洋蔥伯克霍爾德菌引起肺化膿性改變1例分析

林蘇杰，閆冰迪，李 揚，焦林英

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

*通訊作者

洋蔥伯克霍爾德菌引起肺化膿性改變1例分析

林蘇杰，閆冰迪，李 揚，焦林英*

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

洋蔥伯克霍爾德菌因引起洋蔥腐爛而得名，為革蘭陰性桿菌，也稱為洋蔥假單胞菌。該菌廣泛存在自然界和醫(yī)院環(huán)境中，既往該菌主要從肺囊性纖維化和慢性肉芽腫患者中分離。近年來，由于各種免疫抑制劑的使用，各種侵襲性操作的增加，該菌在非肺囊性纖維化及非慢性肉芽腫患者中分離日益增多，也引起了大家的重視[1]。我科最近收治1例既往身體健康，無基礎疾病，未行過任何侵襲性操作的化膿性社區(qū)獲得性感染患者，在其氣管鏡灌洗液中培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌。報道如下。

1 臨床資料

患者女，48歲，公司職員，無特殊環(huán)境接觸史，因“間斷咳嗽、咳痰1個月，加重5天”入院?；颊呒韧w健，查體：雙肺聽診呼吸音粗，左肺可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。體溫38.3℃。輔助診斷：血常規(guī)：白細胞總數(shù)：16.5×109/L,中性粒細胞計數(shù)：13.6×109/L,中性粒細胞百分比：82.4%。胸部CT：兩肺紋理增多，左肺見大片狀高密度影，其內(nèi)可見多發(fā)空洞影，并見點狀鈣化影，兩肺見多發(fā)斑片狀、索條狀高密度影，兩側(cè)胸腔見弧形液體密度影，心包內(nèi)見弧形液體密度影。真菌D-葡聚糖檢測：12.8，T-SPOT檢查陰性，凝血常規(guī)、免疫常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常。診斷為：肺膿腫、胸腔積液(兩側(cè))、心包積液?；颊呷朐呵霸褂眠^青霉素、頭孢類等抗生素，因患者肺CT示化膿改變明顯，遂給予美羅培南 1.0 g，tid,靜脈滴注?；颊呷朐汉蠖啻涡刑蹬囵B(yǎng)及痰抗酸涂片、痰脫落細胞學檢查均未查到致病菌，遂行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見左主支氣管、左肺上葉管腔內(nèi)大量膿性分泌物，吸出后可見黏膜紅腫，表面尚光滑。留膿性分泌物行細菌真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌。培養(yǎng)出的洋蔥伯克霍爾德菌對復方新諾明、左氧氟沙星敏感，對頭孢他啶耐藥。并于氣管鏡下對左肺上葉行TBLB術(shù)，術(shù)后病理示：肺組織內(nèi)有大量急、慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生。治療上按藥敏結(jié)果加用左氧氟沙星 0.5 g，qd，靜脈滴注。8天后患者體溫降至正常，但仍咳膿痰，復查血常規(guī)示：白細胞總數(shù)：7.7×109/L,中性粒細胞計數(shù)：4.2×109/L,中性粒細胞百分比：55.4%。復查CT示斑片狀影吸收不明顯，另左下肺新發(fā)滲出病灶。根據(jù)藥敏結(jié)果、患者癥狀、體征及查閱相關(guān)文獻后，換用哌拉西林聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。3天后復查纖維支氣管鏡，鏡下見左肺上葉管腔可見少量膿性分泌物，清除后見黏膜充血、水腫，管腔通暢，未見明顯新生物及黏膜壞死。再次留分泌物行細菌真菌培養(yǎng)，未再培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，氣管鏡下于左肺上葉前、后段行TBLB術(shù)，術(shù)后病理：肺組織內(nèi)有大量急、慢性炎細胞浸潤，漿細胞及泡沫細胞豐富，有微膿腫形成，局部見有陳舊性出血。此后患者體溫波動在36.0-36.5℃，多次送檢痰培養(yǎng)，未再檢出洋蔥伯克霍爾德菌，10日后復查CT見雙肺斑片狀高密度影較前吸收，為鞏固病情，防止復發(fā)，建議患者用藥至體溫降至正常，癥狀消失后1-2周。

