二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)的臨床應(yīng)用觀察

羅 飛

河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)的臨床應(yīng)用觀察

羅 飛

河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

目的 探討復(fù)發(fā)或殘余垂體瘤采用二次經(jīng)鼻蝶入路顯微切除術(shù)治療的臨床效果。方法 回顧性分析2015-04—2016-04我院收治的68例垂體瘤復(fù)發(fā)患者的一般資料。所有患者前次手術(shù)后經(jīng)頭部MRI復(fù)查，顯示腫瘤全部切除，激素水平恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，但術(shù)后9個月～4 a，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，均實施二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后頭顱MRI檢查顯示，腫瘤全切43例(63.2%)，次全切19例(27.9%)，部分切除6例(8.8%)；術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤22例，生長激素腺瘤17例，卵泡刺激素或黃體生成素及兩者合并腺瘤17例，泌乳素腺瘤12例。伴有視力及視野障礙癥狀30例患者經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀明顯改善。2例術(shù)后拔除紗條時，出現(xiàn)輕度腦脊液滲透現(xiàn)象，實施針對性抗生素治療，并指導(dǎo)其臥床休息后，癥狀消失。住院時間(5.5±1.9)d，無死亡，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 在垂體瘤復(fù)發(fā)或殘余患者的臨床治療過程中，采用二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)治療的效果顯著，且不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床推廣。

垂體瘤；復(fù)發(fā)；殘余；二次經(jīng)鼻蝶入路；垂體瘤顯微切除術(shù)

垂體腫瘤臨床常見，患病率較高，嚴(yán)重影響人類身心健康和生活質(zhì)量。研究顯示，國內(nèi)垂體瘤患病率約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。垂體腫瘤雖是良性腫瘤，但若不及時治療或治療方法不當(dāng)，均可能導(dǎo)致患者病情進展，致腫瘤細(xì)胞擴展蔓延到蝶鞍上或蝶鞍下區(qū)域，甚至達海綿竇[2]。目前，臨床多采用經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)的方法對垂體腫瘤進行治療，能有效解除患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。但實踐表明，垂體瘤在全部切除后，仍可能受多種因素的影響再次復(fù)發(fā)或殘留，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。研究[5]認(rèn)為，在垂體腺瘤復(fù)發(fā)或殘余患者的臨床治療過程中，采用二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)治療的效果顯著，不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥，且能降低病死率。本研究以2015-04—2016-04我院收治的68例垂體瘤復(fù)發(fā)或殘余患者為研究對象，探討二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2015-04—2016-04我院收治的68例垂體瘤復(fù)發(fā)患者的一般資料。所有患者前次手術(shù)后經(jīng)頭部MRI復(fù)查，顯示腫瘤全部切除，激素水平恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，但術(shù)后9個月～4 a出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)?；颊呒凹覍倬橥?。68例患者中，男44例，女24例；年齡24～65(37.8±6.2)歲；腫瘤Hards分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級36例，Ⅳ級22例；腫瘤侵襲性Knosp分類：1級2例，2級35例，3級10例，4級21例；存在視力及視野障礙癥狀30例。所有患者均經(jīng)≥2次經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療。術(shù)前均進行常規(guī)MRI掃描，對頭顱側(cè)位平片進行拍攝，從而實現(xiàn)術(shù)中定位目的。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1．2 方法 所有患者均實施二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。針對在既往手術(shù)中存在取大腿筋膜進行修補現(xiàn)象的患者，手術(shù)治療過程中，在其一側(cè)腿部做取筋膜處理。針對存在較大腫瘤體積、垂體壓迫明顯的患者，術(shù)前一晚，將10 mg地塞米松溶入生理鹽水中靜滴，避免術(shù)后出現(xiàn)垂體危象。手術(shù)治療初期，在患者右側(cè)鼻腔內(nèi)放置鼻窺器，撐開中鼻甲處，充分顯露殘余蝶口，對蝶竇前壁位置進行明確。

在C臂X線機引導(dǎo)下，對入路位置進行明確，在定位切口處，以電凝器進行電凝燒灼。蝶竇前壁以顯微剪做剪開處理，直至蝶竇腔，對梨狀骨前端進行觀察，對中線位置進行明確。針對復(fù)發(fā)或殘余腫瘤充滿整個蝶竇腔的患者，按照其具體情況，將殘余蝶竇前壁擴大，對所留蝶竇黏膜及分隔進行清除，充分暴露整個殘余及增生鞍底骨質(zhì)，對蝶竇中殘余填充物進行清除。充分暴露前次手術(shù)中所修補傷口周圍正常硬膜結(jié)構(gòu)，合理剪開鞍底硬膜，對鞍內(nèi)腫瘤組織進行暴露，腫瘤采用常規(guī)方法進行切除。

