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    金志春助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗※

    2017-01-14 11:08:46徐小芳金志春
    中醫(yī)藥通報 2017年1期
    關鍵詞:安胎舌質月經(jīng)

    ● 徐小芳 金志春▲

    金志春助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗※

    ● 徐小芳1,2金志春2▲

    金志春教授認為調經(jīng)、益腎是治療不孕癥的首務。經(jīng)調胎自成,孕后宜固本安胎。若病急癥重,則應遵循“有故無殞,亦無殞”的原則,及時祛邪,母子則安。臨證中辨證論治,扶正祛邪,標本兼顧,重視中醫(yī)補腎調經(jīng),同時衷中參西,各取其長,用藥精簡,并隨癥加減,臨證時每獲良效。

    助孕安胎 名醫(yī)經(jīng)驗 金志春 驗案

    金志春教授系首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。其從事中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學與性醫(yī)學臨床、科研及教學工作30余年,對婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常見病、多發(fā)病的診治有豐富的經(jīng)驗,臨證思路與方法獨具特色,尤其對不孕癥、反復自然流產(chǎn)等婦科疑難病癥有較深的造詣。筆者有幸跟師臨證,獲益匪淺,現(xiàn)將其助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗略述如下。

    1 調經(jīng)種子,經(jīng)調胎自成

    金教授重視月經(jīng)不調對不孕癥患者的影響,其認為經(jīng)調胎自成。一般而言月經(jīng)正常,則絕大多數(shù)排卵功能正常,相對而言懷孕機率較大。對月經(jīng)不調不孕者,應先調經(jīng),再促排卵。明代王肯堂《證治準繩》云:“婦人無子者,其經(jīng)必或前或后,或多或少,或經(jīng)行則痛,或紫或黑,或淡或凝而不調,不調則氣血乖爭,不能受孕矣。”清代陳修園亦有“婦人無子,皆由經(jīng)水不調,種子之法,即在于調經(jīng)之中”之說,即為此理。月經(jīng)病的發(fā)生受多種因素影響,有外因,也有內因,如外感六淫、七情內傷、勞倦過度、飲食所傷、房勞損傷,或先天腎氣不足、跌仆外傷等。其病機主要是臟腑功能失調,氣血不和,間接或直接地損傷沖任督帶和胞宮、胞脈、胞絡,或腎-天癸-沖任-胞宮軸失調。對于月經(jīng)病的治療,金教授認為應在遵循《內經(jīng)》“謹守病機”及“謹察陰陽所在而調之,以平為期”理論的基礎上,以調經(jīng)治本為治療原則,首當分清月經(jīng)病與它病的關系,辨明致病之根本所在,以達到“治病必求其本”的目的。

    案1 張某,女,32歲,于2015年3月17日初診。主訴:未避孕2年余未孕?;颊?4歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)周期尚規(guī)律,28~32天一行,經(jīng)期4~10天,末次月經(jīng)時間為2015年3月2日。既往早孕人流2次,末次人工流產(chǎn)時間為2012年7月,人流術后工具避孕近半年,近2年余未避孕,有正常性生活,未再孕?,F(xiàn)病史:患者訴第二次人流術后月經(jīng)經(jīng)期延長,8~10天方干凈,量偏少,色暗紅,夾少許血塊,D5~D10為少許褐色分泌物,痛經(jīng),偶有乳房脹痛。平時白帶量多、色黃,偶有小腹隱痛及雙少腹牽拉痛,有時腰骶酸痛,勞累后明顯,納、眠一般,小便黃,便溏、1~2次/天。舌質暗,苔黃膩,脈沉數(shù)。婦科檢查:外陰(-),陰道暢,分泌物較多,宮頸輕度糜爛,宮體后位,常大質中,活動度差,雙附件增厚,壓痛(+)。輔助檢查:婦科B超未示明顯異常;內分泌、抗生殖免疫抗體、優(yōu)生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)等檢查基本正常;白帶常規(guī)Ⅱ度,膿細胞(+);男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷:1.繼發(fā)性不孕; 2.慢性盆腔炎。中醫(yī)診斷:1.不孕癥(斷續(xù));2.月經(jīng)失調。中醫(yī)辨證:腎氣不足,濕熱瘀結。治法:補腎益氣,清熱利濕,解毒祛瘀。方藥:當歸10g,川芎 10g,丹參 15g,丹皮15g,赤芍15g,三棱10g,莪術10g,金剛藤30g,皂角刺10g,敗醬草20g,黃芩10g,黃柏 10g,菟絲子15g,補骨脂10g,川續(xù)斷15g,桑寄生15g,黃芪15g,黨參15g,白術10g,山藥15g,延胡索 15g,砂仁10g。每日1劑,水煎,早晚溫服。囑患者服藥期間避孕。

