分級診療為何長年梗阻

63歲的阮德章在江蘇如皋市做了半輩子醫(yī)生。

20世紀80年代初，阮德章從南通醫(yī)學(xué)院畢業(yè)以后，在當(dāng)時的縣人民醫(yī)院內(nèi)科工作十多年。40多歲時，他到如皋塵潔醫(yī)院外科工作。2001年前后，全國各地醫(yī)院改制期間，他離開了公立醫(yī)院，在當(dāng)?shù)囟嗉颐駹I醫(yī)院行醫(yī)，還當(dāng)過院長。

2012年，阮德章到了退休年齡，他想著開辦一家普通外科診所，卻一直沒有獲得批準。

2015年9月11日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出“簡化個體行醫(yī)準入審批程序，鼓勵符合條件的醫(yī)師開辦個體診所”。更早一些公布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》中，更明確提出，“個體診所等其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置，不受規(guī)劃布局限制，實行市場調(diào)節(jié)的管理方式。”

聽到這個消息，阮德章十分高興，他希望這一次有機會圓自己的“診所夢”。

按照上述《指導(dǎo)意見》要求，到2020年，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成”。同時，文件提出明確考核目標，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”;“縣域內(nèi)就診率提高到90%左右”;“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥30%”。

分級診療思路在中國已提出多年，政府意在引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。然而，因為長期的醫(yī)療資源錯配，使現(xiàn)實中診所供給不足，基層醫(yī)療機構(gòu)功能弱化，分級樞紐失靈。同時，大醫(yī)院規(guī)模迅速擴張，對基層產(chǎn)生了巨大的虹吸效應(yīng)，人們無論“大病”“小病”仍直奔大醫(yī)院，看病難的矛盾愈發(fā)突出。

如今，新的目標已提出，要想打破分級診療怪圈，需破除區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)生執(zhí)業(yè)限制、醫(yī)保定點資格授予等種種政策障礙。

難獲批的診所

2012年，阮德章動了開一家普通外科診所的念頭，但他前往當(dāng)時的如皋市衛(wèi)生局咨詢時，被告知因沒有規(guī)劃而無法開辦。他沒有死心，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定提交材料，開始“長征”。

阮德章的申請遲遲沒有得到回音，在他的一再催促下，衛(wèi)生局正式回復(fù)，根據(jù)《如皋市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2011-2015）》，該市“不再重復(fù)增設(shè)普通個體診所，對現(xiàn)有的個體診所加強管理和完善;鼓勵發(fā)展填補市內(nèi)空白的特色專科診所”。

上述規(guī)劃還提到，“城市500米直徑范圍內(nèi)不得重復(fù)設(shè)置同類別的醫(yī)療機構(gòu)”?；谶@些原則，如皋市衛(wèi)生局曾公開回應(yīng)，本地醫(yī)療資源趨于飽和。

無奈之下，阮德章只好提出辦理特色診所申請，如皋市衛(wèi)生局受理后，要求他補充材料，包括“有關(guān)機構(gòu)鑒定或認定的，能夠治療骨關(guān)節(jié)炎、脈管炎、淋巴管漏、面肌痙攣、腰椎間盤突出、頸椎病等疑難病技能的證明材料”。在阮德章看來，市衛(wèi)生局對“特色?？圃\所”界定模糊，因此他無法找到合適的機構(gòu)來出具相關(guān)鑒定，診所的審批也就此擱置。

較真的阮德章開始與衛(wèi)生局對簿公堂，起訴衛(wèi)生局未在規(guī)定時間內(nèi)處理他的診所辦理申請，控告政府部門在“特色診所”審批申請中不作為。最終，法院雖然認定衛(wèi)生局確實未能在規(guī)定時間內(nèi)處理相關(guān)事務(wù)，但又判決衛(wèi)生局的審批決議合理。

“我早年的同學(xué)在江蘇、上海一帶的三甲醫(yī)院，不少都作到了院長和科室主任。沒想到，我為了辦個診所就折騰好幾年?！比畹抡抡f。

除了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，阮德章發(fā)現(xiàn)辦一個診所，還要突破重重關(guān)卡。

按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》實施細則，開辦診所需要“取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作”。但江蘇省在此基礎(chǔ)上增加了規(guī)定：“二級以上醫(yī)療機構(gòu)從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作”，并“通過市級衛(wèi)生行政部門組織的開業(yè)考試”。

如皋衛(wèi)生部門認為，阮德章曾擔(dān)任外科醫(yī)生的塵潔醫(yī)院只是一級醫(yī)院，雖然他的內(nèi)科、外科的從業(yè)經(jīng)歷都超過五年，仍不符合規(guī)定。

阮德章則認為，國家只設(shè)立了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》和執(zhí)業(yè)五年的要求，江蘇省開業(yè)考試的規(guī)定并沒有充分的根據(jù)。而且，開業(yè)考試一年只有一次，一旦錯過就會延誤一年時間，

