附子、半夏在腎臟病中的運用*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

陳萬佳 鄧躍毅 高洪志

·文獻綜述·

附子、半夏在腎臟病中的運用*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

陳萬佳 鄧躍毅 高洪志

附子為治療腎臟病方劑中的主要藥物，尤其在陽氣虧虛證型中多作君藥而用。半夏能燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，治療痰濁內(nèi)盛型腎臟病具有良效。附子、半夏兩藥合用，既能益氣溫陽，又能祛濕化痰，可謂標本兼顧，但因兩者均具有一定的“毒性”，聯(lián)用一直以來存在較多爭議?，F(xiàn)就附子、半夏在腎臟病中的運用作一綜述。

附子 半夏 腎性水腫 慢性腎功能衰竭 腎臟病 綜述

附子，味辛、甘，大熱，入心、脾、腎經(jīng)，是補先天命門真火，回陽救逆之第一要藥。半夏，味辛，平，入脾、胃、肺經(jīng)，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥。由于此兩味中藥在長期的臨證中被證實具有確切的療效，故而受到古今眾多醫(yī)家的推崇，沿用千年至今。在現(xiàn)代的腎臟病領(lǐng)域中同樣得到了廣泛的運用。

附子在腎臟疾病中的運用

腎臟疾病大多為病情嚴重、遷延難愈之痼疾。作為“藥中四維”之一的附子，能起沉疴、拯垂危，常為治療腎臟疾病方劑中的主要藥物，尤其是在表現(xiàn)為陽氣虧虛證的患者中更是多作為君藥而用。

1.附子在腎性水腫中的運用

腎性水腫是指各種腎小球疾病出現(xiàn)以水腫為主的病癥，最常見于各類原發(fā)及繼發(fā)性腎炎、腎病綜合征。《景岳全書·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。”此病病機大多歸于此三臟功能失調(diào)，三焦、膀胱氣化失司，水濕外溢肌膚、內(nèi)漬臟腑而致。附子能溫煦陽氣，助氣化，司開闔，利水腫，可使肺調(diào)水道，脾旺制水，腎健主水，從而使水得歸經(jīng)而愈。早在張仲景的《金匱要略》中即記載了運用附子治療腎寒停飲之證。多年來，附子、生姜等藥物組方的真武湯是最常用的治療腎陽不足水腫病的制水之良方。附子也可配伍干姜、茯苓等，助后天脾陽升發(fā)，益火以生土，治療脾陽不足導(dǎo)致的水濕泛溢。此外，附子還能伍麻黃、細辛等，散太陽寒邪，振腎中陽氣，“開鬼門，潔凈腑”，令水腫之邪無所可存。

鄒云翔教授臨床治療腎性水腫時，從肺、脾、腎俱虛著手，方用防己黃芪湯合五皮飲加溫腎助陽之品以圖效。在行氣利水法中重用附子30～60g(久煎)峻補元陽，益火之源，以消陰翳，臨床療效頗著[1]。張琪教授認為，赴中醫(yī)處就診的本病患者多為常規(guī)利尿劑治療無效的頑固水腫病人，僅用茯苓、薏苡仁之類的健脾利濕藥往往收效甚微，且由于長期持續(xù)水腫，易導(dǎo)致各種嚴重的并發(fā)癥，故遣方用藥時須投峻烈迅猛之劑，以截斷病勢進一步惡化的趨勢。臨證以附子15g伍麻黃15g，宣肺清熱、溫腎利水，組成麻辛附子桂甘姜棗湯加味，治療慢性腎小球腎炎急性發(fā)作以水腫為主要表現(xiàn)的“風(fēng)水”。而對于脾腎陽虛無力溫運水濕而形成“陰水”，他則以附子25g為君藥，制成真武湯配伍生脈飲加味，溫腎健脾、活血利水[2]。姚正平、米伯讓、王少華等教授同樣主張重用附子，配合麻黃、細辛、生姜、干姜、芍藥、桂枝、茯苓等組成各類方劑，辨證論治各種腎性水腫，附子的最高劑量可至70g[3- 5]。在現(xiàn)代臨床觀察研究中，有運用大劑量炮附子20～60g為主藥配伍組方治療難治性腎病綜合征22例，經(jīng)兩月治療后，大部分患者的水腫明顯消退，蛋白尿明顯減少，血清白蛋白有所升高，總有效率達90%[6]。有學(xué)者臨床觀察麻黃附子細辛湯干預(yù)太少兩感、風(fēng)水相搏證的小兒腎病綜合征40例。經(jīng)治后患兒浮腫及蛋白尿水平明顯好轉(zhuǎn)，相較于單純西醫(yī)治療的對照組有明顯的治療優(yōu)勢[7]。另有研究以附子配伍生黃芪、茯苓、丹參等為主方加減治療腎性水腫79例，患者水腫癥狀的緩解率高達96.6%，血漿蛋白、尿蛋白均較治療前明顯改善，部分患者腎功能也有所改善[8]。

