肛門病術(shù)后疼痛的治療進(jìn)展

田 影，殷 玥，張朝暉(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中醫(yī)外科，天津 300150)

肛門病術(shù)后疼痛的治療進(jìn)展

田 影，殷 玥，張朝暉
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中醫(yī)外科，天津 300150)

肛門??；術(shù)后疼痛；治療進(jìn)展；綜述

疼痛是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)，是肛門病術(shù)后常見并發(fā)癥，給患者帶來了巨大痛苦。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，金刃創(chuàng)傷，經(jīng)絡(luò)受損，氣血瘀阻不通，不通則痛；根據(jù)巴甫洛夫神經(jīng)學(xué)說，“刺激—興奮—疼痛”是客觀規(guī)律，不可避免?，F(xiàn)就近年來國(guó)內(nèi)有關(guān)肛門病術(shù)后疼痛的治療進(jìn)行總結(jié)與分析，綜述如下。

1 肛門病術(shù)后疼痛的原因

肛門部的解剖與生理特點(diǎn)：①肛門部的皮膚較薄，是督脈交接之處，是機(jī)體痛覺最敏感的部位之一，稍有刺激便會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛。②肛門部位凹陷，汗腺發(fā)達(dá)，肛毛叢生，很少暴露，空氣不流通，加之為糞、尿以及陰道分泌物的出口，術(shù)后容易污染而造成炎性水腫，產(chǎn)生疼痛。③肛門部本身的括約肌長(zhǎng)期處于生理的收縮狀態(tài)，手術(shù)的損傷刺激也可導(dǎo)致肛門括約肌痙攣，加重疼痛。④肛門周圍血管和神經(jīng)豐富，齒線以下由體神經(jīng)支配，分布著極其豐富的感覺神經(jīng)末梢，痛覺相當(dāng)敏感。以上解剖生理特點(diǎn)對(duì)手術(shù)不利，要求肛腸科醫(yī)師在手術(shù)操作時(shí)要有熟練的穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)的外科基本功。不得隨意粗暴地用器械牽拉、捻挫、擠壓、鉗夾健康的組織，避免損傷過大，造成術(shù)后腫脹、疼痛，齒線以下的有痛區(qū)手術(shù)操作時(shí)尤其需要謹(jǐn)慎。

2 術(shù)后疼痛的預(yù)防與治療

2.1 術(shù)式的改進(jìn)

能達(dá)到損傷最小，愈合最快，功能恢復(fù)最佳，痛苦最小即是理想的術(shù)式。目前常用的基本術(shù)式有：外痔切除術(shù)、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛裂切除術(shù)、肛瘺切開掛線術(shù)、環(huán)狀痔環(huán)切術(shù)、直腸脫垂手術(shù)切除，還有枯痔散、枯痔酊等藥物的臨床應(yīng)用。目前看來，這些術(shù)式在一定程度上還是較好的。但手術(shù)損傷較大，并發(fā)癥多，術(shù)后疼痛劇烈。近年來，肛腸界的專家們經(jīng)過艱苦的努力，改進(jìn)和創(chuàng)造了不少有價(jià)值的術(shù)式。李華山等[1]采用高野式痔核根治術(shù)治療環(huán)狀混合痔，簡(jiǎn)化了原本相當(dāng)棘手的問題，效果滿意。曲牟文等[2]采用Ligasure血管閉合系統(tǒng)(Ligasure vessel sealing system，LVSS)聯(lián)合消痔靈注射治療環(huán)狀混合痔80例，與傳統(tǒng)手術(shù)(Milligan-Morgan手術(shù)，即混合痔外剝內(nèi)扎術(shù))比較，術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)較快，住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)。聶偉健等[3]在Ⅱ期肛裂治療中將肛裂側(cè)切縫合術(shù)與肛裂原位切除術(shù)兩種術(shù)式進(jìn)行臨床對(duì)照觀察，研究表明兩種手術(shù)方法在肛管直腸壓力測(cè)定、Wexner失禁評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而肛裂側(cè)切縫合術(shù)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3天和5天疼痛評(píng)分、切口愈合時(shí)間明顯低于原位切除術(shù)組(P<0.05)。李峨等[4]在掛線療法治療高位肛瘺技術(shù)參數(shù)的臨床研究中指出，1/4組及1/3組是較理想的掛線方案，對(duì)肛門功能保護(hù)較好，疼痛輕，復(fù)發(fā)率低。該研究設(shè)計(jì)的帶刻度的橡皮筋應(yīng)用于掛線療法操作簡(jiǎn)便，安全可靠。崔世義等[5]采用選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler，TST)治療混合痔63例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外痔剝離、內(nèi)痔縫扎術(shù)，治療組在術(shù)后疼痛等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。程芳等[6]采用長(zhǎng)強(qiáng)及雙承山穴埋羊腸線治療二度肛裂，與局部封閉治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照單盲研究，治療組肛管靜息壓較對(duì)照組差異顯著(P<0.01)，治療組治愈情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.001)。