    2015年4月14日復診:末次月經(jīng)時間為2015年4月1日,8天干凈,月經(jīng)量較前增多,小腹疼痛及腰酸癥狀較前改善,經(jīng)前乳房脹痛,二便尚正常,舌質略暗,苔薄黃膩,脈沉弱數(shù)。守前方去砂仁,加香附15g,囑再服1個月后復診。

    2015年5月12日三診:末次月經(jīng)時間為2015年4月30日,7天干凈,量可,色紅,少許血塊,經(jīng)期小腹隱痛,白帶正常,納眠可,二便調,舌質淡紅,苔薄白,脈沉弱。上方去丹參、丹皮、敗醬草、黃柏,改赤芍為白芍15g,加枸杞15g。28劑。

    2015年6月9日四診:末次月經(jīng)時間為2015年6月1日,7天干凈,量可,色紅,無血塊,無痛經(jīng),偶有腰酸,二便正常。復查白帶常規(guī)正常。上方去三棱、莪術、金剛藤、皂角刺、延胡索,加女貞子15g、旱蓮草15g、熟地15g、山茱萸10g。28劑。告知患者現(xiàn)可以試孕。

    2015年7月7日五診:停經(jīng)37天,無腹痛,無陰道流血,納眠可,二便調,舌質紅,苔薄黃,脈沉細數(shù)。今晨自測尿妊娠試驗陽性,查血β-HCG 5502.1mIU/mL。守上方去川芎,加知母15g、地骨皮15g。7劑。囑患者監(jiān)測血β-HCG、雌激素、孕激素。門診繼續(xù)隨診2個月,于我院查早孕常規(guī)超聲示胎兒發(fā)育正常。

    按 此患者系多次人流術后出現(xiàn)慢性盆腔炎、月經(jīng)不調而致不孕,病程日久,病機復雜,以腎虛為本,濕熱瘀結為標。方用菟絲子、補骨脂、川續(xù)斷、桑寄生、山藥補腎益精血;黨參、黃芪、白術健脾生氣血,益后天養(yǎng)先天;當歸、川芎養(yǎng)血活血;丹參、丹皮、赤芍涼血活血祛瘀;黃芩、黃柏清熱燥濕;金剛藤、敗醬草利濕去濁,解毒散瘀;皂角刺、三棱、莪術活血散瘀結;延胡索行氣活血止痛。全方攻補兼施,標本同治。待患者炎癥消除,腰痛及下腹疼痛等癥狀消失,月經(jīng)恢復后再助孕,故能有子。金教授認為對于非急性的盆腔與子宮內膜炎癥,中藥消除炎癥比西藥更合適,不易引起二重感染,效果相對要好。同時,其強調中藥治療慢性炎癥不能單純清熱解毒,要辨證用藥,靈活加減,對于病程長、疼痛明顯者可考慮加用化瘀藥,因久病必瘀,往往效果較好。