手術(shù)治療過程中，采用輔助呼吸機，將患者顱內(nèi)壓提升，促使鞍隔有效塌陷。成功切除腫瘤組織后，進行鞍底修補術(shù)，當(dāng)鞍隔出現(xiàn)的破損漏洞較小時，以雙機電凝做燒結(jié)處理。針對存在明顯腦脊液漏癥狀的患者，采用常規(guī)方法，合理抽取大腿筋膜加肌肉，做修補處理。并在實施麻醉后，進行腰穿置管術(shù)。針對未出現(xiàn)活動性出血癥狀的患者，給予其凡士林油紗布填塞，認(rèn)真縫合切口。術(shù)后隨訪6個月，分析治療效果。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后頭顱MRI檢查顯示，腫瘤全切43例(63.2%)，腫瘤次全切19例(27.9%)，腫瘤部分切除6例(8.8%)；術(shù)后病理檢查顯示，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤22例，生長激素腺瘤17例，卵泡刺激素或黃體生成素及兩者合并腺瘤17例，泌乳素腺瘤12例。伴視力及視野障礙癥狀的30例患者經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀明顯改善。2例患者術(shù)后拔除紗條時，出現(xiàn)輕度腦脊液滲透現(xiàn)象，對其實施針對性抗生素治療，并指導(dǎo)其臥床休息后，癥狀消失。術(shù)后隨訪6個月，68例患者住院時間(5.5±1.9)d，無死亡，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

不同垂體腺瘤患者具有不同的腫瘤大小、生長方式及內(nèi)分泌類型[6]，治療過程中需根據(jù)具體情況，選擇不同的治療方法。臨床表明，外科手術(shù)切除是臨床上治療垂體腺瘤的有效措施，能對腫瘤進行有效切除，緩解其臨床癥狀[7-8]。但腦垂體多位于顱中窩正中蝶鞍垂體窩內(nèi)，周圍有著較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，加上存在較小的手術(shù)空間，會增加手術(shù)難度，且會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，明顯提升了經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)質(zhì)量，且具有微創(chuàng)性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

垂體腺瘤復(fù)發(fā)或殘余患者曾實施鼻蝶入路手術(shù)治療，對其實施再次手術(shù)治療時，需要高度重視可能存在的鼻粘連現(xiàn)象，特別是鼻甲與鼻中隔之間的粘連。部分患者一側(cè)中鼻甲已經(jīng)被摘除，即使初次手術(shù)時，開放蝶竇術(shù)前段已縮小。然而，多數(shù)患者蝶骨與鼻骨之間仍存在寬孔道。而且，插入內(nèi)窺鏡時，僅需經(jīng)過鼻腔、鞍區(qū)，不必通過其他解剖結(jié)構(gòu)。這就促使手術(shù)路徑均能經(jīng)由插入內(nèi)窺鏡而完成，且能在內(nèi)窺鏡下進行觀察，便于再次手術(shù)的順利進行。此外，二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)進行前，對患者實施MRI及CT定位，能對其缺損、視神經(jīng)、前循環(huán)管道的關(guān)系進行明確，并確定其在鞍區(qū)的變化[9]。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤具有以下特點：(1)有廣闊的手術(shù)視野和較為靈活的觀察角度，能有效減少盲區(qū)；(2)能準(zhǔn)確辨認(rèn)鞍底結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡可直至鞍底，便于對鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進行觀察；(3)有較好的手術(shù)照明效果，且視野不受手術(shù)器械影響；(4)不需采用擴張器，能減少對鼻部解剖結(jié)構(gòu)造成的損傷，便于靈活移動器械；(5)具有微創(chuàng)性，能徹底切除腺瘤，且不需對鼻骨進行過多移動，能減少患者手術(shù)痛苦，縮短住院時間，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，在復(fù)發(fā)或殘余垂體瘤患者的臨床治療過程中，采用二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)治療的效果顯著。與文獻結(jié)果相符[11]。

腦脊液滲漏是臨床上常見的經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)并發(fā)癥，尤其是在含較大腫瘤直徑，生長突破了鞍隔的垂體瘤患者中，發(fā)生率明顯提升。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)在對腫瘤進行切除時，極易損傷蛛網(wǎng)膜，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦脊液滲漏癥狀，可采用人工硬膜結(jié)合蛋白進行修補。本組2例出現(xiàn)輕度腦脊液滲漏的患者，均在經(jīng)對癥抗生素治療及臥床休息后自行痊愈。針對一般的腦脊液滲漏，給予患者感染控制治療，并指導(dǎo)其絕對臥床休息，通?？稍?～2周內(nèi)愈合。針對過期不愈合的患者，可按照其具體情況，實施手術(shù)修補，并做好鼻腔及顱內(nèi)感染護理工作。

綜上所述，在復(fù)發(fā)或殘余垂體瘤患者的臨床治療過程中，采用二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)治療的效果顯著，且不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全可靠，值得進行深入的研究和推廣。

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(收稿2016-10-16)

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1673-5110(2017)08-0091-03