和劑量的選擇仍需充分個體化。

[1] Mant J,Hobbs FD,F1etcher K,et al.Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of theAgedStudy,BAFTA)：arandomised controlled trial[J].Lancet,2007,370(9586)：493-503.

[2] Hart RG,Pearce LA,Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy toprevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]Ann Intern Med,2007,146(12)：857-867.

[3] Dr Stuart J.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W)：a randomised controlled trial[J]Lancet,2006,367(9526)：1903-1912.

[4] Connolly SJ,Ezekowitz MD,Yusuf S,et al.Dabigatran versus Warfarin in patients with atrial fibrillation[J]N Engl Med,2009,361(12)：1139-1151.

[5] Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et a1.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33(21)：2719-2747.

R743.3

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1671-8194（2017）09-0194-02

*通訊作者：E-mail:mapeipei666@126.com