    2 預培其損,補腎為要

    金教授認為不孕之因雖繁而首當責之于腎。妊子方面腎之重要性,中醫(yī)學早有論述,誠如《靈樞·經(jīng)脈》所言“人始生,先成精,精成而腦髓生”,夫胎孕的形成,在于“兩神(精)相博,合而成形”,《素問·上古天真論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也,天癸之源,陰陽之宅,生殖之精,均源于腎”,精藏于腎,成孕之際,有賴父母腎精的壯旺而相結合;受孕之后,仍藉母體腎氣的充盛封藏以支持其安穩(wěn)地發(fā)育成長[1]?!秼D人大全良方》曰:“夫人以腎氣壯實,沖任榮合,則胎所得,如魚處淵?!备瞪健陡登嘀髋啤分兴d“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”“夫胎之成,成于腎臟之精”亦指出了腎與月經(jīng)、妊娠的密切關系。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》亦云:“男女生育,皆賴腎氣作強,腎旺自能蔭胎也?!保?]腎藏精,主生殖,腎所藏之精氣是胎孕的物質基礎。沖為血海,任主胞胎。腎氣受損,則沖任不固,不能固攝胎元,胚胎不能著床故不孕。對于不孕癥的治療,金教授認為應以預培其損為治療原則,創(chuàng)立以補腎為主的中醫(yī)序貫療法應用于該病,即孕前采用補腎益氣活血法辨證調理以助孕,此為“預培其損”的第一個階段;孕后采用補腎益氣養(yǎng)血法滋腎培源以安胎,此為“預培其損”的第二個階段,臨床運用效果甚佳。

    案2 劉某,女,29歲,2015年4月14日初診。主訴:IVF-ET 3次失敗?;颊?3歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)周期規(guī)律,28~31天1行,經(jīng)期4~5天,末次月經(jīng)2015年4月2日?;颊攥F(xiàn)結婚5年,2010年10月因左側輸卵管妊娠于當?shù)蒯t(yī)院行開腹手術將左側輸卵管切除,術后避孕套避孕半年余,之后未避孕,有正常的性生活,2年未再孕。2013年6月于我院HSG示:右側輸卵管不通。2014年1月于湖北省人民醫(yī)院取卵10枚,配成8個,移植鮮胚2個,未著床。之后分別于2014年5月及2015年1月各移植凍胚1次,均未著床?,F(xiàn)有凍胚2個,要求移植前中藥調理,遂前來求治。診見:情緒低落,面色晦暗,臉頰色斑較多,近1年余月經(jīng)量較前減少,色暗紅,較多血塊,月經(jīng)周期第1天小腹疼痛,熱敷后可稍緩解,伴乳房脹痛。平時神疲倦怠,頭昏,偶有腰酸及小腹刺痛,覺陰道干澀,白帶量少,怕冷,納一般,多夢,二便調。舌質暗,苔薄白,脈沉弱。婦科檢查無異常。雙方染色體正常,優(yōu)生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、抗生殖免疫抗體、性激素、甲狀腺功能檢查均未示明顯異常。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷:不孕癥。辨證:腎虧血瘀,沖任失調。治法:補腎活血,調補沖任。處方:①平時方:當歸10g,川芎10g,桃仁10g,紅花10g,枸杞子15g,白芍15g,菟絲子15g,補骨脂10g,川續(xù)斷15g,桑寄生15g,女貞子15g,旱蓮草15g,黃芪15g,黨參15g,白術10g,丹參10g,仙茅10g,仙靈脾15g,香附15g,郁金10g。28劑。②經(jīng)期方:當歸10g,川芎10g,桃仁10g,紅花10g,三棱10g,莪術10g,益母草15g,川牛膝15g,桂枝15g。5劑,日1劑,水煎服,早晚溫服。告知患者服藥方法并對其進行心理疏導,同時囑患者服藥期間避孕。

    2015年5月12日復診:末次月經(jīng)時間為2015年5月1日,月經(jīng)量較前增多,色紅,少許血塊,精神、飲食可,怕冷癥狀較前改善,舌質略暗,苔薄黃,脈沉弱數(shù)。平時方守上方去郁金,加丹皮15g、黃芩10g。28劑。經(jīng)期方同前,繼服1個月。

