高普教授治療冠心病心絞痛的臨床經驗

王銳，靳昭輝，溫金莉，高普(指導)

(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091; 3.北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100093)

高普教授治療冠心病心絞痛的臨床經驗

王銳1，靳昭輝2*，溫金莉3，高普2(指導)

(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091; 3.北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100093)

高普教授認為“年邁體虛”是冠心病心絞痛的發(fā)病關鍵，故在治療上強調扶正為本，顧護正氣，進而宣痹通陽、活血化瘀、調理兼證，臨床常以生脈飲、瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲為基礎方加減，療效顯著。現(xiàn)將高普教授治療冠心病心絞痛的臨床經驗進行總結，以饗同道。

高普;冠心病心絞痛;臨床經驗

冠心病心絞痛是臨床常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)學認為，其病位在心，與肝、脾、腎關系密切，基本病機是在心氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調基礎上，兼有痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等病理產物痹阻心中，導致心脈的攣急或閉塞。冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致的心肌暫時性缺氧而引發(fā)的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。冠心病又稱為缺血性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化心臟病，按其癥狀表現(xiàn)當屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等病癥范疇［1-3］。隨著人類生活方式的改變，冠心病心絞痛目前已成為嚴重危害人類健康的主要疾病。高普教授，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院老年醫(yī)療中心主任醫(yī)師、博士研究生導師、博士后合作導師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導導師，行醫(yī)40余載，治學嚴謹，臨床經驗豐富，擅長中西醫(yī)結合治療老年心腦血管疾病，對冠心病心絞痛有獨道見解和治法［4］，現(xiàn)將相關經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

早在《內經》就有關于心痛的記載，并根據心痛的輕重緩急，分別提出了“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”，并對其臨床表現(xiàn)進行了詳細的描述，認為陰寒內盛、胸陽痹阻導致心脈凝泣不通是造成心痛的主要病機。治療上提出了針刺的穴位和方法，雖未列方藥，但《靈樞·五味》篇已有了“心病益食薤”說法。漢·張仲景《金匱要略》中正式提出“胸痹”的名稱，認為本病由胸陽不足、陰邪搏結所致，為本虛標實之證。提出了宣痹通陽的重要治法，所載瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸至今仍為臨床廣泛使用。漢后至金元時期，不少醫(yī)家將心痛與胃痛混淆，如朱丹溪云“心痛，即胃脘痛”。宋代《太平惠民和劑局方·治諸氣方》強調了痰凝氣滯在心胃諸痛的致病作用，首載了芳香開竅，行氣止痛的蘇合香丸。至明代始將心痛與胃痛做明確區(qū)分，并指出有心痛表現(xiàn)為胃痛者，如葉氏《臨證指南醫(yī)案·心痛》曰:“心痛、胃脘痛確是二病，……亦有因胃痛及心痛者”。明清時期對心痛的疼痛部位及病因病機又做了諸多補充，如《癥因脈治·胸痛論》認為歧骨之上作痛，乃為胸痛，又提出了痰凝、氣滯、血瘀都可致心痛。至現(xiàn)代，中醫(yī)對心痛有了更加全面的認識，認為本病常在寒冷、飽餐、情緒、勞累等誘因刺激下，使胸陽痹阻而致心脈攣急或閉塞，其病位在心，又與肝、脾、腎關系密切。脾土受損，化生無源，則見心脈不榮;脾虛濕盛，凝結成痰，而致心脈痹阻;肝郁氣滯，血行不暢，而致心脈痹阻;久病及腎，陰損及陽，則見氣陰兩虛、陰陽兩虛，兼有痰瘀。病因病機可二者、三者同時存在，交互為患。病性為本虛標實，本虛為心的氣、血、陰、陽虛;標實為痰濁、血瘀、氣滯、寒凝［5］。

高普教授在傳承歷代醫(yī)家對病因病機認識的基礎上，認為年邁體虛亦是本病的發(fā)病關鍵，《素問·陰陽應象大論篇》云:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！睆娬{本病氣虛為本，氣虛無以推動血脈，則生瘀血;氣虛無以運化水液則生痰濕;瘀血、痰濕痹阻胸中，則見胸悶胸痛，痹阻肢體，則見肢體麻木、水腫、乏力。治療上則以扶正為本，注重祛邪通絡。

