預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管方法對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的影響及臨床應(yīng)用體會(huì)

顏 凱 田升日 李曉剛 樸敏虎*

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 13300）

預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管方法對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的影響及臨床應(yīng)用體會(huì)

顏 凱 田升日 李曉剛 樸敏虎*

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 13300）

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)，術(shù)前先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管的方法對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的成功率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法收集我院2013年至2015年收治的腎盂、腎盞結(jié)石27例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)前先經(jīng)尿道置入F4～5輸尿管導(dǎo)管與F4.7雙J管，并留置導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)灌注鹽水，并夾閉導(dǎo)尿管，后改俯臥位做人工積水，常規(guī)經(jīng)皮腎穿刺，經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石治療。結(jié)果27例病例中，2例因輸尿管管腔狹窄，預(yù)先經(jīng)尿道置入雙J管失敗，2例因結(jié)石與腎盂粘連嚴(yán)重?zé)o縫隙，雙J管置入到腎盂輸尿管連接部；對(duì)人工腎積水無明顯影響，腎穿刺次數(shù)不同，但無1例穿刺失敗。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡術(shù)前，預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管的方法，在腎盂、腎盞結(jié)石PCNL中，一次性雙J管置入成功率高，雙J管置入需要時(shí)間短，對(duì)人工腎積水制作影響不大，并不影響腎穿刺成功率，適應(yīng)于各種腎結(jié)石。

預(yù)先置入雙J管；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；人工積水；封堵作用

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）由于其微創(chuàng)小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后置入雙J管是術(shù)后常規(guī)治療，留置雙J管可有助于腎積水、腎功能的恢復(fù)、感染的控制，促進(jìn)排石等。目前多采用經(jīng)皮腎鏡通道順行插雙J管或先置入導(dǎo)絲后經(jīng)皮腎鏡通道順導(dǎo)絲送雙J管方法，但腎穿刺通道不理想位于腎下極或結(jié)石碎石塊移入輸尿管時(shí)，順行置入雙J管存在困難失敗率高，并且順行盲插入雙J管時(shí)沒有X線透視下無法確定雙J管送入至膀胱。我院2013年至2015年采用患者截石位置入輸尿管導(dǎo)管同時(shí)置入雙J管，后行PCNL治療27例腎結(jié)石患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：本組27例，其中男19例，女8例，左側(cè)15例，右側(cè)12例，腎盂結(jié)石22例，腎盞結(jié)石5例，鹿角狀或鑄型結(jié)石14例。腎積水＜2 cm患者17例，合并感染、積膿患者2例。術(shù)前常規(guī)檢查，尿路靜脈造影或雙腎輸尿管二位、三維CT，了解腎結(jié)石及輸尿管情況。

1.2 方法：采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，首先在截石位下行輸尿管內(nèi)逆行置入F4～5輸尿管導(dǎo)管，輸尿管導(dǎo)管固定后，順輸尿管導(dǎo)管旁重新進(jìn)境，用輸尿管鏡輕抬高輸尿管導(dǎo)管，順輸尿管導(dǎo)管下方將F4.7雙J管置入輸尿管內(nèi)，雙J管末端進(jìn)入腎盂成功后，至雙J管流出渾濁尿液，確定雙J管置入成功，退出導(dǎo)絲。經(jīng)輸尿管鏡膀胱內(nèi)灌注鹽水約150～200 mL，至膀胱黏膜展平為止，退出輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管并夾閉導(dǎo)尿管。尿道外露輸尿管導(dǎo)管，用無菌單包裹保護(hù)好。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，退出針芯，有尿液溢出，證實(shí)穿刺成功，如尿液溢出不明顯或血性尿液溢出，無法證實(shí)穿刺成功時(shí)，從輸尿管導(dǎo)管注入鹽水，增加腎盂壓力，觀察穿刺針液體流出速度，隨灌注速度加快溢出速度加快，可證實(shí)穿刺成功；置入導(dǎo)絲，將穿刺點(diǎn)皮膚切開1 cm左右，用止血鉗擴(kuò)張筋膜層，退出穿刺針；使用筋膜擴(kuò)張器，逐步擴(kuò)張至F18-20，留置F18-20Peelaway鞘，開放導(dǎo)尿管。輸尿管鏡下鈥激光碎石，術(shù)中觀察腎盂及輸尿管，腎盂輸尿管內(nèi)可見輸尿管導(dǎo)管及雙J管，結(jié)石碎石成小塊后沖出體外，輸尿管鏡下置入輸尿管取物鉗，鉗夾雙J管后，拔掉輸尿管導(dǎo)管，調(diào)整雙J管位置，將雙J管尾端置入到腎盂或腎盞內(nèi)，退出輸尿管鏡，留置腎造瘺管。術(shù)后3～5 d，下床后復(fù)查KUB，了解雙J管位置及結(jié)石清除情況。