2.2 長(zhǎng)效止痛劑的應(yīng)用

亞甲藍(lán)是一種堿性染色劑，本為亞硝酸鹽解毒劑，但它還具有可逆的損害神經(jīng)髓質(zhì)作用，而新生髓質(zhì)需要15 d～30 d的修復(fù)，感覺才能恢復(fù)，故亞甲藍(lán)具有長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用。孫平良等[7]探討亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛合劑預(yù)防混合痔術(shù)后疼痛的臨床療效，發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛合劑對(duì)混合痔術(shù)后疼痛具有良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。丁亞男等[8]觀察馬應(yīng)龍痔瘡膏聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)溶液治療急性肛裂的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果：馬應(yīng)龍痔瘡膏聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)溶液治療急性肛裂效果顯著，具有疼痛緩解快，肛裂愈合時(shí)間短，治愈率、總有效率高的優(yōu)點(diǎn)。付松林等[9]觀察亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉對(duì)肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。觀察組術(shù)后第1、3天VAS分值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第7天VAS分值兩組差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論：亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于吲哚美辛栓。劉偉等[10]于重度脫垂性痔患者經(jīng)肛吻合器直腸部分切除術(shù)(STARR)中應(yīng)用亞甲藍(lán)聯(lián)合鹽酸羅哌卡因麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果顯著，患者主觀疼痛感低，且不良反應(yīng)少。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，目前已廣泛應(yīng)用于各種疼痛治療。李寧等[11]探討應(yīng)用地佐辛注射液靜脈注射進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，得出結(jié)論:患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用地佐辛注射液效果確切，安全性高。陳凱等[12]觀察地佐辛治療肛腸患者手術(shù)后疼痛的臨床療效。結(jié)果治療組鎮(zhèn)痛效果和止痛時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張璇等[13]探討地佐辛肌肉注射對(duì)女性肛腸術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效及安全性。結(jié)果顯示：男性組與女性組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而惡心、嘔吐的發(fā)生女性組明顯高于男性組(P<0.05)。得出結(jié)論：患者肛腸術(shù)后應(yīng)用地佐辛肌肉注射時(shí)，要密切觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，加強(qiáng)與主管醫(yī)生溝通交流，及時(shí)采取有效治療措施，保證用藥安全。

2.4 穴位鎮(zhèn)痛

中醫(yī)于肛門病術(shù)后應(yīng)用耳穴貼壓和穴位注藥埋線法緩解疼痛，療效好，見效快。袁亮等[14]采用耳穴貼壓法進(jìn)行肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛，起效時(shí)間較口服鎮(zhèn)痛劑止痛方式明顯加快；雖然鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短于口服鎮(zhèn)痛劑止痛方式，但可以短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用；耳穴貼壓法鎮(zhèn)痛組組間對(duì)比提示：主穴+配穴組(主穴：神門、病變部位對(duì)應(yīng)敏感點(diǎn)(痔核點(diǎn))，配穴：皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間最短，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。周幼文[15]觀察混合痔、肛瘺120例，對(duì)照組60例便后及換藥前予以中藥熏洗坐??；觀察組60例在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴壓貼：主穴選直腸、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門；配穴濕熱蘊(yùn)結(jié)型取屏尖，氣滯血瘀型取肝、脾，氣虛血虧型取脾、腎。結(jié)果顯示：觀察組疼痛消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。趙麗琴[16]對(duì)30例肛腸術(shù)后疼痛顯著者施以耳穴埋籽，穴位選擇直腸下段，神門，皮質(zhì)下，交感等耳部穴位，并評(píng)價(jià)效果。30例患者經(jīng)應(yīng)用耳穴埋籽后疼痛狀況：明顯減輕13例，減輕17例，有效率100 %。褚春華等[17]通過長(zhǎng)強(qiáng)穴埋線預(yù)處理觀察混合痔術(shù)后患者PGE2的變化，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果好且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PGE2含量明顯降低，其機(jī)制可能為穴位埋線預(yù)處理可以通過針刺通經(jīng)絡(luò)調(diào)氣血的作用，改善手術(shù)區(qū)局部血供，減輕炎癥反應(yīng)，從而減少了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，與針刺經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬的內(nèi)臟器官得到調(diào)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到止痛的效果。