2 辨證施治

2.1 注重扶正祛邪

針對氣虛為本，瘀血、痰濕為標的基本病機，治法以補益正氣為本，配合活血化瘀、通絡祛痰。故選用生脈飲(人參、麥門冬、五味子)益氣養(yǎng)陰為主，丹參飲(丹參、檀香、砂仁)活血化瘀、通絡祛痰為輔，組成基礎方，隨證加減，以契病機。氣虛明顯者，加太子參、黃芪健脾益氣養(yǎng)陰;脾虛甚者，常用白術、薏苡仁、木香、陳皮、焦三仙健脾和胃理氣;伴有嚴重者胃潰瘍者，予浙貝母、白芨、海螵蛸修復胃腑;并用枸杞子、炙甘草調和諸藥，緩和藥物的苦辛敗胃之氣。

2.2 注重宣痹通陽

宣痹通陽是以通為補，通補兼施的一種治療方法。胸為清陽之府，心主血脈，一有濁邪，則易發(fā)生胸痹之證，須采用溫通之藥以廓陰邪。臨床常用瓜蔞、薤白、半夏宣痹通陽;陽虛腹冷者，加肉桂、仙茅、小茴香溫下焦之寒;骨質疏松腰背寒痛者，加穿山龍、千年健、威靈仙、附子溫陽補腎、通絡止痛;氣陰兩虛、上熱下寒者，加太子參、黃芪、麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰，上以菊花疏散虛熱，下以骨碎補、仙茅溫腎壯陽，加以肉桂引火歸元。

2.3 注重化瘀通絡

胸痹、心痛分急、緩兩期，急發(fā)時，急則治標。盡管本虛有氣血陰陽之不足，而引起疼痛的原因主要血瘀、痰濁、氣滯、寒凝，即“痛則不通”，治療應以活血化痰、溫陽通絡治標，緩解急性癥狀，常用丹參飲合當歸、地龍、紅花、川芎、穿地龍、土鱉蟲活血化瘀通絡;痰多者，加萊菔子、香附理氣化痰;瓜蔞、薤白、半夏宣痹通陽。驅邪之藥，須注意中病即止，切忌久用、多用，否則耗傷正氣。病情緩解后，宜改用補氣和血藥。

2.4 注重調理兼證

胸痹日久，病機復雜，常見多種兼證。伴心慌、心律不齊者，加白術、蒼術、五加皮強心利尿。水腫者，予澤瀉、茯苓、淡竹葉、車前子、綿萆薢清理下半身水濕之邪。肝氣郁滯者，予柴胡、白芍舒肝和胃。肝陽上亢見高血壓者，予龍齒、牡蠣、赭石、石決明潛鎮(zhèn)安神，川牛膝、地龍、夏枯草、海藻清肝活血、化痰通絡。伴頭暈者，加菊花、白芍清熱養(yǎng)肝。煩熱者，加梔子、淡豆豉、地黃、百合、黃芩清熱養(yǎng)陰。失眠者加茯苓、遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神、交通心腎。便秘者，加瓜蔞、玄參、大黃清熱養(yǎng)陰、潤腸通便。常年腹瀉、腸道濕熱者，加黃連反佐干姜，清熱利濕，而不至寒凝腸絡;或加秦皮、瞿麥以利小便，實大便。伴瘙癢，常用馬齒莧、土茯苓、蟬蛻、苦參、關黃柏、白鮮皮清熱燥濕除癢。伴有風濕性腰腿疼痛者，加千年健、青風藤、威靈仙、防己、仙茅、肉桂、附子溫經通絡、祛濕強骨。

3 驗案

3.1 驗案1

患者楊某某，男，82歲，退休干部。2016年7月17日初診。

病史:患者冠心病史40年，近半年來陣發(fā)性胸前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油后5 min內可緩解。就診日查心電圖:心率50次/分，完全右束支傳導阻滯，ST-T改變。

