應用糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征發(fā)生奴卡菌感染2例并文獻復習

馬平悅 徐群紅 魏偉 王本勇 王鳴

應用糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征發(fā)生奴卡菌感染2例并文獻復習

馬平悅 徐群紅 魏偉 王本勇 王鳴

腎病綜合征；糖皮質(zhì)激素；奴卡菌

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一組以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥為共同特征的臨床綜合征。該病由于丟失大量蛋白、營養(yǎng)不良等因素，加之治療中應用大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，造成機體抵抗力下降，常易合并感染。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)，NS患者合并院內(nèi)感染的常見感染部位依次為呼吸道、泌尿道、消化道，菌種以革蘭陰性桿菌和真菌為主。奴卡菌（Nocardia）是一類不常見革蘭氏陽性需氧菌，常具抗酸性，屬放線菌目。研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)奴卡菌感染者存在免疫功能低下的基礎(chǔ)，如腫瘤、慢性阻塞性肺?。–OPD）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、長期應用激素及免疫抑制劑等。目前國內(nèi)有關(guān)NS患者合并奴卡菌感染的相關(guān)文獻不多，本文通過回顧分析我院應用糖皮質(zhì)激素治療NS發(fā)生奴卡菌感染患者2例臨床資料，旨在探討奴卡菌感染的臨床特點、診斷、治療和預后。

1 病例介紹

病例1，女性，56歲，因“顏面及雙下肢浮腫7月余，發(fā)現(xiàn)皮下腫塊4天”于2015年9月22日入院?；颊?月前住院，診斷為腎病綜合征，腎穿刺病理提示“腎小球病變輕微”，按“甲潑尼龍0.8mg/kg/d”劑量口服甲潑尼龍片48mg/d。門診隨診，激素逐漸減量，此次入院時劑量為16mg/d。既往類固醇性糖尿病、高血壓、陣發(fā)性房顫史。入院查體：體溫36.5℃，顏面部及雙下肢浮腫，左側(cè)小腿及右側(cè)大腿根部分別可觸及一大小約5cm×3cm，5cm×4cm的腫塊，伴觸痛、邊界尚清。

入院第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3℃，血常規(guī)：白細胞（WBC）15.0×109/L，中性粒細胞百分比（N）89.6%，超敏C反應蛋白（CRP）115mg/L；血沉（ESR）56mm/h；降鈣素原（PCT）0.06ng/mL；生化：白蛋白（Alb）27.3g/L，SCr59μmol/L；24h尿蛋白1760mg/24h。胸部CT（封四圖1A、B）：右肺上葉感染性病變，伴薄壁小空洞形成。下肢MR（封四圖2A）：右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)根部局部膿腫形成。左小腿腫塊處B超：左小腿多發(fā)弱低回聲團（血腫可能）。于入院第6天行“左小腿腫塊穿刺抽液”，送培養(yǎng)+藥敏：奴卡菌屬中量。

治療上予亞胺培南西司他丁1.0g每8h1次，靜脈滴注聯(lián)合磺胺甲惡唑口服，1次2片，1天3次，5天后體溫恢復正常。后轉(zhuǎn)入外科行右側(cè)大腿根部膿腫切排術(shù)，病理示“纖維脂肪組織伴肉芽組織增生及大量炎性滲出壞死物”。術(shù)后復查下肢MR（封四圖2B）：右側(cè)會陰部皮下脂肪層炎癥性改變。住院期間激素劑量從入院時的甲潑尼龍片16mg/d減量至12mg/d，復查24h尿蛋白684mg/24h?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院，院外繼續(xù)口服磺胺甲惡唑2片TID，2個月后復查胸部CT提示感染較前吸收（封四圖1C、D）。

病例2，男性，59歲，因“尿中伴泡沫3個月，左膝關(guān)節(jié)疼痛8天”于2016年8月16日入院。3月前住院，診斷為腎病綜合征，腎穿刺病理提示“腎小球病變輕微”，按“甲潑尼龍0.8mg/kg/d”劑量口服甲潑尼龍片48mg/d。門診隨診，激素逐漸減量，此次入院時劑量為32mg/d。既往1個月前行“肛旁膿腫切排術(shù)”，膿液培養(yǎng)陰性。入院查體：左膝關(guān)節(jié)無腫脹，皮溫、皮膚顏色均正常，左膝浮髕試驗（+），活動無受限。