2.5 中藥熏洗

近年來中藥熏洗療法在肛腸疾病術(shù)后應(yīng)用廣泛，效果顯著，在減輕患者疼痛、促進(jìn)傷口愈合和消除水腫等方面具有西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢(shì)。中藥熏洗療法操作簡(jiǎn)便，使用安全，療效突出，避免了因使用西藥帶來的副作用。李國(guó)棟[18]采用大鼠足跖腫脹實(shí)驗(yàn)及二甲苯致小鼠耳郭腫脹實(shí)驗(yàn)觀察金玄痔瘡熏洗劑對(duì)抗炎作用的影響;用熱板致痛實(shí)驗(yàn)研究其對(duì)鎮(zhèn)痛作用的影響。結(jié)果：金玄痔瘡熏洗劑對(duì)角叉菜膠所致大鼠足跖腫脹、二甲苯所致小鼠耳郭腫脹等急性炎癥模型均有顯著抑制作用;對(duì)熱刺激所致小鼠疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用。劉貴學(xué)等[19]探討肛腸外科患者術(shù)后采取中藥外熏的療效，得出結(jié)論：肛腸外科患者術(shù)后采取中藥熏洗坐浴的療效顯著，可有效促進(jìn)患者臨床癥狀的消失，提高療效。張承國(guó)[20]觀察手術(shù)后中藥熏蒸治療肛裂的療效，得出結(jié)論：肛裂手術(shù)后輔以中藥熏蒸是治療肛裂的好方法。李艷羽[21]為探討消腫止痛湯在濕熱下注型痔病肛門疼痛的臨床療效，將72例濕熱下注型痔病肛門疼痛的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予消腫止痛湯熏洗，對(duì)照組給予1∶5 000 高錳酸鉀溶液熏洗，對(duì)比兩組患者肛門疼痛療效、肛門疼痛消退時(shí)間。結(jié)果顯示：治療組患者肛門疼痛療效、肛門疼痛消退時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，濕熱下注型痔病術(shù)后肛門疼痛患者應(yīng)用消腫止痛湯熏洗可緩解肛門疼痛，值得臨床推廣。

2.6 音樂療法

潘瓊[22]在肛腸科術(shù)后的常規(guī)護(hù)理中輔以音樂放松療法，與常規(guī)護(hù)理組對(duì)比，結(jié)果顯示：觀察組在術(shù)后6 h和24 h疼痛程度明顯低于對(duì)照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。王珊等[23]在肛腸術(shù)后給予播放背景音樂聯(lián)合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，可減輕患者術(shù)后的疼痛及焦慮，提高其痛閾，增加舒適感，療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 問題與展望

肛門病術(shù)后疼痛是肛腸科醫(yī)生面臨的難題，也是讓患者懼怕手術(shù)的主要原因。因此，尋找安全有效緩解術(shù)后疼痛的治療方法具有非常重要的臨床意義。在以后的臨床工作中，肛腸界醫(yī)師應(yīng)不斷改良術(shù)式、精準(zhǔn)操作，尋找理想的長(zhǎng)效止痛劑，努力發(fā)揮中醫(yī)中藥特色。

[1] 李華山.高野式痔核根治術(shù)治療環(huán)狀混合痔28例報(bào)告[G].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門專業(yè)委員會(huì)第九次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2012：130-132.