2 結(jié) 果

27例患者中，25例預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管成功，1～2次置管成功；2例因輸尿管狹窄未能術(shù)前置入成功；其中1例腎下盞結(jié)石，截石位預(yù)先插入輸尿管導(dǎo)管及斑馬導(dǎo)絲，碎石結(jié)束后經(jīng)腎鏡通道，用抓鉗夾出斑馬導(dǎo)絲至腎鏡鞘外，順斑馬導(dǎo)絲順行插入雙J管，其中1例，經(jīng)腎鏡通道順行插入雙J管；25例成功置入雙J管病例當(dāng)中，2例腎盂結(jié)石，結(jié)石與腎盂粘連明顯縫隙小，術(shù)前評(píng)估后取腎中級(jí)通道，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙J管未能完全進(jìn)入腎盂，發(fā)現(xiàn)雙J管位于腎盂輸尿管連接部，經(jīng)腎穿刺通道輸尿管鏡下把雙J管拽入腎盂調(diào)整好位置。

27例患者無1例改開放手術(shù)，我們選用微通道PCNL，術(shù)中腎盂內(nèi)出血視野不佳時(shí)，需要適當(dāng)堵住碎石通道，增加腎盂壓力來止血；但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力增加時(shí)，大部分沖洗液從輸尿管引流，部分病例表現(xiàn)雙管向下移動(dòng)情況，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整，把雙J管拽入腎盂內(nèi)；術(shù)后常規(guī)用氣囊導(dǎo)尿管做腎造瘺管，因術(shù)后出血2例，留置腎造瘺管約2周，止血后拔掉腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔掉雙J管，術(shù)后復(fù)查KUB，27例雙J管位置佳；輸尿管內(nèi)殘余結(jié)石＜4 mm，無1例術(shù)后輸尿管內(nèi)形成石街；腎盞內(nèi)殘留結(jié)石3例，2例殘余結(jié)石患者，術(shù)后1～2個(gè)月，待自行排除，1例＞10 mm的結(jié)合體外碎石；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿，單純拔掉輸尿管導(dǎo)管，留置腎造瘺管，二期PCNL治療。術(shù)后發(fā)熱15例，體溫38～39.1 ℃，術(shù)后2～5 d，抽出腎造瘺氣囊水，保持腎造瘺管及穿刺腎盞引流通常，并結(jié)合抗炎解痙對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

PCNL以損傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等特色已成為治療腎結(jié)石的主要方法。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可減少術(shù)后尿漏、減少術(shù)后腎盂引流不暢尿路梗阻，并發(fā)術(shù)后菌血癥、感染性休克等嚴(yán)重感染[1]。另外常規(guī)放置雙J管的患者可盡早拔除腎造瘺管，縮短住院時(shí)間，并且雙J管留置可避免腎造瘺管拔出后輸尿管因結(jié)石及血塊堵塞導(dǎo)致腎積水及感染。通常PCNL術(shù)后經(jīng)腎鏡通道順行置入雙J管，此方法適合于腎上盞和中盞通入。中出血重視野不好，或輸尿管內(nèi)結(jié)石移位梗阻，或腎下盞通入時(shí)與輸尿管角度過大，而順行置入雙J管純?cè)诶щy，有時(shí)不得不改變體位截石位逆行置入雙J管。