2.附子在慢性腎衰中的運用

慢性腎衰為各類慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期的病變階段。患者病程長，病情重，病機多為腎陽虛衰、命門火衰，加之水濕、濁毒、瘀血兼夾，是一種本虛標實之證。在晚期患者中，往往腎中陽氣衰微表現(xiàn)更為明顯。附子能補益腎臟、振奮陽氣，是治療本病的常用藥物。附子配大黃，溫陽可泄?jié)?；附子配干姜，溫腎可散寒；附子配熟地，陰陽共補益。

劉寶厚教授認為附子能上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，用于陽虛證的慢性腎衰最為適宜。以大辛大熱之炮制后的附子(黑附片)15～45g為君藥，配苦寒瀉下之大黃，溫腎暖脾之肉桂、干姜，健脾利水之茯苓、白術(shù)，通絡(luò)逐瘀之水蛭、莪術(shù)等，組成溫腎健脾泄?jié)岱?。在臨床上觀察治療40例血肌酐在177～707μmol/L的慢性腎衰竭患者3個月，總有效率為82.5%，對慢性腎衰竭早期患者療效更佳[9]。朱宗元教授指出腎絡(luò)瘀阻、腎陽虛衰、濁毒不化是慢性腎衰的主要病機，治療常加用制附子、制大黃以修復(fù)腎功能[10]。彭培初教授認為在“非溫不能散其寒，非下不能去其實”的情況下，可運用附子和大黃兩藥，一攻一補，溫通兼施，溫陽活血、瀉濁解毒治療辨證屬陰盛陽虛的慢性腎衰。此外，附子也可與活血藥同用，逐散陰邪，溫通絡(luò)脈，從而更好地穩(wěn)定腎功能，延緩腎衰竭的進程[11]。劉銳教授以附子配伍黃芪、大黃、芒硝、益母草，創(chuàng)制了通腑泄?jié)岬母阶哟簏S湯，每日口服一劑或灌腸一次治療慢性腎衰晚期尿毒癥患者嘔惡、腹脹、便少或不通等關(guān)格重癥，臨床可收速效[12]。

半夏在腎臟疾病中的運用

百病皆有痰作祟。除了臟腑功能虧虛以外，“痰”作為主要的致病邪氣之一，既是腎臟疾病的主要致病原因，又是導(dǎo)致腎臟疾病加重的重要病理產(chǎn)物，可見于多種腎臟病中，貫穿病程始終，對病變的發(fā)展起到重要的影響。水腫患者水液運化失常，內(nèi)蘊成飲，凝結(jié)成痰；腎衰患者臟腑虧虛，失于溫煦，痰飲內(nèi)生。痰濁內(nèi)阻，蘊而不化，氣機不暢，胃氣上逆，清竅受蒙，可導(dǎo)致出現(xiàn)頭暈、目眩、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。半夏能燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，在治療痰濁內(nèi)盛證的腎臟疾病患者中具有良效。