2 討論

洋蔥伯克霍爾德菌是一種廣泛存在于水、土壤、植物和人體中的革蘭氏陰性細菌。1949年美國的植物病理學家Burkholder首次發(fā)現(xiàn)它可以引起洋蔥莖腐爛，稱為洋蔥假單胞菌[2]。洋蔥伯克霍爾德菌可引起免疫功能低下的住院患者和個別健康個體感染，多發(fā)生于院內(nèi)感染，約90%有過侵入性操作，一般發(fā)生于有嚴重基礎疾病，使用呼吸機，氣管切開等各種易感人群，社區(qū)獲得性較為少見[3]。該菌可在患者的痰液、靜脈插管、尿液、傷口及其他部位分離到。王大利等[4]發(fā)現(xiàn)該菌呼吸道標本中分離率最高，約占總分離率75.95%，其次為血液標本，占總分離率16.46%。此例患者經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，但患者既往無呼吸道疾病病史，未行侵入性治療，屬社區(qū)獲得性感染。

洋蔥伯克霍爾德菌可引起多種感染，如肺炎、傷口感染、敗血癥、眼結(jié)膜炎等，較少可引起自發(fā)腹膜炎、急性腎功能衰竭等。袁小玲[5]研究的37例下呼吸道感染洋蔥伯克霍爾德菌患者中，33例(占89.2%)發(fā)熱，31例(83.8%)咳嗽，咳痰較前加重和痰液性狀改變，20例(占54.1%)氣促。胸片或CT表現(xiàn)無特征性，肺部滲出性改變(片狀、斑片狀、云霧狀陰影、肺紋理增粗)31例(占83.8%)，合并胸腔積液(均為少量胸腔積液)3例(8.1%)，肺間質(zhì)炎癥和肺不張各1例(2.7%)。本例患者發(fā)熱至38.3℃，CT示左肺見大片狀高密度影，其內(nèi)可見多發(fā)空洞影。纖維支氣管鏡下見左主支氣管、左肺上葉大量膿性分泌物，都與以上報道相符合。但罕有像此例洋蔥伯克霍爾德菌引起肺化膿改變，TBLB術(shù)后回報送檢組織內(nèi)有微膿腫形成，經(jīng)治療后遺留毀損肺的病例報道。

本例患者入院前曾使用青霉素、頭孢類抗生素，治療效果不佳，體溫仍高于正常，入院后應用美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，體溫雖有下降但仍咳出大量膿痰，換用哌拉西林聯(lián)合左氧氟沙星后，體溫降至正常，膿痰量減少，支氣管鏡灌洗液未再培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌。洋蔥伯克霍爾德菌是人類的機會致病菌，可通過人與人之間傳播，ET12菌株引起的感染最耐藥[6]。其耐藥機制復雜，耐藥基礎是外膜低滲透性，該菌可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，能水解青霉素并利用β-內(nèi)酰胺類抗生素化合物作為碳源。其對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性較差，能水解包括碳青霉烯類在內(nèi)一大類β內(nèi)酰胺類抗生素。另外，其外膜上膜孔蛋白能阻止親水性抗生素通過，對大部分β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素耐藥[7]。因其多重耐藥性，所以治療相當棘手，陳瑞林等[8]研究發(fā)現(xiàn)61.9%的菌株對哌拉西林敏感而43.8%的菌株對美羅培南敏感。孫忠民等[9]也提出哌拉西林作為一種抗假單胞菌屬青霉素，具有較高的抗菌活性，可聯(lián)用左氧氟沙星治療洋蔥伯克霍爾德菌。