管制惹的禍

阮德章的遭遇并非個案，隨著對于相關(guān)的法律法規(guī)要求了解越來越多，不少希望開診所的醫(yī)生都聯(lián)系他，咨詢意見，尋求幫助。

中國目前的醫(yī)療機構(gòu)管制主要體現(xiàn)在人員的資質(zhì)和機構(gòu)牌照兩方面。

上世紀八九十年代開始，一些醫(yī)生選擇個人開業(yè)，形成中國最早的個人診所。90年代中后期開始，中國逐步建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》成為行醫(yī)的基本條件。同期，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》出臺，“設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)基本標準”，牌照管制開始趨嚴。很多地方幾乎都通過設(shè)立額外條件，嚴控診所牌照發(fā)放，并將其寫入?yún)^(qū)域醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃。

此外，對申請者執(zhí)業(yè)年限、職稱等級等方面限制也不少。一些地方規(guī)定，醫(yī)生想開診所，需要在三甲醫(yī)院工作十年以上。

廣東珠海的醫(yī)生許偉明，為了給自己的診所一個合法資格，跟政府磨了近十年才如愿。

在這樣的管制政策之下，中國的私人診所發(fā)展被抑制。2001年，中國大陸地區(qū)的私人診所數(shù)量為13.7萬家，之后下降，到2005年，才恢復(fù)到13.3萬家。衛(wèi)生部門甚至不再對私人診所數(shù)量進行單獨統(tǒng)計，而是將私人診所與廠礦、學(xué)校的醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所等醫(yī)療機構(gòu)合并計算。

隨著國企改革和事業(yè)單位改革的進程，企業(yè)和學(xué)校下屬的醫(yī)療機構(gòu)也大量被合并或者取消。在21世紀的開頭十年里，這兩類機構(gòu)減少了7.1萬家，直到現(xiàn)在還沒有恢復(fù)。

以江蘇如皋為例，1990年，當(dāng)?shù)貍€體診所開業(yè)為131家，企事業(yè)單位衛(wèi)生所84家。到2012年，個人診所和企事業(yè)單位診所下降56家，截至2014年，稍反彈至60家。

由于供給不足，診所在中國的醫(yī)療體系中的作用被嚴重遏制。2015年4月，全國19.1萬家診所提供的服務(wù)量，不到當(dāng)月全國醫(yī)療服務(wù)總量的8%。

與很多地方一樣，如皋市也確立了醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度，以達到“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的要求。但是，當(dāng)?shù)匾?guī)劃一方面提出500米之內(nèi)不得重復(fù)設(shè)置同類別的醫(yī)療機構(gòu)，限制基層醫(yī)療發(fā)展;一方面又提出“可增加床位2000張”，做大做強公立醫(yī)院。

《財經(jīng)》記者接觸的一些希望開診所醫(yī)生都遇到了共同的情況：對于開辦診所的申請，衛(wèi)生部門答復(fù)幾乎全部都是“暫時沒有規(guī)劃”。

嚴格的管制無法完全壓制醫(yī)療市場對于個人診所的需求。鄭靜晨（化名）原在一家二級公立醫(yī)院任職，2000年前后，他走出體制，輾轉(zhuǎn)多家民營醫(yī)院任職。再后來，他試圖申辦自己的個人診所，最終未獲批準，只能在自己家里開了一家“黑診所”，等待著有一天能取得“合法”身份。

為了規(guī)避風(fēng)險，他通過關(guān)系，把自己的診所掛靠在社區(qū)服務(wù)中心下面。十年來，鄭靜晨小心翼翼地經(jīng)營著診所，為慕名而來的患者治病。他心存僥幸，“只要自己小心謹慎一些，不讓患者出安全事故，應(yīng)該沒事”。

基層醫(yī)療分化

限制診所的同時，中國的各級政府寄望親自舉辦基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)分級診療。中國目前已具備了一套“分級診療體系”，比如，在城市有“醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)中心-社區(qū)服務(wù)站”三級體系，農(nóng)村有“縣級醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室”三級體系。

截至2015年4月，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)達到72.8萬家（不含診所）。然而，現(xiàn)有的分級診療體系呈現(xiàn)分化趨勢，一些基層醫(yī)療機構(gòu)做大做強，而另一些則面臨不斷萎縮的窘境，分級診療樞紐由此失靈。

在東部沿海地區(qū)，由人口聚集帶來醫(yī)療需求增長，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和社區(qū)服務(wù)中心并不滿足于提供全科服務(wù)，規(guī)模不斷擴張。2012年前后，新一輪醫(yī)院等級評審結(jié)果逐漸出爐時，廣東、浙江、江蘇等發(fā)達省份的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院晉升三級醫(yī)院。

按照中國的醫(yī)院分級標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和技術(shù)水平一般只能評為一級，其職責(zé)是提供預(yù)防等公衛(wèi)服務(wù)，并針對社區(qū)進行多發(fā)病、常見病管理，并對疑難重癥患者轉(zhuǎn)診。