[2] 曲牟文,李國(guó)棟,寇玉明,等.Ligasure血管閉合系統(tǒng)配合消痔靈注射治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(2)：189-190

[3] 聶偉健，李 峨，王曉峰,等.肛裂側(cè)切縫合術(shù)與原位切除術(shù)的療效對(duì)照觀察[J].北京中醫(yī)藥，2013，32(2)：115-117

[4] 李 峨，李國(guó)棟，王 磊,等.掛線療法治療高位肛瘺技術(shù)參數(shù)的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(12)：9-11.

[5] 崔世義，李 真.選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療混合痔63例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(1)：83-84.

[6] 程 芳，李 權(quán)，李國(guó)棟.穴位埋線治療二度肛裂臨床研究[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十二次大腸肛門病學(xué)術(shù)會(huì)議，2006：230-232.

[7] 孫平良，袁代解，耿曙光，等.亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛合劑預(yù)防混合痔術(shù)后疼痛臨床觀察[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13(2)：133-134.

[8] 于亞男，段振民，王雙印，等.馬應(yīng)龍痔瘡膏聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)溶液治療急性肛裂的療效觀察[J]．河北醫(yī)藥，2016，38(21)：3310-3311.

[9] 付松林，付 靜，劉全印，等.亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉對(duì)肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J]．人民軍醫(yī)，2016，59(6)：569-570.

[10] 劉 偉，沈江立，羅小紅，等.亞甲藍(lán)聯(lián)合鹽酸羅哌卡因麻醉用于重度脫垂性痔患者STARR術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33(5)：894-896.

[11] 李 寧，姜一平，施文科，等.地佐辛注射液應(yīng)用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15(10)：1302-1303

[12] 陳 凱，張 瑋，王 丹，等.地佐辛治療肛腸手術(shù)后疼痛臨床療效[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(9)：121-122

[13] 張 璇，趙君健，曾 霖，等.地佐辛肌肉注射用于女性患者肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2015，21(S1)：52-53.

[14] 袁 亮，李國(guó)棟，邱劍鋒，等.耳穴貼壓治療肛門病術(shù)后疼痛118例臨床觀察[G]．中國(guó)肛腸病研究心得集，2011：584-586.

[15] 周幼文.耳穴壓豆減輕肛腸術(shù)后疼痛60例[J].江西中醫(yī)藥，2012，43(359)：52-53.

[16] 趙麗琴.耳穴埋籽在肛腸術(shù)后疼痛中的應(yīng)用體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，29(1)：80.

[17] 褚春華，汪 凡，殷光磊，等.穴位埋線預(yù)處理鎮(zhèn)痛對(duì)混合痔術(shù)后患者前列腺素E2的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(3)：275-276.

[18] 李國(guó)棟，賈 菲.金玄痔瘡熏洗劑的藥效學(xué)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2007，35(11)：46-48.

[19] 劉貴學(xué)，譚金枝.肛腸外科患者術(shù)后采取中藥外熏的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(27)：160-161.

[20] 張承國(guó).手術(shù)后輔以中藥熏蒸治療肛裂療效77例分析[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2016，14(2)：50-51.

[21] 李艷羽.消腫止痛湯熏洗治療濕熱下注型痔病肛門疼痛療效觀察[J].四川中醫(yī)，2016，34(9)：171-173.

[22] 潘 瓊.音樂放松療法緩解肛腸術(shù)后疼痛的效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2011，3(2)：86-88.

[23] 王 珊，王冰飛.背景音樂聯(lián)合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)對(duì)肛腸患者術(shù)后疼痛的影響[J].河北中醫(yī)，2014，36(11)：1720-1721.

修回日期：2017-04-12

本文編輯：張慧芳

R619+.9

A

1006-978X(2017)03-0047-03

田 影(1983-)，女，2010年畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床外科專業(yè)，碩士學(xué)歷，主治醫(yī)師?，F(xiàn)在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科工作。研究方向：肛腸疾病及難愈性創(chuàng)面的中西醫(yī)結(jié)合治療。

2017-03-28