補(bǔ)中益氣湯在疑難眼病中的應(yīng)用探討

董志國，劉新泉，王大虎，張殷建

·論著：學(xué)術(shù)探討·

補(bǔ)中益氣湯在疑難眼病中的應(yīng)用探討

董志國，劉新泉，王大虎，張殷建

本文對(duì)補(bǔ)中益氣湯的來源及現(xiàn)代中醫(yī)眼科名家運(yùn)用此方治療角膜上皮脫落、角膜潰瘍、低眼壓、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性等疑難眼病的思路進(jìn)行探討，以期進(jìn)一步開拓疑難眼病的中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)。

補(bǔ)中益氣湯；疑難眼病

應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療難治性眼病有著確切的療效。通過研讀近年來文獻(xiàn)，總結(jié)本方治療相關(guān)眼病的思路與方法，以期進(jìn)一步開拓眼病的中醫(yī)治療思路，發(fā)揮中醫(yī)眼科優(yōu)勢(shì)，更好的服務(wù)患者。

中醫(yī)治療眼病的歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富。歷代中醫(yī)應(yīng)用方劑治療眼病多不拘經(jīng)方、時(shí)方與驗(yàn)方，以對(duì)病因病機(jī)的確切分析，進(jìn)而辨證處方用藥。眼病病因同中醫(yī)學(xué)的發(fā)展一脈相承，即從東漢末年張仲景時(shí)代的外因致病為主，逐漸發(fā)展到金元時(shí)期李東垣時(shí)代內(nèi)傷致病為主，體現(xiàn)的是社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的日臻完善。時(shí)至今日，內(nèi)傷致病仍舊是最主要發(fā)病原因之一，因此，研究李東垣的經(jīng)典方劑補(bǔ)中益氣湯治療現(xiàn)代疑難眼病有其重要的意義。

1 補(bǔ)中益氣湯的源流

補(bǔ)中益氣湯首見于李東垣著作《內(nèi)外傷辨惑論》，書中飲食勞倦條下詳述補(bǔ)中益氣湯立方本旨，東垣晚年著作《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中詳論本方之加減變化。在《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中，李東垣對(duì)眼病的病因病機(jī)有詳細(xì)論述，并著有選奇湯、助陽和血湯等39首方劑用于眼病治療，但未提及應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯。

本方在眼科專著中首見于明代傅仁宇撰《審視瑤函·高風(fēng)障癥》，書中言補(bǔ)中益氣湯“治兩目日晡緊澀，不能瞻視。乃元?dú)庀孪?，并治工作勞力，讀書雋刻，勤勞傷神，饑飽失節(jié)。此數(shù)者俱發(fā)目赤頭疼寒熱交作，身強(qiáng)體痛。若勞極復(fù)感風(fēng)寒，則頭疼如破，全似外感傷寒之癥。誤用發(fā)表之藥，鮮不傷人。故東垣先生發(fā)內(nèi)外傷辨首用此方，取濟(jì)甚眾”。清代黃庭鏡《目經(jīng)大成·補(bǔ)陣》中亦有應(yīng)用本方補(bǔ)益脾胃的論述。

2 補(bǔ)中益氣湯在眼科的應(yīng)用

2.1 角膜上皮脫落

角膜上皮脫落是角膜上皮病變的一種類型，是指一定面積的上皮全層細(xì)胞剝落，而基底膜、前彈力層和基質(zhì)層正常者。在祛除病因的同時(shí)，局部應(yīng)用角膜上皮修復(fù)藥物，能縮短病程，提高治愈率。如果角膜上皮脫落不能得到及時(shí)的治療，會(huì)加重角膜浸潤深度，從而導(dǎo)致出現(xiàn)角膜潰瘍甚至角膜穿孔。但對(duì)于反復(fù)發(fā)作者，治療有一定難度。

陳建峰[1]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療反復(fù)性角膜上皮脫落24例患者，其中黃芪劑量為40-60 g。加減：角膜上皮剝脫范圍較廣者加銀花、紫草；眼部干燥者加熟地、麥冬。經(jīng)2個(gè)療程（4周）觀察，2例無效。根據(jù)本病多在熱病后、勞累、體虛等陰陽氣血失調(diào)情況下發(fā)病，且反復(fù)感邪，作者認(rèn)為當(dāng)從脾虛論治，“夫五臟六腑之精氣，皆稟守于脾，上貫于目”，故采用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣健脾，脾胃和調(diào)，水谷精氣生化有源，目得濡養(yǎng)，角膜上皮隨之修復(fù)。

