前顱底骨折致口鼻腔大量出血的急救體會

唐茂源 何 駿 任啟福 李方平 蘭胡翔 陳敏若 唐玖寧 劉 智*

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401120）

前顱底骨折致口鼻腔大量出血的急救體會

唐茂源 何 駿 任啟福 李方平 蘭胡翔 陳敏若 唐玖寧 劉 智*

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401120）

目的 探討前顱底骨折致口鼻腔大量出血的急救方法。方法 回顧我院2010年1月至2016年6月來收治26例前顱底骨折致口鼻腔大量出血的急救結(jié)果。26例患者均有口鼻腔和或雙側(cè)外耳道大量出血，血壓偏低甚至休克，在搶救中應(yīng)用人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏布紗條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血。結(jié)果 19例存活，隨訪6個月，恢復(fù)良好13例，輕殘4例，重殘及植物生存2例；7例病死于重型顱腦損傷及多發(fā)傷所致失血性休克。結(jié)論 前顱底骨折致口鼻腔大出血時，病情兇險，病死率高。人工氣道建立下應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，療效確切，救治成功率高，值得急救時推廣應(yīng)用。

前顱底骨折；口鼻腔大量出血；急救；人工氣道填塞；壓迫止血

外傷性前顱底骨折導(dǎo)致口鼻腔大量出血的患者往往病情危重，臨床上表現(xiàn)為口鼻腔出血不能自止，出血活躍，病情兇險，如未及時有效處理，患者出現(xiàn)呼吸道大量誤吸和窒息及失血性休克，延誤進(jìn)一步搶救治療機(jī)會[1]。外傷性前顱底骨折致口鼻腔大出血患者保持呼吸通暢，早期有效止血，糾正休克，是提高搶救率的關(guān)鍵[2-3]。我科2010年1月至2016年6月收治前顱底骨折導(dǎo)致口鼻腔大出血患者26例，在人工氣道建立下運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，并綜合多種搶救措施，療效確切，救治成功率高，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例，男19例，女7例；最大年齡68歲，最小年齡15歲，平均年齡42歲。車禍傷14例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，摔傷1例。其中直接從現(xiàn)場送本院22例，外院接診止血困難轉(zhuǎn)入4例。

1.2 臨床表現(xiàn)：入院時GCS評分13～15分6例，9～12分8例，8分以下7例，5分以下2例。26例患者均有口鼻腔和或雙側(cè)外耳道出血，并發(fā)顏面部骨折6例，肢體骨折7例，多發(fā)肋骨骨折4例，血?dú)庑?，腹部閉合傷1例。全組患者單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大3例，出血量1000～3500 mL，平均 1700 mL。

1.3 臨床診斷：3例患者入院時口鼻腔及雙側(cè)外耳道出血兇猛，血壓測不到，大量呼吸道誤吸，雙瞳散大不規(guī)則，無法作任何影像學(xué)檢查而直接入NICU搶救。其余23例患者均行頭顱CT檢查及動態(tài)復(fù)查，影像學(xué)檢查示前顱骨折16例，前、中顱底骨折7例，均有不同程度腦挫裂傷，合并急性硬膜下血腫15例，硬膜外血腫7例，氣顱19例，彌漫性軸索損傷及腦干損傷6例。

1.4 治療方法：①人工氣道建立：患者入院時均有不同程度的呼吸道誤吸和窒息，早期建立人工氣道，保持呼吸道通暢是成功搶救此類患者的關(guān)鍵。本組患者均立即入NICU，行口咽部血塊清理后氣管插管，插管困難者緊急氣管切開。煩燥患者適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，必要時可行呼吸機(jī)輔助呼吸。②鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血：由于患者顱底出血量大，呼吸道梗阻解除后如不能及時有效止血仍會引起失血性休克甚至死亡。運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，能緊壓前顱底，填塞止血。操作方法：將成人氣囊導(dǎo)尿管2根分別經(jīng)雙側(cè)鼻腔插至口咽部后，分別注入40 mL空氣并向外牽拉，保持導(dǎo)尿管適度張力下在鼻小柱前手工打結(jié)固定，再用碘伏紗布條2～4根進(jìn)行鼻腔填塞壓迫，外耳道持續(xù)出血且量大者同時行碘伏紗布條填塞止血（具體操作時間約5 min）。氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條留置時間一般在48～72 h，解除填塞壓迫時可階梯性分次進(jìn)行。③顱腦傷的搶救：積極術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，合血，建立多個輸液輸血通道，有手術(shù)指針的患者入院1 h內(nèi)入手術(shù)室行開顱手術(shù)治療。④多發(fā)傷的處理：多學(xué)科協(xié)作處理多發(fā)傷，按損傷控制理論原則同時進(jìn)行。⑤綜合性搶救措施：積極抗休克治療，并應(yīng)早期使用易透過血腦屏障抗生素預(yù)防感染，止血藥物及防止應(yīng)激性潰瘍等。