    2015年6月9日三診:精神佳,面色較前明顯改善,月經(jīng)量可,色紅,少許小血塊,無痛經(jīng),偶有輕微腰酸,納眠可,二便調,舌質紅,苔薄白,脈沉弱。平時方去桃仁、紅花、丹參、丹皮;經(jīng)期方同前。告知患者其全身狀況較好,可行ET。

    2015年8月11日四診:末次月經(jīng)時間為2015年7月1日,于2015年7月21日行ET,今為ET后第21天,偶有惡心,無嘔吐,納差,眠可,二便尚正常,舌質紅,苔薄黃,脈沉弱。今日查血 β-HCG 7013.0mIU/mL,B超示:宮內無回聲區(qū)(0.8cm×0.8cm×0.7cm),雙附件未見明顯異常。治法:補腎益氣,養(yǎng)血安胎。處方:當歸10g,枸杞子15g,白芍15g,菟絲子15g,補骨脂10g,川續(xù)斷15g,桑寄生15g,女貞子15g,旱蓮草15g,黃芪15g,黨參15g,黃芩10g,白術10g,山藥15g,熟地15g,山茱萸15g。14劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。囑患者不宜過量運動,注意休息。

    2015年8月25日五診:患者訴今為ET后第35天,當日B超檢查示:宮內妊娠,孕囊2.8cm×2.3cm ×1.5cm,其內可見卵黃囊、胚芽及心管搏動。查血β-HCG 97220.1mIU/mL。守上方,隨癥加減繼續(xù)用藥1月余,我院查早孕常規(guī)超聲提示胎兒發(fā)育正常。

    按 胚胎反復移植失敗屬于中醫(yī)學“不孕癥”的范疇,但其臨床過程及病理變化卻有別于傳統(tǒng)不孕癥,較為復雜。在體外授精-胚胎移植中,借助體外受精技術,使精卵結合過程在體外實現(xiàn),反復超促排卵易造成卵巢或子宮內膜功能的損傷,因此單純采用傳統(tǒng)不孕癥的治法很難得到理想的結局[3]。本例患者就診時已行IVF-ET 3次均未著床,綜合病史和患者臨床表現(xiàn),金教授予以補腎為主的中醫(yī)序貫療法治療。移植前以補腎活血、調補沖任為大法,方用菟絲子、補骨脂、枸杞子滋補肝腎,溫補腎陽,生精益髓,陰陽雙補;白芍滋陰養(yǎng)血;川續(xù)斷、桑寄生補益肝腎;女貞子、旱蓮草滋補肝腎;黃芪、黨參、白術健脾益氣;桃仁、紅花助當歸活血祛瘀,川芎加強行氣活血止痛之效,丹參性微寒,助當歸活血祛瘀以生新,全方共奏補腎、益氣、活血之功。移植后以補腎益氣,養(yǎng)血安胎為大法,在前方基礎上去丹參、川芎、桃仁、紅花行氣活血之品,加熟地養(yǎng)血及黃芩清熱安胎,主要偏于養(yǎng)血,使先后天腎精、氣血相互資生充養(yǎng),相互促進,則胎元健固。金教授強調中醫(yī)中藥在不孕癥治療中具有一定的作用,在某些方面有一定的優(yōu)勢,在輔助生殖技術中輔以補腎中藥可以通過多環(huán)節(jié)、多靶點改善其妊娠結局。

    3 有故無殞,化瘀安胎

    金教授認為辨證分型施治是中醫(yī)中藥治療的精髓,強調“有是證,用是方”,安胎亦然。妊娠期雖為一個特殊的生理階段,若病急癥重,則應詳察細辨,當機立斷,及時祛邪,母子則安;若優(yōu)柔不決,困束于妊娠禁忌藥,將導致母病及子,甚則母子俱傷。誠如張介賓《婦人規(guī)》中所言:“蓋胎氣不安,必有所因,或虛或實,或寒或熱,皆能為胎氣之病,去其所病,便是安胎之法。故安胎之方,不可執(zhí),亦不可泥其月數(shù),但當隨證、隨經(jīng),因其病而藥之,乃為至善?!奔础秲冉?jīng)》所謂“有故無殞,亦無殞也”,同時,臨證須遵循“衰其大半而止”的法度,中病即止,不可久服。對于母體胞宮素有癥瘕痼疾或孕后跌仆閃挫,瘀血形成,瘀阻胞宮、沖任,新血不得歸經(jīng),胎元失養(yǎng)而不固,以致胎動不安、胎漏甚至滑胎者,金教授認為從瘀論治,化瘀保胎亦不失為安胎治療的一種方法。