綜上所述，(1)在流行病學方面，洋蔥伯克霍爾德菌多分布在ICU病房，但此例患者既往無基礎疾病，無介入手術(shù)史，屬于社區(qū)獲得新感染，發(fā)生感染后即出現(xiàn)發(fā)熱，咳大量膿痰，肺CT見多發(fā)空洞，纖支鏡見膿腫形成，癥狀較重。在臨床工作中，除應重點關(guān)注有基礎疾病，一般狀態(tài)差的病人，但不能忽視那些既往體健，感染少見致病菌的患者，若不充分重視，未能及早選用合適治療方案，往往預后不佳。(2)在治療方面，因洋蔥伯克霍爾德菌多重耐藥，患者一旦感染，治療相當困難。此例患者因膿痰較多，積極行纖維支氣管鏡吸痰，并將灌洗液做細菌及真菌培養(yǎng)、藥敏,行氣管鏡前反復送檢痰培養(yǎng)均未培養(yǎng)出致病菌，最后通過氣管鏡吸取痰液培養(yǎng)出致病菌，說明纖維支氣管鏡能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，不僅適用于活檢采樣，觀察肺葉、段、亞段支氣管病變，在細菌學、細胞學檢查方面也同樣適用，另外其除可協(xié)助診斷，更多應用于治療方面。此例患者因多量分泌物阻塞氣道使病情加重，此時使用纖維支氣管鏡直視下把氣道分泌物抽吸干凈，通暢管腔，體現(xiàn)出纖維支氣管鏡在輔助診斷及治療疾病方面的重要作用。該患入院時感染癥狀較重，暫應用美羅培南抗感染治療，藥敏回報對左氧氟沙星敏感，即聯(lián)合應用左氧氟沙星抗感染，治療8天后，雖熱退，炎癥控制尚可，但患者痰仍較多，查閱相關(guān)資料，顯示可應用哌拉西林聯(lián)合左氧氟沙星或者應用時間差攻擊療法[1]治療，遂更換為哌拉西林聯(lián)合左氧氟沙星方案抗感染治療3天后復查纖維支氣管鏡，鏡下見痰液量明顯減少，患者癥狀改善明顯。

此例患者既往雖無基礎疾病，但綜合患者胸部CT及臨床癥狀，并應用纖維支氣管鏡吸出膿痰，迅速改善癥狀，且經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗，送灌洗液培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，按照藥敏試驗及查閱相關(guān)資料，合理調(diào)整抗生素是本例患者治療成功的關(guān)鍵。

[1]汪洋清．1例感染洋蔥伯克霍爾德菌肺炎的治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5(19)：174.

[2]安東善，張媛媛，劉丹薇.洋蔥伯克霍爾德菌與下呼吸道感染研究現(xiàn)狀[J].吉林醫(yī)學，2009,30(15)：1552.

[3]翟紅巖，白玉華，郭聞濤等．10例洋蔥伯克霍爾德菌菌血癥分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012,22(14)：3163.

[4]王大利，張鳳華，王 晶．洋蔥伯克霍爾德菌臨床分離和耐藥性監(jiān)測[J].中國微生態(tài)雜志，2009,21(8)：749.

[5]袁小玲，高紹衍，夏秀瓊等．ICU洋蔥伯克霍爾德菌醫(yī)院下呼吸道感染因素及臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006,16(12)：1356.

[6]王 睿．臨床抗感染藥物治療學[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2006：1218-1220.

[7]Mizuno S,Nakamura T.Suppressions of chronic glomerular injuries and TGF-1 production by HGF in attenuation of murine diabetic nephropathy[J].American Joural of Physiology Renal Physiology,2004,287(1):134.

[8]陳瑞林，張達衡，劉發(fā)河．59株伯克霍爾德菌感染的分布特點及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(17)：36.

[9]孫忠民，楊 嵐，陳明偉,等．洋蔥伯克霍爾德菌性肺炎的診治[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009,19(15)：1969.

1007-4287(2017)04-0705-02

2016-08-09)