圍產(chǎn)期母嬰感染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌1例

朱旭巍 林少華 駱豐 黃飛燕

圍產(chǎn)期母嬰感染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌1例

朱旭巍 林少華 駱豐 黃飛燕

圍產(chǎn)期；母嬰；產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌；感染

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌廣泛存在于環(huán)境中，主要通過(guò)污染的食物感染人，可以是散發(fā)或爆發(fā)，多見(jiàn)于夏末秋初。圍產(chǎn)期母嬰感染后起病急，進(jìn)展快，新生兒尤其是早產(chǎn)兒死亡率較高。本文就1例圍產(chǎn)期母嬰感染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的臨床診治過(guò)程進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，為臨床的診斷和治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

青年已婚女性，停經(jīng)35+1周，自覺(jué)胎動(dòng)減少半天，伴腰酸，無(wú)陰道流血及流液。于2016年6月9日以“孕2產(chǎn)0孕35+1周頭位待產(chǎn)，發(fā)熱待查，先兆早產(chǎn)，胎兒窘迫？”收治入院。查體：體溫（T）38.2℃，心率（P）96次/分，呼吸（R）21次/分，血壓（BP）116/ 64mmHg，胎心170次/分，先露頭，胎膜未破，追問(wèn)病史，自述近兩日有感冒史，無(wú)自覺(jué)發(fā)熱。輔檢白細(xì)胞（WBC）11.7×109/L，血紅蛋白（Hb）106g/L，血小板（PLT）91×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）24mg/L。因孕婦體溫偏高，發(fā)熱原因待查，考慮宮內(nèi)感染可能性大，送檢血培養(yǎng)2套。且患者自述胎動(dòng)減少，胎心率持續(xù)170次/分，見(jiàn)正弦波，考慮胎兒窘迫，病情較重，遂立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中見(jiàn)子宮下段形成欠佳，組織輕度水腫，腹水約100mL，刺破羊膜，羊水約500mL，咖啡色樣，Ⅲ度渾濁，以LOA助娩一活嬰，體質(zhì)量2500g；Apgar評(píng)分[1]：1分鐘9分（呼吸扣1分），5分鐘7分（心率、呼吸、膚色各扣1分），10分鐘9分（膚色扣1分）。胎盤胎膜娩出完整，無(wú)菌操作采集臍帶血送檢細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后第2天，產(chǎn)婦體溫T 38.1℃，予泰諾及物理治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，考慮宮內(nèi)感染可能，予頭孢西丁2.0g，8h1次靜脈滴注，甲硝唑1.0g，1天1次，靜脈滴注；產(chǎn)后第4天尚有發(fā)熱，T38.0℃，血常規(guī)示白細(xì)胞7.34×109/L，中性粒細(xì)胞（N）82.5%，淋巴細(xì)胞（L）7.6%，CRP＞170mg/L。血培養(yǎng)：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌；診斷：產(chǎn)褥感染（急性子宮內(nèi)膜炎），膿毒癥（產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌）。根據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢西丁及甲硝唑，改用左氧氟沙星0.5g，1天1次，靜脈滴注。修正診斷：發(fā)熱：宮內(nèi)感染。繼續(xù)抗感染治療，產(chǎn)后第6天，無(wú)畏寒發(fā)熱，CRP進(jìn)行性下降至17mg/L，停用左氧氟沙星，出院?；純耗校绠a(chǎn)兒，新生兒窒息，新生兒呼吸窘迫綜合征，T 36.1℃，P 150次/分，R 65次/分，WBC 7.5×109/L，Hb 167g/L，PLT 218×109/L，CRP 33mg/L；心率150次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，臍部包扎無(wú)滲血；肢溫，四肢張力無(wú)異常，原始反射可引出；外觀欠成熟，早產(chǎn)兒貌。予心電、血氧、血糖監(jiān)護(hù)，頭罩吸氧，送檢血培養(yǎng)、胃液和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，青霉素鈉0.075g，每12h1次，頭孢唑肟0.125g，每12h1次防治感染，輸液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。初步診斷：（1）適于胎齡早產(chǎn)兒；（2）新生兒窒息（輕度）；（3）新生兒呼吸窘迫綜合征？患兒無(wú)呻吟、吐沫，無(wú)發(fā)熱、嗜睡、驚厥，大便已解，小便未解。查體：T 37.3℃，P 150次/分，R 60～70次/分，BP 52/25mmHg，精神反應(yīng)尚可，外觀欠成熟，復(fù)查血：WBC 7.5×109/L，Hb 144g/L，PLT 195×109/L，CRP 55mg/L，結(jié)合病史，診斷：（1）新生兒敗血癥；（2）新生兒肺炎；（3）新生兒窒息（輕度）；（4）化膿性腦膜炎可能；（5）適于胎齡早產(chǎn)兒。由于患兒血CRP持續(xù)升高，反應(yīng)稍差，不排除感染可能，予美羅培南0.1g，每12h1次，萬(wàn)古霉素37.5mg，每12h1次加強(qiáng)抗感染，地塞米松0.4mg，1天1次抗炎，患兒反應(yīng)稍好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱及低體溫，治療3天，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，提示抗生素治療有效，胃液和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)均檢出產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，藥敏試驗(yàn)提示亞胺培南、萬(wàn)古霉素敏感，遂續(xù)予美羅培南、萬(wàn)古霉素抗感染，治療1周，病情較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查CRP 2mg/L，降鈣素原（PCT）0.16ng/mL，生命體征平穩(wěn)，予出院。