    案3 呂某,女,30歲,2015年3月10日初診。主訴:停經(jīng)38天,陰道不規(guī)則出血2天?;颊?4歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)周期尚規(guī)律,28~32天一行,經(jīng)期5~7天,量偏少,色暗紅,偶夾有小血塊,痛經(jīng)(+),偶有乳房脹痛。末次月經(jīng)2015年2月1日。24歲結婚,結婚后工具避孕2年余,之后開始試孕,先后出現(xiàn)三次不良妊娠,即2011年12月停經(jīng)45天左右出現(xiàn)自然流產(chǎn);2013年9月停經(jīng)70余天出現(xiàn)自然流產(chǎn),自訴孕酮低(具體不詳);2014年10月9日停經(jīng)65天胚胎停育(其中在孕45天時查孕酮15ng/mL),后兩次流產(chǎn)后均行清宮術。現(xiàn)患者停經(jīng)38天,今晨自測尿妊娠試驗陽性,訴2天前逛街后陰道出現(xiàn)少許褐色分泌物,偶為暗紅色血,時出時止,伴腰酸,無腹痛、腹墜。平時精神欠佳,易疲乏,頭昏心悸,偶有腰腿酸痛及小腹隱痛,白帶量少,納差,眠一般,二便尚正常。舌質淡暗,苔薄白,脈沉弱。婦科檢查:妊娠拒內診。輔助檢查:夫妻雙方染色體正常,封閉抗體(-),抗心磷脂抗體(+),抗核抗體(-),優(yōu)生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、抗生殖免疫抗體、性激素、甲狀腺功能檢查均未示明顯異常,女方血型A型,男方精液常規(guī)基本正常。2015年3月10日查血β-HCG 4260.0mIU/mL,孕酮20.1ng/mL,雌二醇370.1pg/mL,D-二聚體0.52。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎漏(脾腎虧虛,沖任不固)。治法:補腎和血,固沖安胎。處方:當歸10g,川芎10g,白芍15g,枸杞15g,黃芩10g,白術15g,熟地15g,山藥15g,山茱萸 10g,黨參15g,黃芪15g,菟絲子15g,補骨脂10g,女貞子15g,旱蓮草15g,川續(xù)斷15g,桑寄生15g,杜仲15g,仙鶴草15g。14劑,水煎服,每日1劑。另予以西藥:補佳樂3片口服tid;黃體酮針80mg肌注qd。囑患者監(jiān)測血β-HCG、雌激素、孕激素,保持心情舒暢,不宜過度焦慮,注意休息,避免勞累及劇烈運動。

    2015年3月24日二診:現(xiàn)孕52天,訴上次就診后陰道褐色分泌物逐漸減少,3天后完全干凈,近1周偶有惡心、干嘔,無腹痛,偶有輕微腰酸,納一般,多夢,小便正常,大便不成形,1~2次/天。舌質暗紅,苔薄黃膩,脈沉弱。今查血 β-HCG 95978.0mIU/mL,孕酮 69.0ng/mL,雌二醇1642.1pg/mL,D-二聚體0.50。B超示:宮內妊娠,可見卵黃囊、胚芽及心管搏動。子宮動脈阻力指數(shù):左側0.69,右側0.72。守上方去仙鶴草,加遠志15g、酸棗仁15g、茵陳30g、益母草5g。14劑。西藥:補佳樂及黃體酮針同上繼用。