張琪教授善從脾胃論治腎病，組方中多含有半夏，曾用半夏瀉心湯加減治療下焦?jié)駸巅帐⑿?，以血尿為主要表現(xiàn)的急性腎小球腎炎；用中滿分消丸治療濕熱遏阻困脾所致的以水腫為主要表現(xiàn)的慢性腎功能不全，均取得了顯著的療效[13]。曾有學(xué)者運用以法半夏配伍竹茹、佩蘭等藥物組成的加味半夏竹茄湯，配合中藥灌腸治療腎病綜合征。該方案可使逆氣得以疏通，從而開導(dǎo)下焦，和緩中焦，清熱導(dǎo)滯，利水逐瘀。共治療患者62例，總有效率可達85.5%[14]。另有醫(yī)師臨證時，在常規(guī)西藥一體化治療的基礎(chǔ)上，運用半夏瀉心湯加減干預(yù)慢性腎功能不全。經(jīng)三個月的治療后，發(fā)現(xiàn)此方辛開苦降、寒熱并用，能夠有效改善患者的腎功能、減少尿蛋白[15]。對于慢性腎功能衰竭患者的最常見的癥狀嘔吐，臨床研究顯示以半夏為主藥，無論是配生姜合制的小半夏湯，或者伍黃芩組成的半夏瀉心湯均有良好的療效[16- 17]。

附子與半夏的配伍

在臨床中更多的腎病患者的中醫(yī)辨證是屬本虛標實的，尤其在疾病發(fā)展至終末期階段，臟腑陽氣不足，水濕濁毒蘊而不散是最主要的病機之一。附子、半夏兩藥合用既能益氣溫陽又能祛濕化痰，扶正又祛邪，可謂是標本兼顧的配伍之法，但兩者的聯(lián)用一直以來存在著較多的爭議。究其原因主要是因為附子、半夏均具有一定的“毒性”，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即認為兩者為“有毒”之下品。且文獻記載“半夏反烏頭”為“十八反”之一，“附烏頭而生者為附子”，目前臨床所用的附子大多是指毛茛科植物烏頭(川烏)的側(cè)根(子根)，故為同反。2010年版的《中華人民共和國藥典》曾明確指出：附子不宜與半夏同用。然而，從古至今的大量醫(yī)學(xué)文獻中記載的、兩者同用共方的情況卻比比皆是。最初是在《金匱要略》中，張仲景用附子補益元陽、驅(qū)散陰寒，半夏燥濕化濁、降逆和胃，治療寒邪內(nèi)阻，濕濁上犯，出現(xiàn)的腹中雷鳴疼痛、胸脅逆滿、嘔吐之證。隨后在《千金方》、《醫(yī)宗金鑒》、《太平惠民和劑局方》、《證治準繩》等眾多名醫(yī)名著中都有附子伍半夏的方劑。近代名醫(yī)丁甘仁、裘沛然、顏德馨等也都曾用半夏與附子相配伍治療陽氣不足、寒濕內(nèi)盛為主要表現(xiàn)的各類疾病。有學(xué)者收集清代以前的各類著名方書，發(fā)現(xiàn)同時配伍附子和半夏的方劑共有502首[18]。有文獻研究在我國三大電子期刊數(shù)據(jù)庫中，共收集到附子、半夏反藥同方應(yīng)用，有效治療各類疾病的文獻共1295篇，涉及患者30，042 例[19]。

在腎臟疾病的治療中，附子、半夏共方，同樣獲得了眾多醫(yī)家的青睞。劉寶厚教授認為對于慢性腎功能不全而言，水毒濕濁是貫穿始終之病邪，腎陽衰微是發(fā)病之根本，心腦脾腎是損害的主要病位?？捎酶阶优湮榻胂?、生姜、人參等健脾益腎、降逆和胃，治療此病屬脾腎氣虛、血瘀濁毒證的患者[20]。蔡氏以溫補脾腎之陽為其本，溫化痰飲為其要，臨床運用附子半夏湯加減治療腎病綜合征，方中以附子峻補下焦元陽、半夏溫化痰飲水邪[21]。而由附子、黃芪、大黃、法半夏、土茯苓等組成的中成藥尿毒清膠囊，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其能改善慢性腎功能不全患者的腎功能，延緩尿毒癥患者接受透析治療的時間，總有效率為76.92%，療效較使用包醛氧淀粉的對照組更佳[22]。