2.2 角膜潰瘍

角膜經(jīng)常暴露在空氣里，接觸病菌機(jī)會(huì)多。常因異物外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發(fā)癥等刺傷角膜，細(xì)菌、病毒或真菌乘機(jī)而入，引起感染而發(fā)生感染性角膜潰瘍[2]，此外，如結(jié)核引起的變態(tài)反應(yīng)、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。是眼科常見的危急重癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)潰瘍向四周擴(kuò)散蔓延、角膜穿孔等癥狀，對(duì)視力危害大，致盲率高。中醫(yī)通過全身、局部辨證尋找切入點(diǎn)，治療本病具有一定特色。

著名中醫(yī)臨床家何紹奇[3]在《臨證得失錄》載：遇到角膜潰瘍患者求治，因其本人不是眼科醫(yī)生，認(rèn)為潰瘍乃炎癥所致，運(yùn)用清熱解毒、明目類中藥未效，眼科中醫(yī)王汝順竟用補(bǔ)中益氣湯十余劑痊愈，求教王老，言之“潰瘍?cè)圃?，余所不知，余但知‘陷者升之’四字而已”。從此我們可以看到兩代中醫(yī)人中醫(yī)基本功夫的鴻溝，同時(shí)何老認(rèn)為“潰瘍乃炎癥所致”的辨證方法仍舊屢見不鮮，我輩宜戒之。此病例告誡我們不能單純用西醫(yī)的思維方式來進(jìn)行中醫(yī)處方用藥。向澤明等[4]根據(jù)王汝順的經(jīng)驗(yàn)，單純運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療角膜軟化癥性潰瘍18例，收到了滿意療效?？芍趵喜捎谩跋菡呱彼悸肪植勘孀C治療，值得同行深入學(xué)習(xí)研究。鄢重成[5]治療1例化膿性角膜潰瘍患者，該患者先前經(jīng)中西藥治療效果不佳，平素神疲乏力，舌淡，脈沉細(xì)。作者辨證要點(diǎn)為患者久病正虛，加之過用寒涼之品，致使脾胃陽氣受損，中氣不足，治宜扶正祛邪。運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、梔子、木通、敗醬草，15劑痊愈，后期服用撥云退散丸消其斑翳。孫會(huì)文[6]治療1例角膜潰瘍患者，患病半月，曾服用龍膽瀉肝丸，藥后病癥加重，伴大便溏，日行3次。查患者面色晄白，神疲懶言，熒光素染色提示樹枝樣角膜潰瘍，結(jié)膜無充血，脈細(xì)，舌質(zhì)淡白，舌邊有齒痕，苔薄白。平日食少納呆，大便細(xì)軟，體倦乏力。四診合參，此案眼病是標(biāo)，脾胃氣虛系病本。分析患者服用苦寒藥物，違背虛虛之戒，故病狀加重?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》載:“目病多用涼藥，世俗之見也?？嗪畟福袣馐芴?，飲食少而運(yùn)化遲，氣血不生，精華俱耗，目沓轉(zhuǎn)甚矣。”治病求本，擬溫補(bǔ)脾胃，方用補(bǔ)中益氣湯加味，守方32劑諸癥愈。此例患者以全身表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)眼病整體辨證的重要性。

以上幾則角膜疾病報(bào)道均是20年之前病例報(bào)道，21世紀(jì)的眼科醫(yī)師在治療此類疾病的過程中，多數(shù)會(huì)選擇角膜營養(yǎng)藥物，效果明顯。中醫(yī)眼科發(fā)揮舞臺(tái)較小，但是不要忘記，對(duì)于疑難、反復(fù)發(fā)作患者，如若辨證為中氣不足證，補(bǔ)中益氣湯也會(huì)有很好的療效。

2.3 眼肌型重癥肌無力

上瞼下垂按病因可分為先天性上瞼下垂和后天性上瞼下垂。后天性上瞼下垂多有相關(guān)病史，其原因可有外傷性、神經(jīng)源性、肌源性及機(jī)械性等四種，其中肌源性者多以重癥肌無力引起者多見，該病已被世界衛(wèi)生組織列為難治性疾病，表現(xiàn)為肌無力癥狀晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后可緩解；眼肌型重癥肌無力是一種常見的重癥肌無力類型，其病情多纏綿日久，易復(fù)發(fā)，針對(duì)本病的治療尚無根本性突破。眼瞼下垂者屬于中醫(yī)病癥中的“瞼廢”或“瞼垂”，復(fù)視則屬于“視歧”；四肢無力則屬于“痿證”范疇。對(duì)于痿證的治療，《素問·痿論》指出“治痿者獨(dú)取陽明”，主要是采取補(bǔ)益脾胃的方法治療，為后世治療痿癥提供了總的治療原則。眼科五輪學(xué)說認(rèn)為脾主肌肉，眼瞼屬脾，脾氣虧虛，清氣不升而致本病。兩者對(duì)于本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)一致。周瑞芳[7]總結(jié)文獻(xiàn)研究結(jié)果提示，眼肌型重癥肌無力以脾虛、中氣不足證型多見，補(bǔ)中益氣為主要治則，補(bǔ)中益氣湯治療有確切療效。值得關(guān)注的是，本病以補(bǔ)中益氣湯為主方時(shí)，多應(yīng)用大劑量（30-180g）黃芪[8-10]，或輔以補(bǔ)益肝腎藥物[9]、或配合針灸治療[11-12]，或根據(jù)現(xiàn)代藥理研究加用中藥（如金線蓮、制馬錢子等[13-14]）的方法更易取效。

