低分子肝素在有高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓性疾病的應(yīng)用價(jià)值

申沛 郭偉平

低分子肝素在有高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓性疾病的應(yīng)用價(jià)值

申沛 郭偉平

目的 探討低分子肝素在產(chǎn)科有高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓性疾病的應(yīng)用價(jià)值。方法 142例有血栓高危因素剖宮產(chǎn)手術(shù)患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各71例。試驗(yàn)組術(shù)后12 h常規(guī)采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防,對照組不采用預(yù)防性用藥,比較兩組患者靜脈血栓性疾病的發(fā)生率及術(shù)后出血情況。結(jié)果 所有患者均完成剖宮產(chǎn)手術(shù),無切除子宮病例。對照組患者的手術(shù)時(shí)間為(40±6)min,與試驗(yàn)組的(38±4)min比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均無肺栓塞發(fā)生。試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.4%),對照組發(fā)生9例(12.7%),兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組9例下肢深靜脈血栓患者中,有4例表現(xiàn)為下肢疼痛,3例下肢腫脹,而其余2例無明顯臨床表現(xiàn),術(shù)后行下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)；其中6例發(fā)生于左下肢,3例發(fā)生于右下肢；其中5例發(fā)生于重度子癇前期術(shù)后,2例發(fā)生于體型肥胖患者,2例發(fā)生于長期臥床患者；發(fā)生時(shí)間主要在術(shù)后3～5 d。試驗(yàn)組3例(4.2%)患者發(fā)生產(chǎn)后出血,對照組1例(1.4%)發(fā)生產(chǎn)后出血,出血量為500～800 ml；兩組患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于有靜脈血栓高危因素的患者,剖宮產(chǎn)術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素可明顯降低其發(fā)生靜脈血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn),且安全有效,不會增加產(chǎn)后出血率。

剖宮產(chǎn)；靜脈血栓性疾??；低分子肝素；預(yù)防

近年來,隨著人民生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變,靜脈血栓性疾病成為術(shù)后威脅人們生命健康的重要原因之一,已日益引起人們的重視,成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。而對于孕婦來說,妊娠期發(fā)生的一系列生理學(xué)、解剖學(xué)及血流動力學(xué)改變使孕婦發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為非妊娠婦女的4～5 倍［1,2］。而在發(fā)達(dá)國家,該疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［3］。據(jù)報(bào)道,10%的孕產(chǎn)婦死亡與深靜脈血栓栓塞有關(guān),由于深靜脈血栓癥狀不典型,是引起肺栓塞的主要原因,而該疾病的致殘率及致死率均較高［4］,治療效果較差。因此,對剖宮產(chǎn)術(shù)后有血栓高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防尤為重要,有效的預(yù)防和治療能明顯改善母胎的預(yù)后［5］。然而,目前我國有關(guān)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防報(bào)道比較少,對于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防還未引起足夠重視。正是由于這個(gè)原因,該研究采用隨機(jī)對照研究方法,分析在有高危因素的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)預(yù)防靜脈血栓性疾病的價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月在本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的142例患者,年齡20～45歲。所有患者手術(shù)時(shí)間均<60 min,術(shù)中、術(shù)后均不采用止血藥物。術(shù)前均具有一個(gè)以上高危因素,高危因素包括：體型肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2)、高齡(>35歲)、吸煙、長期臥床、靜脈曲張、子癇前期、糖尿病、全身感染、抗心磷脂綜合征等［6-7］。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各71例。試驗(yàn)組平均年齡(35±4)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(25±3)kg/m2。對照組平均年齡(33±8)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(24±3)kg/m2。兩組患者年齡和體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組不采用預(yù)防性用藥。試驗(yàn)組術(shù)后12 h常規(guī)采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防,于剖宮產(chǎn)手術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素鈣,3075 IU/d,連續(xù)治療5 d。

1.3 低分子肝素預(yù)防性治療禁忌證［6］①抗凝治療禁忌證,3個(gè)月內(nèi)消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中,如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5,全身出血傾向；②合并內(nèi)科疾病需要長期抗凝治療；③腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)；④血小板< 100×109/L；⑤患者不能進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查；⑥術(shù)中出血>1000 ml者。

1.4 下肢靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的診斷主要根據(jù)下肢彩多普勒超聲檢查、D-二聚體水平檢測以及患者臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要包括：肢體疼痛、腫脹和活動受限等。所有患者均于手術(shù)前及術(shù)后第5天進(jìn)行雙下肢動靜脈彩超檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成剖宮產(chǎn)手術(shù),無切除子宮病例。對照組患者的手術(shù)時(shí)間為(40±6)min,與試驗(yàn)組的(38±4)min比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均無肺栓塞發(fā)生。試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.4%),對照組發(fā)生9例(12.7%),兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組9例下肢深靜脈血栓患者中,有4例表現(xiàn)為下肢疼痛,3例下肢腫脹,而其余2例無明顯臨床表現(xiàn),術(shù)后行下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)；其中6例發(fā)生于左下肢,3例發(fā)生于右下肢；其中5例發(fā)生于重度子癇前期術(shù)后,2例發(fā)生于體型肥胖患者,2例發(fā)生于長期臥床患者；發(fā)生時(shí)間主要在術(shù)后3～5 d。試驗(yàn)組3例(4.2% )患者發(fā)生產(chǎn)后出血,對照組1例(1.4%)發(fā)生產(chǎn)后出血,出血量為500～800 ml；兩組患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