附子、半夏配伍使用臨床療效確切，但是否存在臨床重視療效而忽略了兩者聯(lián)用所產(chǎn)生“毒性”增強的情況？附子、半夏到底能否同方合用？現(xiàn)代藥理學(xué)進行了一些探索，研究顯示附子中最主要的毒性化學(xué)成分是雙酯型二萜生物堿，而半夏的毒性可能與含植物甾醇、生物堿(煙堿)等相關(guān)。經(jīng)超高效液相色譜-飛行時間質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(UPLC/Q-TOF-MS)檢測發(fā)現(xiàn)，生附子配伍生半夏后相較于兩者單用毒性明顯增強[23]。在動物研究中，也顯示兩者生品合用會影響小鼠自主活動及行為變化，會影響小鼠心、肝、腎的質(zhì)量及指數(shù)，使小鼠死亡數(shù)量增加[24]。但有研究顯示，通過長時間的煎煮或各種炮制方法兩藥的毒性明顯減輕。生附子可以通過不同的炮制方法得到白附片、黑順片、鹽附子、炮附片、淡附片等；半夏通過炮制也可制為清半夏、姜半夏、法半夏、竹瀝半夏等等。電噴霧質(zhì)譜檢測顯示，隨著煎煮時間的延長，附子中雙酯型與單酯型生物堿的含量均減少[25]。炮制后的白附片中雙酯型生物堿的含量較生附片顯著降低[26]。而經(jīng)過白礬制后的半夏在動物實驗中證實不表現(xiàn)任何毒性，礬制能明顯降低生半夏的毒性[27]。與生附子煎液相比，生附子加法半夏共煎液中的雙酯型生物堿含量明顯降低[25]。姜半夏、制附子(黑順片)共煎不會增強制附子的毒性[28]。另外，若附子、半夏同用時配伍甘草、干姜、大黃、白芍等藥物也能明顯降低所含的有毒成分的含量[29- 30]。

綜上所述，附子、半夏均是治療腎臟疾病的“良藥”，只要辨證得當(dāng)、使用合理，兩者無論是單用還是合而同用都能在腎臟疾病的治療中起到積極作用，切不可因噎廢食，顧忌藥物的“毒性”而畏首畏尾。但值得注意的是，臨證中若需兩藥聯(lián)用應(yīng)盡量避免生品同方，以選擇經(jīng)過炮制后的藥物為主，或搭配一些可對兩藥起到增效減毒作用的中藥，從而增強用藥的安全性，收到最佳的治療效果。

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Application of Fuzi and Banxia in the Kidney Disorders

CHEN Wan-jia, DENG Yue-yi, GAO Hong-zhi

(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032，China)

As the major medicinal herb in the prescription of kidney disorders, Fuzi[Aconitum carmichaeli Debx.] has played an important role in the pattern of deficiency of yang qi. Banxia [Pinellia ternata (Thunb.) Breit] could has ideal effect of damp-phlegm pattern on eliminating dampness to reduce phlegm, releasing reversal Qi to stop vomiting, relieving distension to remove obstruction. In Fuzi and Banxia, there exist some balanced effect on origin and superficial sides of strengthening Qi and yang，while reducing dampness and phlegm. Both medicinal herbs have some extent of toxicity that lead to lots of controversy. This essay is to review the clinical application of these two herbs in the kidney diseases.

Fuzi; Banxia; renal edema; chronic renal failure; kidney disorders; review

國家自然基金青年項目(編號：81503510)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃資助項目(編號：ZY3-CCCX- 2- 1002)；上海市“杏林新星”計劃(編號：ZY3-RCPY- 2- 2003)

R282.71

A

1006- 4737(2017)03- 0065- 03

2016- 11- 11)