2.4 低眼壓

通常認(rèn)為的低眼壓狀況是當(dāng)眼壓低于正常值的最低限10mmHg時(shí)。目前臨床上對(duì)低眼壓的定義尚無明確界定，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)以眼壓≤5~6 mmHg并導(dǎo)致眼球功能和組織結(jié)構(gòu)的變化來定義低眼壓。低眼壓狀態(tài)是影響眼病預(yù)后的重要因素。引起低眼壓的原因很多，歸納起來主要是房水動(dòng)力學(xué)的失平衡：房水生成減少和/或房水排出增加，造成低眼壓的病理因素可以是炎癥性、創(chuàng)傷性、血管性、代謝性等。傷口漏、虹睫炎、睫狀體和/或脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、睫狀體破壞術(shù)等是引起低眼壓的主要原因。目前尚無針對(duì)低眼壓的特殊藥物來提高眼壓，主要是針對(duì)基本原因采取相應(yīng)措施[15]。有文獻(xiàn)報(bào)告中醫(yī)治愈低眼壓的病例。蔣九六[16]總結(jié)韋文貴前輩經(jīng)驗(yàn)，對(duì)眼壓低、目珠內(nèi)陷的虛弱不足之癥，用補(bǔ)中益氣湯治療，多獲奇效。一患者因施工中雷管爆炸、致使雙眼嚴(yán)重外傷就診，因外傷造成房水外流，眼壓太低不利施術(shù)，為盡快手術(shù)取出眼內(nèi)異物，保住雙眼，故關(guān)鍵在于迅速提高眼壓，創(chuàng)造條件，以便手術(shù)。韋老建議先服中藥，使其眼壓接近正常后再施術(shù)。查病人體質(zhì)中等，面部因外傷出血顏色略顯蒼白，神疲氣弱。雙目黑睛受損，神水外溢，傷口已封閉，目珠內(nèi)陷，眼胞按之軟而少抗力，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈虛大少力。證屬中氣不足、目珠下陷，治擬補(bǔ)益中氣、升舉清陽，以提升眼壓。處方以補(bǔ)中益氣湯，14劑后患者眼壓升至17.03mmHg，全身情況好轉(zhuǎn)，條件成熟，經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療，使視力恢復(fù)到0.8。針對(duì)目珠下陷的低眼壓，中醫(yī)采用“陷者升之”理論，補(bǔ)中益氣湯具有重要臨床研究?jī)r(jià)值。

2.5 視網(wǎng)膜色素變性

視網(wǎng)膜色素變性（RP）是一組以進(jìn)行性感光細(xì)胞及色素上皮功能喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，屬眼科疑難病之一。主要臨床特征是早期出現(xiàn)夜盲、進(jìn)行性視野缺損、視網(wǎng)膜骨細(xì)胞狀色素沉著和視網(wǎng)膜電圖顯著異?；驘o波形等。本病是一種呈進(jìn)行性損害的難治性眼病，預(yù)后多不良。目前缺乏有效治療方法，中醫(yī)主要根據(jù)整體聯(lián)合局部辨證治療為主。喻京生[17]治療1例40歲女性RP患者，病史20年，通過全身結(jié)合局部，辨證為脾胃虛弱，清陽不升，目失所養(yǎng)，脈絡(luò)瘀滯，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療，服用約百劑中藥，視力、視野均得以提高。茅慧娟[18]治療1例證屬脾腎兩虧型RP患者，以補(bǔ)中益氣湯原方聯(lián)合補(bǔ)腎中藥口服，雙眼視力得以提高，后期以補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合杞菊地黃丸口服鞏固療效。谷英科等[19]運(yùn)用加減健脾升陽益氣湯聯(lián)合維生素A、葉黃素治療脾氣虛弱型RP138例，結(jié)果與單純西藥治療比較，治療組治療后視力、總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)與治療前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；加減健脾升陽益氣湯聯(lián)合西藥治療脾氣虛弱型RP療效顯著，能明顯提高患者視力且無顯著不良反應(yīng)。本病屬于疑難眼病，病程較長，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥是治療要點(diǎn)之一。

3 總結(jié)