初診:勞累及情緒激動后，胸前區(qū)憋悶、疼痛，無放射痛，伴見多汗、乏力，納眠可，大便干結，日1次，小便頻。舌質暗紅，苔白膩，脈緩。西醫(yī)診斷:冠心病，心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹。辨證:脾虛濕盛，瘀血阻絡。治法:固本斂汗，健脾祛濕，活血化瘀。方劑以生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲合玉屏風散加減。處方:黃芪40 g，太子參15 g，瓜蔞30 g，半夏9 g，丹參30 g，檀香9 g，砂仁6 g，當歸15 g，地龍12 g，紅花10 g，川芎10 g，玄參30 g，白術20 g，防風15 g，芡實12 g，白術、陳皮各15 g，炙甘草、桂枝各9 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復診:2016年7月24日。服藥2天后胸痛消失，但眼屎較前增多，仍有虛汗，上方去桂枝，入浮小麥12 g，7劑后癥狀明顯改善，上方不變，繼用14劑。2月后隨訪乏力、多汗癥狀消失。

按語:患者老年男性，脾氣虛弱，外不固表，腠理開泄，則見乏力、多汗，內不行血布津，痰瘀互阻，痹阻胸中，則見胸痛。案中生脈飲去滋膩之麥門冬、五味子，合玉屏風散、芡實以健脾益氣、固澀止汗;瓜蔞薤白半夏湯去辛燥之薤白，入桂枝溫通心脈，合丹參飲、當歸、地龍、紅花、川芎以活血化瘀，合白術、薏苡仁、陳皮以祛濕化痰;玄參潤腸通便;甘草調和諸藥。本方針對老年人體質虛弱、不勝攻伐的特點，去滋膩及辛烈之藥，用藥平和，從而達到祛邪而不傷正的目的。

3.2 驗案2

患者張某某，女，68歲，農婦。2016年2月31日初診。

病史:患者冠心病史10年，1個月前無誘因突發(fā)胸悶、心前區(qū)疼痛、心悸，服用速效救心丸后癥狀略緩解。就診日查心肌酶譜正常。心電圖:心率76次/分，律不齊，病理性Q波，ST-T改變。心臟彩超:射血分數(shù)65%，余大致正常。既往骨質疏松癥病史10年、風濕性關節(jié)炎病史16年。

初診:間斷胸悶、胸痛，可放射至后背及左上臂，伴腰背寒痛，雙下肢乏力、關節(jié)麻木酸脹，納眠可，二便調。舌質暗略紅，舌苔根部白膩，脈細澀。西醫(yī)診斷:冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹。辨證:氣陰兩虛，胸陽遏抑，寒濕痹阻。治法:益氣養(yǎng)陰，宣痹通陽，活血化瘀，祛風通絡。方劑以生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減。處方:黃芪40 g，太子參、麥門冬各15 g，五味子9 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，半夏9 g，丹參30 g，檀香9 g，砂仁6 g，當歸15 g，地龍12 g，紅花，川芎各10 g，穿山龍25 g，千年健15 g，青風藤10 g，威靈仙、防己、仙茅、肉桂各12 g，枸杞子40 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復診:2016年3月7日。訴服藥后無胸痛，胸悶、心悸明顯減輕，仍有腰背寒痛，雙下肢乏力，余癥同前。舌暗減輕，苔根部稍白膩，脈細。上方去半夏、瓜蔞、肉桂，入附子9 g以增溫陽通絡之力，繼用7劑，胸悶、心悸消失，腰背寒痛明顯減輕。后以參苓白術散合二陳湯加減健脾益氣化痰，再服14劑，服藥后諸癥皆好轉，隨訪2個月，無胸痛、胸悶發(fā)作。

按語:患者老年女性，氣陰兩虛，加之寒凝、瘀血痹阻胸中則見胸悶、胸痛，痹阻肢體則見四肢麻木。本案以生脈飲益氣養(yǎng)陰;丹參飲合當歸、地龍、紅花、川芎以活血化瘀;瓜蔞薤白半夏湯合仙茅、威靈仙、肉桂以宣痹通陽;穿山龍、千年健、青風藤、防己以祛風濕、止痹痛;枸杞子、炙甘草調和諸藥。本案用藥性偏力大，久用、多用則恐耗傷正氣，講究中病即止，病情緩解后，宜改用補氣和血藥調理善后。

3.3 驗案3

劉某某，女，59歲，家庭婦女。2016年6月26日初診。

病史:患者冠心病史2年，3天前受情緒刺激后，發(fā)生胸悶、憋氣、氣短、乏力，既往高脂血癥病史3年。就診日查血壓150/90 mmHg。心電圖:心率70次/分，律齊，ST-T改變。