    2015年4月7日三診:現(xiàn)孕66天,覺口干,偶有惡心、嘔吐,嘔吐胃內容物,無咖啡樣物,無腹痛,無陰道流血,無腰酸,納一般,眠可,二便尚正常,舌質略暗,苔薄黃,脈沉弱。今查孕酮67.3ng/mL,雌二醇2354.1pg/mL,血β-HCG 152098.0mIU/ mL,D-二聚體0.46。守上方去杜仲,加玄參15g、麥冬15g。14劑。西藥:補佳樂2片口服tid;黃體酮針60mg肌注qd。

    2015年4月21日四診:現(xiàn)孕80天,偶有惡心,晨起偶嘔吐,無腹痛,無陰道流血,納尚可,眠一般,二便正常,舌質紅,苔薄黃,脈沉弱。今查孕酮66.1ng/mL,雌二醇2504.1pg/mL,血β-HCG 163976.0mIU/ mL,D-二聚體0.35。復查子宮動脈阻力指數(shù):左側0.56,右側0.62.上方去益母草、茵陳。14劑。西藥:補佳樂同上繼用;黃體酮針40mg肌注qd。

    2015年5月5日五診:現(xiàn)孕13+3W,偶有惡心,無嘔吐,無腹痛,無陰道流血,納尚可,眠可,二便正常,舌質紅,苔薄黃,脈沉弱。今查血β-HCG 151976.0 mIU/mL,孕酮61.5ng/mL,雌二醇2414.8pg/ mL,D-二聚體0.26。2015年5月4日我院早孕常規(guī)超聲提示胎兒發(fā)育正常。守上方去遠志、酸棗仁,加梔子15g。14劑。西藥:補佳樂1片口服tid;黃體酮針20mg肌注qd。囑患者1周后可停用西藥。門診隨訪患者于2015年11月足月剖宮產(chǎn)喜得一子。

    按 胎漏、胎動不安為臨床常見病,病因多種,治療非易事。本例患者既往有多次自然流產(chǎn)史,此次妊娠又出現(xiàn)陰道出血、腰酸等先兆流產(chǎn)的征象,綜合患者的病史及臨床表現(xiàn),辨證為脾腎虧虛,氣血不和,沖任不固。方用仙鶴草止血;杜仲強腰膝,補肝腎,固經(jīng)安胎;黃芩清熱安胎;菟絲子、補骨脂、枸杞子滋補肝腎,溫補腎陽,生精益髓,陰陽雙補;白芍滋陰養(yǎng)血;川續(xù)斷、桑寄生補益肝腎,安胎元;熟地、山茱萸、女貞子、旱蓮草滋補肝腎;黃芪、黨參、白術、山藥健脾益氣以載胎;當歸養(yǎng)血活血;川芎化瘀安胎。全方共奏補腎和血,固沖安胎之功。根據(jù)患者平素月經(jīng)情況和就診時癥狀及舌脈象,結合西醫(yī)輔助檢查結果,金教授認為瘀亦是該患者此次胎漏致病因素之一,中醫(yī)藥從瘀論治,臨證時適當加用當歸、川芎、益母草等平和活血祛瘀之藥,可改善子宮供血及內膜微循環(huán),從而促進胚胎生長發(fā)育。雖然目前國內外對黃體酮制劑在妊娠早期的使用頗有爭議,但金教授指出該患者既往多次不良妊娠時孕酮水平均較低,對于此類患者,根據(jù)監(jiān)測血值,必要時合理應用天然黃體酮制劑,有利于胚胎的存活,利大于弊。

    [1]秦明春,匡繼林,尤昭玲.尤昭玲教授臨床安胎思路及用藥經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2010,30(3):53-54.

    [2]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].山西:山西科學技術出版社,2009:422.

    [3]周 華,齊 聰.齊聰教授治療婦科病的學術思想總結[J].時珍國醫(yī)國藥,2015,26(2): 466-468.

    湖北省自然科學基金重點類項目(No.2015CFA100)

    ▲通訊作者金志春,男,主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)與中西醫(yī)結合婦科學、男女不孕不育治療與性醫(yī)學研究。E-mail:jzcbb@163.com

    1.湖北中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生(430065);2.湖北省婦幼保健院(430070)

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