中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也在分化。湖南瀏陽市一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長高潔指出，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入達到千萬元級，逐漸向縣級醫(yī)院看齊;而一些偏遠地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有上百萬元收入。

由此，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力弱化，也成為不爭的事實。

2010年，中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次為58.4億人次，其中醫(yī)院20.4億人次，占比為34.9%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)36.1億人次，占比為61.8%。而到了2014年，前11個月全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次就達67.7億人次，醫(yī)院占比上升至38.8%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比降至57.9%。

中國大醫(yī)院同時提供普通門急診服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)，憑借著醫(yī)療資源優(yōu)勢，在醫(yī)療市場上切走的份額越來越大，患者本可以在基層醫(yī)療機構(gòu)就接受普通門急診服務(wù)，卻紛紛涌入大醫(yī)院。

按照基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置，簡單手術(shù)本是其業(yè)務(wù)范圍，但在現(xiàn)實中，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無手術(shù)可做。

基層醫(yī)療機構(gòu)的住院患者數(shù)量在2010年前后達到4111萬人次的高峰，此后慢慢下滑。到2014年，前11個月基層醫(yī)療機構(gòu)的入院人數(shù)只有3528.1萬人，這意味著一些簡單的手術(shù)已經(jīng)被放棄，患者涌入大醫(yī)院接受手術(shù)治療，醫(yī)療成本和患者支出走高不可避免。

分級診療梗阻

歐美發(fā)達國家分級診療、急慢分治的制度設(shè)計和國際經(jīng)驗，早被國內(nèi)官員和學(xué)者熟知。

英國的分級診療主要依賴于自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生診所。政府向全科醫(yī)生購買服務(wù)，全科醫(yī)生組織承擔(dān)大部分資金的使用和分配。因此，全科醫(yī)生不僅是醫(yī)療體系的守門人，還決定衛(wèi)生資金的流向和患者的就醫(yī)選擇。

中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬曾經(jīng)指出，英國90%的門診由全科醫(yī)生承擔(dān);而且，由于大部分患者根本不需要轉(zhuǎn)診，因此英國只有約20%的患者會流向醫(yī)院。

香港的情況也基本類似。2007年，香港醫(yī)管局下設(shè)的公立醫(yī)院和公立診所，支撐著91%的住院患者、29%的門診患者的醫(yī)療服務(wù);私立醫(yī)療服務(wù)體系支撐著9%的住院患者、72%的門診服務(wù)。香港地區(qū)的初級診療服務(wù)主要是由充分競爭的私立診所提供的。

因此，朱恒鵬一直主張，中國應(yīng)該解放醫(yī)生，鼓勵醫(yī)生開辦診所，建立競爭性社區(qū)診療守門人制度，完善社區(qū)首診。

不過現(xiàn)實則是，以自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的個人診所長期被抑制，無法接起分級診療重任。政府還不得不寄望于過去建立的基層醫(yī)療服務(wù)體系，鼓勵大醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，探索建立醫(yī)聯(lián)體，完善分級診療，把更多患者留在基層。

然而，這一愿望落地的一個主要障礙來自于醫(yī)保支付系統(tǒng)的缺陷。

為了控制費用，醫(yī)保付費本來應(yīng)該是適當(dāng)偏向于成本更低、收費更低的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，引導(dǎo)患者留在基層。然而，中國醫(yī)保體系中缺乏針對診所的制度設(shè)計，單純的診金模式使診所承受市場壓力：定價太高，患者難以承受;定價太低，意味著要跟公立醫(yī)療機構(gòu)一樣依賴檢查和藥品賺取收入，同樣令患者卻步。

醫(yī)保制度對基層醫(yī)療機構(gòu)也形成障礙。山東濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)院曾嘗試接管兩家位置偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)，并派遣醫(yī)生到鄰近的兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶，此舉確實留住一部分患者。患者在這里接受治療，費用更低，占用醫(yī)保資金更少。但時間一長，中醫(yī)院院長孔慶民就發(fā)現(xiàn)其中存在問題，其中一家衛(wèi)生院每年的醫(yī)保額度只有500萬元，這使得衛(wèi)生院不得不控制患者數(shù)量。

按照中國的醫(yī)保制度設(shè)計，大醫(yī)院在醫(yī)保份額中占絕對優(yōu)勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受制于醫(yī)保額度和服務(wù)能力，在醫(yī)療服務(wù)市場處于弱勢地位，一旦接診患者過多超過醫(yī)保限額甚至可能被罰款，無法調(diào)整患者流向和影響就醫(yī)選擇。

在醫(yī)?？刭M壓力之下，目前醫(yī)院甚至開始限制醫(yī)生每天的接診量。孔慶民認為，完善分級診療需要借助市場力量，與其處處限制醫(yī)生行為，不如讓他們?nèi)プ杂蓤?zhí)業(yè)開診所，同時逐漸賦予診所醫(yī)保定點資格，這才能實現(xiàn)“首診在基層”的目標。