血管腔內(nèi)技術(shù)在腹腔臟器急性動脈出血中的應(yīng)用

閆子光，王 健，佟小強，宋 莉，楊 敏，牛國晨，張碧輝，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科,北京 100034)

血管腔內(nèi)技術(shù)在腹腔臟器急性動脈出血中的應(yīng)用

閆子光，王 健*，佟小強，宋 莉，楊 敏，牛國晨，張碧輝，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科,北京 100034)

目的 探討血管腔內(nèi)技術(shù)在腹腔臟器急性動脈出血中的應(yīng)用價值。方法 對159例次急性消化道或腹腔急性出血的患者行腹腔動脈造影檢查，對其中陽性且無治療禁忌的40例次置入彈簧圈、注入明膠海綿顆粒、放置覆膜支架等方式行腔內(nèi)止血治療。通過術(shù)后造影、癥狀、生命體征、實驗室檢查結(jié)果判斷止血是否成功。結(jié)果 47例次(47/159，29.56%)造影陽性；外科術(shù)后出血77例次，造影陽性率37.66%(29/77)，非外科術(shù)后消化道出血82例次，造影陽性率21.95%(18/82)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。造影陽性患者共進行40例次介入治療，其中置入彈簧圈33例次，注入明膠海綿顆粒4例次，置入覆膜支架3例次，腔內(nèi)止血成功率為100%(40/40)。結(jié)論 血管腔內(nèi)技術(shù)是治療腹腔臟器急性動脈出血的可靠手段。

胃腸出血; 血管造影術(shù); 介入治療

腹腔臟器急性動脈出血為臨床常見急癥，大量出血可導(dǎo)致患者死亡。DSA下選擇性血管造影是及時發(fā)現(xiàn)出血部位的有效方法，并能通過介入治療迅速地控制出血[1-2]。本研究回顧性分析了我院145例因腹腔臟器急性動脈出血而接受DSA下腹腔動脈造影的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2016年6月因腹腔臟器急性動脈出血于我科接受DSA腹腔動脈造影患者145例，共接受腹腔動脈造影159例次，其中男101例、女44例，年齡10～87歲，平均(59.2±18.3)歲。患者主要癥狀為反復(fù)嘔血、血便、黑便或腹部引流出大量新鮮血液，其中嘔血或胃管引流出血43例次，以黑便、便血為主要癥狀93例次，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或術(shù)后腹部引流管出血23例次。入組患者均為內(nèi)科保守治療效果欠佳，血紅蛋白下降迅速，生命體征不穩(wěn)等不適合接受內(nèi)鏡治療者。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 4100IQ、Philips Allura、GE Innova IGS540血管造影機，造影術(shù)前、術(shù)中均采用靜脈輸血、輸液等抗休克治療。血管造影采用經(jīng)典Seldinger技術(shù)，股動脈入路，經(jīng)5F血管鞘引入5F造影導(dǎo)管，分別行腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈插管造影，根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及手術(shù)醫(yī)師提示，可進一步行胃左動脈、胃右動脈、胃十二指腸動脈、肝動脈、腸系膜動脈分支的選擇性插管造影。134例患者行1次血管造影，8例患者行2次血管造影，3例患者行3次血管造影。術(shù)后即刻造影顯示對比劑外溢消失，患者生命體征平穩(wěn)，實驗室檢查未再提示血紅蛋白下降，為止血成功；如再出現(xiàn)出血癥狀，或生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白進行性下降，為出血復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。2組率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

159例次腹腔動脈造影中，47例次(46例)造影結(jié)果陽性，發(fā)現(xiàn)對比劑外溢、假性動脈瘤形成或腫瘤染色，造影陽性率為29.56%(47/159)。43例次嘔血或胃管引流出血患者中，造影陽性18例次(18/43，41.86%)，93例次黑便、便血患者中，造影陽性19例次(19/93，20.43%)，23例次腹腔內(nèi)出血或術(shù)后腹部引流管出血患者中，造影陽性10例次(10/23，43.48%)。47例次陽性造影中，41例次為初次造影即為陽性結(jié)果，6例次為2次或3次造影出現(xiàn)陽性。159例次腹腔造影患者按是否為外科術(shù)后出血分為外科術(shù)后消化道或腹腔臟器出血[77例次，其中29例次造影陽性，陽性率為37.66%(29/77)]和非外科術(shù)后的消化道出血[82例次，其中18例次造影陽性，陽性率為21.95%(18/82)]，兩者造影陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.71，P=0.03)。