現(xiàn)代社會(huì)隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，飲食不規(guī)律、高熱量、高脂肪飲食增多，由脾胃引起的眼病是逐漸增加的，因此，在當(dāng)今治眼病時(shí)重視脾胃有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。補(bǔ)中益氣湯有其深入研究的必要。通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)代亦有運(yùn)用益氣升陽法治療眼病的專家，如楊薇[20]總結(jié)高健生教授學(xué)術(shù)思想：將東垣“益氣升陽”學(xué)說與張錫純“升陷湯”的理論相結(jié)合，提出了“益氣升陽舉陷”法，治療中焦氣虛下陷，脾陽不升的眼病，臨床效果較好?？梢娧a(bǔ)中益氣湯在眼科應(yīng)用廣泛，不論外障、內(nèi)障眼病，只要辨證為脾氣虛弱者均可應(yīng)用。

筆者認(rèn)為，對(duì)于補(bǔ)中益氣湯在眼科應(yīng)用還存在以下問題：（1）從古代文獻(xiàn)分析，還沒有充分發(fā)揮出其治療眼病的范圍。如前文《審視瑤函·高風(fēng)障癥》所載本方“治兩目日晡緊澀，不能瞻視……”，筆者通過查閱現(xiàn)代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)很少有補(bǔ)中益氣湯治療此類癥狀的報(bào)道。因此，重溫古代眼科經(jīng)典著作，深入挖掘其價(jià)值，乃是研究方向之一。（2）從文獻(xiàn)檢索時(shí)間性與內(nèi)容分析，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療疑難眼病雖然取得了一些療效，但多是“舊事”，且多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)之類的零散報(bào)道，在堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的今天，在重溫經(jīng)典著作的同時(shí)，更要進(jìn)行創(chuàng)新發(fā)揚(yáng)，進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步深入研究是工作方向之一。

[1]陳建峰.補(bǔ)中益氣湯治療反復(fù)性角膜上皮脫落24例[J].浙江中醫(yī)雜志,1996（2）:83.

[2]Mamikonian VR,Voevodina TM,Fedorov AA,et al.Experimental and morphological study of the effect of antiangiogenic therapy on cornealneovessels[J].Vestn Oftalmol,2013,129（6）:45-50.

[3]何紹奇.臨證得失錄[J].遼寧中醫(yī)雜志,1987（1）:30-31.

[4]向澤明,向大安.補(bǔ)中益氣治療角膜軟化癥性潰瘍[J].四川中醫(yī), 1991（12）:45.

[5]鄢重成.補(bǔ)中益氣湯在眼病中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,1985（6）: 37-38.

[6]孫會(huì)文.醫(yī)案五則[J].山西中醫(yī),1987,3（5）:42-43.

[7]周瑞芳.眼肌型、全身型重癥肌無力辨證論治文獻(xiàn)研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[8]李廣文.重用生黃芪治療眼瞼下垂癥1例[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000,23（3）:53.

[9]王穎維,金文亮.補(bǔ)中益氣湯加味治療眼型重癥肌無力1例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,28（2）:42.

[10]全世建,肖會(huì)泉.鄧鐵濤治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志, 2004,23（10）:626-627.

[11]黃景漩.針刺治療眼肌型重癥肌無力28例[J].黑龍江中醫(yī)藥, 2005（5）:49.

[12]姜建勇,楊禾欣.隔藥餅灸治療眼肌型重癥肌無力30例[J].針灸臨床雜志,2001,17（3）:38.

[13]趙偉強(qiáng).眼胞下垂治驗(yàn)[J].四川中醫(yī),1985（11）:40.

[14]裴永清.裴永清醫(yī)案醫(yī)話[M].北京:學(xué)苑出版社,2016,166.

[15]孫興懷.低眼壓的病理和臨床[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2002,2（3）:135-137.

[16]蔣九六.中醫(yī)眼科專家韋文貴[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1990,14（6）: 25-26.

[17]喻京生.補(bǔ)中益氣湯加減在眼科臨床的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,1（1）:47.

[18]茅慧娟.補(bǔ)中益氣湯治眼疾驗(yàn)案三則[J].上海中醫(yī)藥雜志,1995（12）:31.

[19]谷英科,趙艷輝,袁衛(wèi)華.加減健脾升陽益氣湯聯(lián)合西藥治療脾氣虛弱型視網(wǎng)膜色素變性療效觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014.16（6）:26-28.

[20]楊薇.高健生學(xué)術(shù)思想及益氣升陽舉陷法治療眼科疾病臨床經(jīng)驗(yàn)整理研究[D].北京:中國中醫(yī)科學(xué)院,2012.

R77

B

1002-4379（2017）03-0188-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.013

上海市中醫(yī)藥三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（YZ3-CCCX-1-2004）；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目（2016YSN76）

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海200032

張殷建，E-mail：zhangyinj@hotmail.com