入院期間體溫正常，血常規(guī)：WBC 11.5×109/L，N 84.7%，CRP 13mg/L；ESR 24mm/h；生化：Alb 24.1g/L，SCr 67μmol/L；24h尿蛋白3107mg/24h。胸部CT：兩肺紋理增粗。入院第二天查左膝關(guān)節(jié)MRI平掃（封四圖3）：左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，髕前軟組織感染可能，積血待排。入院第5天，患者左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面部分破潰，予開放引流，送檢分泌物培養(yǎng)：奴卡菌屬中量。

治療上予頭孢曲松1.0g每天1次，靜脈滴注，聯(lián)合磺胺甲惡唑，口服，1次2片，1天2次；行左膝關(guān)節(jié)切開排膿術(shù)。住院期間激素劑量不變（甲潑尼龍片32mg/d），復查24h尿蛋白2370mg。患者病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)予口服磺胺甲惡唑1次2片，1天2次。

2 討論

奴卡菌為革蘭氏陽性需氧菌，常具抗酸性，屬放線菌目；對人類致病的菌種依次為星形奴卡菌[5]、巴西奴卡菌[6]和豚鼠奴卡菌等。奴卡菌病是由奴卡菌引起的亞急性或慢性化膿性疾病[7]。研究發(fā)現(xiàn)，機體對星形奴卡菌的抵抗能力取決于吞噬細胞的功能，在病原菌侵入人體早期，主要通過中性粒細胞限制感染擴散[8]，隨后巨噬細胞及T淋巴細胞進一步限制感染播散并消滅細菌[9]。細胞免疫在機體抗奴卡菌感染中起到關(guān)鍵性作用，約75%的奴卡菌感染見于細胞免疫缺陷患者。腎病綜合征患者常需應用激素、免疫抑制劑，治療過程中因藥物對機體免疫力的影響而增加了合并感染的幾率。本文2例腎病綜合征患者的腎臟病理均為“腎小球病變輕微”，治療上均單用激素治療，并分別在規(guī)范治療的第5個月、第2個月時發(fā)生奴卡菌感染。

最常見的致病菌種是星形奴卡菌，可累及肺部和肺外器官，如顱腦、腎、眼、皮膚等。常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，影像學可表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)（較大的結(jié)節(jié)易形成空洞）、肺實變、磨玻璃影，約1/2患者合并胸腔積液[10]。皮膚奴卡菌病表現(xiàn)為單個或多個皮下膿腫，質(zhì)硬，瘺管形成不多見[10-11]。本文2例患者均有皮下膿腫形成；但病例1合并肺奴卡菌病，為播散性奴卡菌感染。

診斷主要依據(jù)病原菌培養(yǎng)（痰液、膿液、腦脊液等）。由于奴卡菌生長時間長，培養(yǎng)條件嚴苛，一定程度上增加了漏診、誤診率[12]。病例2曾在1個月前因肛旁膿腫行切排治療，當時膿液培養(yǎng)陰性?，F(xiàn)回顧性推測肛旁感染不排除奴卡菌感染，即激素治療僅1個月即發(fā)生奴卡菌感染，進一步說明免疫功能低下者更易早期合并感染。

治療首選磺胺制劑，磺胺嘧啶常用劑量為4～9g/ d，療程需0.5～1年。但有研究發(fā)現(xiàn)存在部分磺胺類耐藥的奴卡菌[13]，必要時可根據(jù)藥敏聯(lián)合用藥，特別針對病情危重、免疫功能低下者，建議早期使用強效抗生素。

奴卡菌局限性感染預后佳，而全身播散型感染預后較差，甚至可致死。臨床上遇到應用激素、免疫抑制劑或免疫功能低下者發(fā)生感染時需考慮奴卡菌可能，及時留取標本送檢，必要時多次送檢，延長培養(yǎng)時間；一旦確診感染，立即加用敏感抗生素治療，同時兼顧腎臟治療的情況?？傊?，早期診斷、及時有效用藥是治療奴卡菌感染的關(guān)鍵。

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（收稿：2017-02-21 修回：2017-04-10）

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杭州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州310006）

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