靜脈血栓性疾病(venous thromboembolism,VTE)是指在血液中纖維蛋白原凝集形成栓子堆積在靜脈管腔內(nèi),引起血管內(nèi)部分或全部堵塞的一類疾病,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞,是外科常見的手術(shù)后并發(fā)癥［8,9］。國外報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)30%～50%,而國內(nèi)僅為2.6%,主要原因在于約70%的DVT患者臨床表現(xiàn)不典型［10］,所以術(shù)后靜脈血栓性疾病的發(fā)生率很難估計(jì)。近10年來,隨著人們生活水平的不斷提高及生活習(xí)慣的改變,妊娠期解剖、生理及血流動力學(xué)上的改變使血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷及血液淤滯等；此外,孕婦本身伴隨的其他合并癥也使血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高［11-13］。

因?yàn)榈头肿痈嗡乜鼓蜃覺a活性較強(qiáng),并且血小板減少癥、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生更少,不需要監(jiān)測凝血指標(biāo),因而更容易被接受［14］。國外指南推薦術(shù)前12 h及以前或者術(shù)后12 h及以后開始進(jìn)行預(yù)防［15］。本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)后有靜脈血栓性疾病高危因素的患者應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防治療,研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.4%),對照組發(fā)生9例(12.7%),兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該研究提示預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素能明顯降低術(shù)后靜脈血栓性疾病的發(fā)生。然而,許多臨床醫(yī)師術(shù)后不敢應(yīng)用抗凝藥物,主要是擔(dān)心引起術(shù)后手術(shù)部位出血或者大出血。查閱的資料顯示,只要掌握好應(yīng)用時(shí)機(jī),術(shù)后應(yīng)用低分子肝素并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［16］。在本研究中,手術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素,3075 IU/d,試驗(yàn)組3例(4.2% )患者發(fā)生產(chǎn)后出血,對照組1例(1.4%)發(fā)生產(chǎn)后出血,兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示剖宮產(chǎn)術(shù)后早期應(yīng)用抗凝藥物安全可靠。

目前,我國還沒有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓性疾病的相關(guān)學(xué)科指南或共識,該領(lǐng)域的相關(guān)研究報(bào)道也比較少。此外,不同學(xué)科使用低分子肝素的劑量差異較大,預(yù)防應(yīng)用的時(shí)間不等。本研究發(fā)現(xiàn),低分子肝素的預(yù)防效果更為顯著,3075 IU/d可以很好地預(yù)防高?；颊弋a(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓性疾病的發(fā)生。本研究只針對住院患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝藥物治療,應(yīng)用時(shí)限為5 d,主要考慮到我國患者自身的特點(diǎn)及應(yīng)用的安全性問題。期望今后有更多關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓性疾病的發(fā)生的研究報(bào)道,進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

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Application value of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolic disease after high risk factors of cesarean section

SHEN Pei,GUO Wei-ping.
Department of Gynaecology and Obstetrics,Chinese People’s Liberation Army 152 Central Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective To explore the application value of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolic disease after high risk factors of cesarean section.Methods A total of 142 cesarean section patients with thrombus high risk factors were randomly divided into experimental group and control group,with 71 cases in each group.The experimental group

conventional low molecular heparin for prevention in postoperative 12 h,and the control group received no preventive drug use.Comparison were made on incidence of venous thromboembolic disease and postoperative bleeding in two groups.Results All patients had completed cesarean section without hysterectomize.The control group had no statistically significant difference in operation time as(40±6)min comparing with(38±4)min in the experimental group(P>0.05).No patient had pulmonary embolism.The experimental group had 1 postoperative lower extremity deep venous thrombosis cases(1.4%),which was 9 cases(12.7%)in the control group,and there was statistically significant difference in incidence of postoperative lower extremity deep venous thrombosis in two groups(P<0.05).The control group had 9 lower extremity deep venous thrombosis cases,including 4 lower extremity pain cases,3 lower extremity swelling cases,and 2 cases with no obvious clinical manifestations.Color doppler ultrasound of lower extremitys examination showed that there were 6 left lower extremity cases,3 right lower extremity cases,with 5 cases occurred in postoperative severe preeclampsia,2 cases in obesity patients and 2 cases in bedridden patients,mainly in postoperative 3～5 d.The experimental group had 3 postpartum hemorrhage cases(4.2%),while the control group had 1 postpartum hemorrhage case(1.4%),with bleeding volume as 500～800 ml.Both groups had no statistically significant difference in incidence of postpartum hemorrhage(P>0.05).Conclusion For patients of thrombus high risk factors,early application of low molecular heparin after cesarean section can significantly reduce risk of venous thromboembolic disease,and it is safe and effective without increasing postpartum hemorrhage rate.

Cesarean section; Venous thromboembolic disease; Low molecular heparin; Prevention

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.050

2017-02-06］

467000 中國人民解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科