47例次造影陽性患者中，胃十二指腸動脈分支出血12例次、胃左動脈出血6例次、脾動脈分支出血6例次(其中假性動脈瘤1例次，圖1)、肝總動脈假性動脈瘤2例次、肝內(nèi)動脈出血入膽道1例次(圖2)、肝右動脈動脈瘤1例次、腸系膜上動脈分支出血18例次、腸系膜下動脈分支出血1例次；表現(xiàn)為對比劑外溢入腸道38例次、外溢入膽道2例次、腫瘤染色及血管畸形3例次、動脈瘤1例次、假性動脈瘤3例次。

47例次造影陽性患者中，7例次(7例)因側(cè)支循環(huán)豐富，考慮效果欠佳未予止血栓塞，均轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)止血，其中4例次預(yù)先采用微導(dǎo)管或彈簧圈進行定位。余40例次(39例)接受介入治療，其中33例次采用微彈簧圈栓塞(美國Cook公司)，3例次使用覆膜支架(巴德公司)隔絕，2例次造影見腫瘤染色、1例次對比劑外溢及1例次血管畸形給予明膠海綿栓塞。介入治療成功率為100%(40/40)。9例次(8例)彈簧圈栓塞及1例次明膠海綿栓塞后3天內(nèi)再次發(fā)生大出血，再出血率為25.00%(10/40)；1例次在使用明膠海綿栓塞后出現(xiàn)腸道壞死并予手術(shù)切除。8例患者死亡，其中3例死于感染中毒性休克，3例死于其他原因造成的多臟器衰竭，2例患者死于再出血。

105例(118例次)初次造影為陰性結(jié)果，但39例仍存在活動性出血，其中11例在2周內(nèi)再次或3次接受血管造影檢查，6例陽性；56例造影后2周內(nèi)未再發(fā)生明顯的活動性出血；8例造影后行開腹探查并切除病變部位；2例1周內(nèi)分別死于肺部感染及誤吸。

3 討論

選擇性腹腔動脈造影是發(fā)現(xiàn)消化道出血或腹部外科術(shù)后出血部位的有效方法[1-3]。盡管理論上0.5 ml/min的出血即能在造影中被發(fā)現(xiàn)[4]，但由于造影的瞬間常無法捕捉到活動性出血，故腹腔動脈造影常無陽性發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)外研究[5-16]報道，選擇性腹腔動脈造影發(fā)現(xiàn)對比劑外溢的陽性率為19%～81%，其中多數(shù)為20%～40%。

盡管內(nèi)鏡仍然是治療消化道出血的首選方法[17]，但當(dāng)患者生命體征不穩(wěn)，無法耐受內(nèi)鏡或麻醉，或內(nèi)鏡止血失敗時，介入造影則成為尋找出血部位的主要方法[18-20]。低陽性率是腹腔動脈造影的主要缺陷，故判斷較高陽性率的人群及提高陽性率的方法，成為眾多學(xué)者感興趣的問題。本組患者中，造影總體陽性率為29.56%(47/159)，與國內(nèi)外研究報道大致符合。

本組單純因血便、黑便接受造影的93例次患者中的造影呈陽性19例次(20.43%)，嘔血或胃管引流出血43例次中造影陽性18例次(41.86%)，腹腔內(nèi)出血或術(shù)后腹部引流管出血23例次中造影陽性10例次(43.48%)；差異產(chǎn)生的原因可能為：①癥狀表現(xiàn)為嘔血或腹腔出血患者的出血量常較大，出血速度較快，相對難止血；②嘔血患者的靶血管主要為胃十二指腸動脈、胃左動脈等主要上消化道供血血管，腹腔出血患者出血部位則相對更確定，均更易在超選造影后發(fā)現(xiàn)出血；③下消化道出血多見緩慢彌漫出血，血管造影對此敏感性略低。

本研究將入組患者按出血原因歸類，共82例次為內(nèi)科原因?qū)е孪莱鲅?，其?8例次造影結(jié)果為陽性，陽性率僅為21.95%；外科術(shù)后消化道或腹腔臟器出血患者77例次，其中29例為造影結(jié)果為陽性，陽性率為37.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究[14-15]認為，對于外科術(shù)后的消化道及腹腔大出血，選擇性腹腔動脈造影常比內(nèi)科原因造成的出血有更高的陽性率,原因主要為進行手術(shù)的外科醫(yī)師能夠根據(jù)手術(shù)情況推測出血部位，以便進行更有針對性的超選擇血管造影[21]。另外，當(dāng)存在腹腔內(nèi)出血，內(nèi)鏡的作用相對局限，血管腔內(nèi)技術(shù)則能同時治療消化道及腹腔內(nèi)的動脈出血。因此，相比內(nèi)鏡，介入造影檢查在外科術(shù)后出現(xiàn)急性出血的情況下更應(yīng)得到推薦。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，除了在必要時將導(dǎo)管超選至懷疑出血的分支動脈以外，造影過程中適當(dāng)增加高壓注射器的壓力可能能夠增加陽性結(jié)果的出現(xiàn)率。本組1例Whipple術(shù)后出血的患者懷疑為脾動脈分支出血，將導(dǎo)管超選至脾動脈進行多次造影時，當(dāng)高壓注射器的壓力為300 psi時，造影無陽性結(jié)果，當(dāng)高壓注射器壓力增加至600 psi，再次造影發(fā)現(xiàn)對比劑外溢(圖3)。其原理在于增加高壓注射器的壓力就提高了局部灌注壓，雖然暫時無法從數(shù)據(jù)中得到證實，但可以為介入科醫(yī)師參考。