2 結(jié) 果

急診氣管插管11例，經(jīng)皮穿刺氣管切開15例，氣管插管病例中3 d后再行經(jīng)皮穿刺氣管切開者4例。開顱手術(shù)治療7例，行胸腔閉式引流4例，脾切除1例，開放性骨折外固定架手術(shù)2例。全部患者入院后均入NICU，運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管和碘伏紗布條行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫后，均在短時間內(nèi)出血停止。48～72 h后階梯性分次取出填塞物無再出血，止血效果滿意。全組患者輸血600～2600 mL，平均1100 mL。存活19例，6個月隨訪，按GOS預(yù)后評分：恢復(fù)良好13例，輕殘4例，重殘及植物生存2例。死亡7例，5例因重度顱腦損傷致呼吸循環(huán)衰竭而死亡，2例墜落傷患者合并嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷及多處骨折，失血性休克并發(fā)DIC死亡。

3 討 論

外傷性前顱底骨折致大量口鼻腔出血，可在傷后短時間內(nèi)造成患者失血性休克甚至窒息死亡。大多數(shù)為鈍性暴力損傷，骨折線穿過顱底并損傷經(jīng)顱底骨縫及裂孔穿行的動脈、靜脈及靜脈竇引起，這類患者往往受傷暴力大，傷情嚴(yán)重，必須及時確診并采取果斷措施。

患者入院時均有不同程度的呼吸道誤吸和窒息，早期迅速建立人工氣道，保持呼吸道通暢是成功搶救此類患者的關(guān)鍵[4-5]。本組患者均立即入NICU，行口咽部血塊清理后氣管插管11例，緊急經(jīng)皮穿刺氣管切開15例，煩燥患者適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，必要時可行呼吸機(jī)輔助呼吸，使血氧飽和度維持在85%以上。對于口咽部大量出血的患者，早期建立人工氣道能夠有效解除呼吸道梗阻，糾正腦缺氧[6]。

理論上外傷性前顱底骨折進(jìn)行口鼻腔填塞壓迫止血容易造成顱內(nèi)血腫擴(kuò)大及逆行性感染，但前顱底骨折致大量口鼻腔出血者，往往顱底出血速度超過輸血輸液的速度，呼吸道梗阻解除后如不能及時有效止血仍會引起失血性休克甚至死亡[7-8]。我們運(yùn)用人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，19例達(dá)到了滿意效果。在應(yīng)用中，口咽部行氣囊導(dǎo)尿管填塞壓迫，鼻腔出血予以碘伏紗布條緊密填塞，止血效果明顯，操作簡單，短時間內(nèi)便可由NICU醫(yī)師獨(dú)立完成，節(jié)省了搶救時間，此法值得急救時推廣應(yīng)用[9]。本組患者取出填塞物無再出血，平均輸血量明顯減少。前顱底填塞后可能引起硬膜外、硬膜下血腫擴(kuò)大及腦水腫加重，故應(yīng)結(jié)合病情復(fù)查CT，必要時手術(shù)清除血腫及挫裂腦組織，徹底止血。本組患者經(jīng)動態(tài)CT檢查后有7例及時行了開顱手術(shù)。雖然本組病例無顱內(nèi)感染發(fā)生，但顱底填塞后血性液及口咽部分泌物引流必然受阻，逆行性感染風(fēng)險增加，故應(yīng)早期使用易透過血腦屏障抗生素預(yù)防感染。填塞壓迫物留置時間一般在48～72 h為宜，過早去除則可能造成血栓脫落再出血，填塞壓迫過久則可能造成口咽部及鼻腔黏膜缺血壞死。填塞壓迫物應(yīng)階梯性分次取出[10]，逐漸抽出導(dǎo)尿管氣囊的空氣，約10亳升/次，鼻腔碘伏紗布條也要分次逐塊取出，如再發(fā)較多出血則應(yīng)恢復(fù)氣囊壓力及再填入鼻腔碘伏紗布條。

外傷性前顱底骨折合并口鼻腔大量出血時病情兇險，搶救不及時病死率極高。我們在顱腦創(chuàng)傷急救“黃金1 h”內(nèi)，緊急建立人工氣道，運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及前鼻孔填塞壓迫止血，保持呼吸道通暢的同時有效止血及抗休克治療，綜合處置嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷與全身多發(fā)傷，取得了良好效果，為后期治療爭取了時間，大大提高了救治成功率，適宜推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2017）07-0145-02

*通訊作者：E-mail:lhmlz@21cn.com