2 病原學(xué)檢查

無(wú)菌操作采集孕婦血液、臍帶血和患兒血液于相應(yīng)的培養(yǎng)瓶中，將培養(yǎng)瓶放入法國(guó)生物梅里埃公司Bact/ALERT 3D 240全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)中進(jìn)行培養(yǎng)，次日?qǐng)?bào)陽(yáng)，培養(yǎng)物涂片革蘭染色均為革蘭陽(yáng)性小桿菌，立即報(bào)告臨床，同時(shí)轉(zhuǎn)種血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿，置于35℃含5%～10%CO2的培養(yǎng)箱中過(guò)夜培養(yǎng)，血平皿及巧克力平皿上見(jiàn)直徑約1～2mm邊緣整齊的小菌落，血平皿上有狹小的透明溶血環(huán)，麥康凱平皿上未見(jiàn)生長(zhǎng)。同時(shí)患兒采集胃液和咽拭子接種血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿進(jìn)行培養(yǎng)，同樣平皿上可見(jiàn)相似的菌落生長(zhǎng)。菌株采用法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact的GP卡進(jìn)行鑒定，7h后鑒定結(jié)果均為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，鑒定百分率為98%，生物鑒定編碼為342200224733621，室溫下動(dòng)力陽(yáng)性，CAMP試驗(yàn)陽(yáng)性。

3 討論

李斯特菌屬（Listeria）廣泛存在于自然界以及人和動(dòng)物的糞便中，主要通過(guò)污染的食物感染人類[2]，共有10個(gè)種，其中只有產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和伊氏李斯特菌與人類疾病有關(guān)。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌是革蘭氏陽(yáng)性短小、無(wú)分枝、無(wú)芽孢的桿菌，有1～5根周鞭毛，室溫下運(yùn)動(dòng)活潑，35℃時(shí)無(wú)動(dòng)力或運(yùn)動(dòng)緩慢，最適生長(zhǎng)在含CO2的微需氧環(huán)境中，最適生長(zhǎng)溫度是20～25℃，是一種典型的耐冷致病菌，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，普通培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好，加入0.2～1%的葡萄糖生長(zhǎng)更佳。菌落初始很小，透明，邊緣整齊，露滴狀，但隨著菌落的增大，變得不透明。在血平板上可產(chǎn)生狹小的透明溶血環(huán)[2]。

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌是一種胞內(nèi)寄生菌，侵犯宿主后被巨噬細(xì)胞所吞噬并在其中寄生和繁殖。它的清除有賴于細(xì)胞免疫，而體液免疫對(duì)該菌感染無(wú)保護(hù)作用，因此細(xì)胞免疫力低下者是易感人群，孕婦由于體內(nèi)孕激素升高，導(dǎo)致細(xì)胞免疫力下降[3]，使得極易感染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌這類細(xì)胞內(nèi)寄生菌[4]。妊娠期產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染率升高顯著，文獻(xiàn)[5]報(bào)道可高達(dá)非妊娠期18倍之多。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌有較高的致病性，可感染各類人群，尤其是老年人、孕婦、新生兒和免疫功能低下的人群，引起腦炎、腦膜腦炎、敗血癥和流產(chǎn)等，病死率可高達(dá)20%～50%，妊娠期感染者，常常引起流感樣菌血癥，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，很難被診斷[6]，但由于該菌能穿透胎盤，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致胎盤炎、羊膜炎、感染胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)等，給妊娠期產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌病的臨床診斷帶來(lái)困難。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌在3～45℃均能生長(zhǎng)，由于在4℃也能生長(zhǎng)，可進(jìn)行冷增菌，故流行形式與食物和食物制品的污染有關(guān)，這個(gè)特點(diǎn)使其成為易感人群的嚴(yán)重威脅。本例產(chǎn)婦追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)就診兩日前曾食用冰箱內(nèi)保存過(guò)的蛋糕，之后出現(xiàn)感冒樣癥狀并出現(xiàn)發(fā)熱，因此其感染很可能來(lái)源于此，并通過(guò)胎盤致新生兒感染。故臨床對(duì)于孕期出現(xiàn)的發(fā)熱，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括飲食史，警惕產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的感染，并高度關(guān)注病情變化，同時(shí)對(duì)新生兒需要預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗菌藥物。

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性較高，北京婦產(chǎn)醫(yī)院近年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對(duì)青霉素、氨芐西林、亞胺培南、萬(wàn)古霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、慶大霉素均100%敏感[7]。本例產(chǎn)婦使用左氧氟沙星、患兒使用美羅培南和萬(wàn)古霉素均治愈。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌病的早期檢測(cè)和有效的針對(duì)性治療在很大程度上提高患兒的存活率與改善預(yù)后[6，8]，應(yīng)引起臨床的關(guān)注和重視。

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（收稿：2017-01-14修回：2017-02-24）

浙江省中醫(yī)院檢驗(yàn)科（杭州310018）

林少華，E-mail：517443792@qq.com