相對CT、超聲等其他檢查手段而言，超選腹腔動脈栓塞術(shù)能夠同時對造影發(fā)現(xiàn)的出血部位進行治療[2,22]。本研究共進行40例次介入治療，再出血率為25.00%，與Loffroy等[22]總結(jié)的Meta分析數(shù)據(jù)相近?？赡芘c部分患者消化道豐富的側(cè)支循環(huán)以及較差的凝血功能相關(guān)。40例次介入治療中，33例次采用微彈簧圈栓塞止血，其中9例次出現(xiàn)再出血；4例次通過注入明膠海綿的栓塞止血，其中1例次再出血，1例次出現(xiàn)腸壞死。3例次造影發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，采用覆膜支架進行栓塞，均未發(fā)生再出血，患者目前也均存活。因此，使用彈簧圈與明膠海綿栓塞均存在再出血的概率[19]，后者還可能出現(xiàn)腸壞死。放置覆膜支架則是治療肝總動脈及脾動脈假性動脈瘤出血的有效方法，對此國內(nèi)也有相似的報道[23-24]。

臨床實際工作中，1次血管造影之后，患者的血壓迅速回升，有時即使造影未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，患者返回病房后卻再無活動性的出血。可能的機制為對比劑本身為黏稠的液體，在其注入病變血管后，會導(dǎo)致該血管在短時間內(nèi)血流緩慢，可協(xié)助內(nèi)科藥物止血。本研究患者均在內(nèi)科保守治療無效后才選擇進行動脈造影，從105例初次造影陰性患者的預(yù)后來看，除去10例因造影后數(shù)天內(nèi)進行外科干預(yù)，或死于非出血原因外，56例于術(shù)后2周內(nèi)未再發(fā)生明顯的活動性大出血。

綜上所述，選擇性腹腔動脈造影是發(fā)現(xiàn)腹腔臟器急性動脈出血的有效方法。合理的適應(yīng)證、超選造影及造影參數(shù)的選擇是提高動脈造影陽性率的關(guān)鍵。血管腔內(nèi)技術(shù)創(chuàng)傷小，療效滿意，是治療腹腔臟器急性動脈出血的可靠手段。但要注意，一定比例的造影陰性患者會在造影后停止活動性出血。

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Role of endovascular technique in acute arterial hemorrhage of abdominal organs

YANZiguang,WANGJian*,TONGXiaoqiang,SONGLi,YANGMin,NIUGuochen,ZHANGBihui,ZOUYinghua

(DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To investigate the effectiveness of endovascular technique in treatment of acute arterial hemorrhage of abdominal organs. Methods Totally 159 cases (145 patients) acute arterial hemorrhage of abdominal organs were enrolled. All patients underwent emergency transarterial angiography. Endovascular treatment by spring coil, gelatin sponge, or covered stent were in 40 cases. The success rate of immediate and long-term hemostasis was judged by the postoperative radiography, symptoms and the changes of vital signs and laboratory results. Results The positive signs in angiography were observed in 47 among the total 159 cases (47/159, 29.56%). Seventy-seven postoperative hemorrhage cases underwent angiography and 29 cases (29/77, 37.66%) were positive, 82 non-operative hemorrhage cases underwent angiography and 18 cases (18/82, 21.95%) were positive. The difference was statistical significant (P<0.05). Endovascular treatment were performed in 40 cases (33 by spring coils, 4 by gelatin sponge and 3 by covered stent). Hemorrhages were controlled immediately in all the 40 cases after embolization and the success rate were 100%. Conclusion Endovascular technique is minimal invasive, and it is an effective method for treatment of acute arterial hemorrhage in abdominal organs.

Gastrointestinal hemorrhage； Angiography； Interventional therapy

閆子光(1988—)，男，北京人，博士，醫(yī)師。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: ygglww@sina.com

王健，北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，100034。

E-mail： vanjian0987@sina.com

2017-01-13

2017-04-18

R573.2; R814.43

A

1672-8475(2017)06-0331-04

10.13929/j.1672-8475.201701022