PCNL成功的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎穿刺率及建立取石通道[2]。我們?cè)谂R床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管及雙J管的方法，F(xiàn)4～5輸尿管導(dǎo)管與F4.7雙J管同時(shí)置入率較高；對(duì)人工積水的制作及腎穿刺成功年率比較單純置入輸尿管導(dǎo)管的方法無明顯差異。我們?cè)谥谱魅斯しe水的技術(shù)上有所改進(jìn)，經(jīng)尿道先留置輸尿管導(dǎo)管與雙J管后，膀胱內(nèi)灌注約150～200 mL時(shí)膀胱充分伸展，退出鏡后留置導(dǎo)尿管并夾閉導(dǎo)尿管，患者俯臥位時(shí)使膀胱內(nèi)形成一定壓力，尿液反流至腎盂內(nèi)，防止腎盂內(nèi)積水減少；此方法不僅解決，腎下盞通入建立的手術(shù)通道，放置雙J管存在的困難。目前還有報(bào)道，解決腎下盞通入而置入雙J管困難的方法，如先通過逆行放置的輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)絲至腎盂，用抓鉗將導(dǎo)絲拉倒工作鞘外，拔除輸尿管導(dǎo)管后，延導(dǎo)絲順行放置雙J管至輸尿管內(nèi)，然后拔除導(dǎo)絲[3-5]。此方法缺點(diǎn)在于對(duì)導(dǎo)絲的要求較高，對(duì)女性患者來講導(dǎo)絲拉入腎盂時(shí)，尿道外污染的導(dǎo)絲進(jìn)入尿路誘發(fā)感染的概率高，并且置入雙J管時(shí)容易將雙J管置到尿道內(nèi)或體外。男性患者，尿道與輸尿管角度擴(kuò)大時(shí)，如導(dǎo)絲不光滑容易損傷尿路可能性大。

目前PCNL的技術(shù)的成熟，有報(bào)道無管化PCNL、選擇性留置輸尿管導(dǎo)管或單J管取代雙J管在PCNL中的應(yīng)用。但此方法對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求高，對(duì)患者的選擇上要求高。預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管的方法，可保持輸尿管通暢，如有殘余結(jié)石，可等待病情允許后體外碎石或二期PCNL治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)有2支引流管占居，大塊碎石塊移入輸尿管的概率小，術(shù)后拔雙J管后輸尿管內(nèi)殘留結(jié)石自行排除率更高。不足之處，輸尿管管腔過度細(xì)，或輸尿管上端結(jié)石病例時(shí)需要排除本方法，但術(shù)前經(jīng)靜脈尿路造影，或雙腎輸尿管二、三維CT檢查初步估計(jì)輸尿管情況，術(shù)前基本預(yù)定，或術(shù)中先輸尿管鏡檢查了解輸尿管情況，后確定雙J管置入方法。

綜上所述，預(yù)先置入輸尿管導(dǎo)管與雙J管的方法，在腎盂、腎盞結(jié)石PCNL中，較其他方法雙J管置入成功率高，腎盂內(nèi)高壓沖洗時(shí)間短，雙J管置入時(shí)對(duì)輸尿管的損傷小，不影響人工積水的制作及腎穿刺成功率，適應(yīng)于各種腎結(jié)石，術(shù)中2支支架管起封堵作用，術(shù)中遇到各種情況終止手術(shù)時(shí)，可避免腎盂引流不暢引起誘發(fā)感染、腎功能的損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

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1671-8194（2017）09-0104-02

*通訊作者：E-mail:piaominhu99@163.com