初診:胸悶、憋氣、氣短，無射痛，伴見周身乏力、肢體麻木、口苦咽干、頭暈、煩躁失眠，納可，二便調。舌質紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:冠心病，心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹。辨證:陰虛內熱，瘀血阻絡。治法:養(yǎng)陰清熱、活血通絡。方劑以生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲、梔子豉湯合百合地黃湯加減。處方:黃芪40 g，太子參15 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，半夏9 g，丹參30 g，檀香9 g，砂仁6 g，當歸15 g，地龍12 g，紅花、川芎各10 g，土鱉蟲5 g，梔子15 g，淡豆豉12 g，地黃15 g，百合、遠志各12 g，茯苓15 g，酸棗仁30 g，炙甘草9 g，枸杞子30 g，柴胡15 g，白芍15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復診:2016年7月3日。服藥后胸悶消失，煩躁失眠癥狀明顯改善。舌脈同前，原方繼用14劑后，諸癥基本消失。改為通心絡膠囊4粒日3次，2月后隨訪，未再訴不適。

按語:患者中老年女性，年過半百陰氣自半，此次情緒刺激引動肝火，灼傷陰血，上不養(yǎng)清竅，則見口苦咽干;中不養(yǎng)心神，則見煩躁失眠。本案生脈飲去麥門冬、五味子，入養(yǎng)心寧神之地黃、百合，以益氣養(yǎng)陰;梔子豉湯清熱除煩;瓜蔞薤白半夏湯溫通心脈;丹參飲合當歸、地龍、紅花、川芎、土鱉蟲以活血化瘀開竅;遠志、茯苓、炒棗仁養(yǎng)血安神;柴胡、白芍疏肝理氣;枸杞子、炙甘草調和諸藥，緩和藥物的苦辛敗胃之氣。女性更年期后，變證紛雜，但常以陰虛火旺為基礎病機。本方在養(yǎng)陰清熱的基礎上，活血化瘀、溫通心脈、疏肝理氣、養(yǎng)血安神以調理兼證，效果如鼓應桴。

4 小結

高普教授治療冠心病心絞痛，注重扶正祛邪、宣痹通陽、化瘀通絡和調理兼證，以生脈飲、瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲為基礎方加減。生脈飲源于孫思邈的《千金要方》，原方僅有人參、麥門冬、五味子三味藥物組成，高普教授常用太子參、黃芪代替人參，配合麥門冬、五味子，益氣養(yǎng)陰、滋陰補氣不助火。瓜蔞薤白半夏湯來源于《金匱要略》，由栝蔞實、薤白、半夏、白酒組成，有行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸的功效。方中瓜萎寬胸理氣、散結化痰，薤白通陽散結、豁痰下氣，半夏化痰降逆、燥濕和胃。丹參飲源于《時方歌括》卷下，由丹參、檀香、砂仁組成，具有化瘀行氣止痛之功效。方中重用丹參，以活血祛瘀、通經止痛、清心除煩;檀香行氣溫中、開胃止痛;砂仁化濕開胃、溫脾止瀉、行氣活血，方用苦寒之丹參，配以溫通之檀香，佐以行氣之砂仁，活血化瘀而不留滯，醒脾和胃而不留痰。

總之，上三方合用加減，可共奏扶正祛邪、宣痹通陽、化瘀通絡之效，切合冠心病心絞痛的中醫(yī)基本病機，臨床效果顯著，值得我輩深入學習。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:68.

［2］鄭珂，趙明.溫陽活血法治療70例冠心病心絞痛的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2015，32(2):92-94.

［3］白雪，王小強，彭娟.“風能勝濕理論”在冠心病論治中的運用［J］.中醫(yī)藥學報，2016，44(5):79-80.

［4］相田園，高普，宋芊，等.高普教授運用扶正祛邪法論治老年痹癥［J］.中醫(yī)藥學報，2015，43(6):100-103.

［5］田德祿.中醫(yī)內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:118-119.

R249

A

1002-2406(2017)02-0052-03

王銳(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向:糖尿病、高血壓、冠心病等的中西醫(yī)結合治療。

靳昭輝*(1984-)，女，在站博士后，主要研究方向:糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療。

2016-07-31

修回日期:2016-08-10