閆永彬教授用甘露消毒丹治療不明原因發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

安蘭花， 李欣欣

閆永彬教授用甘露消毒丹治療不明原因發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

安蘭花， 李欣欣

長期不明原因發(fā)熱是兒科常見疾病，病因復(fù)雜，臨床診斷困難。本文闡述了閆永彬教授從濕溫論治小兒長期不明原因發(fā)熱的思想理論，衷中參西，另辟蹊徑闡明病因病機(jī)，靈活運(yùn)用甘露消毒丹，取其清熱利濕解毒之意，取得顯著臨床療效，不僅擴(kuò)大了運(yùn)用范圍，而且創(chuàng)新和發(fā)展了長期不明原因發(fā)熱的中醫(yī)理論體系。

長期不明原因發(fā)熱; 甘露消毒丹; 濕溫; 病因病機(jī); 兒童

長期不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3周或更長時(shí)間，體溫>38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確病因者，稱為長期不明原因發(fā)熱。臨床較為常見，其表現(xiàn)多不典型，臨床難以診斷。西醫(yī)治療方面主要針對(duì)病因治療，但大多數(shù)長期不明原因發(fā)熱病因較難明確，西醫(yī)治療存在不足，而中醫(yī)藥在長期不明原因發(fā)熱治療方面具有一定特色，現(xiàn)將閆永彬教授運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方甘露消毒丹治療長期不明原因發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 衷中參西，闡明病因病機(jī)

文獻(xiàn)中關(guān)于長期不明原因發(fā)熱的中醫(yī)論治相對(duì)較少，以功能性發(fā)熱為檢索，將其歸屬于中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱的范疇，閆永彬教授總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，將長期不明原因發(fā)熱辨病為濕溫病，并以甘露消毒丹化裁治療長期不明原因發(fā)熱，取得顯著的臨床療效。

臨床上將長期不明原因發(fā)熱分為感染性疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病和炎性血管疾病及其他疾病4類，對(duì)臨床診治長期不明原因發(fā)熱提供幫助。長期不明原因發(fā)熱最主要、最常見的病因是感染，其中結(jié)核分枝桿菌、病毒感染居長期不明原因發(fā)熱病因排列的前兩位。近年來研究報(bào)道，結(jié)核病在感染所致的長期不明原因發(fā)熱病例中占60%，呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。另有研究結(jié)果指出，上呼吸道感染和泌尿系感染疾病、風(fēng)濕性疾病及惡性腫瘤均有不可輕視的地位[2-6]，故針對(duì)長期不明原因發(fā)熱西醫(yī)治療基本上是經(jīng)驗(yàn)性給予抗菌、抗炎、激素沖擊以及抗腫瘤等。有研究表明，抗菌藥物的耐藥性逐漸增多，其使用過程中易引起“二重感染”和“藥物熱”，也是長期不明原因發(fā)熱的誘因。而中藥甘露消毒丹具有抗病原微生物和較好的解熱作用，可完全抑制內(nèi)毒素引起的體溫升高，作用持續(xù)2 h以上[7]。有臨床研究表明，溫病濕熱證與內(nèi)毒素受體有著一定內(nèi)在聯(lián)系?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血漿內(nèi)毒素的存在可能是造成濕熱證纏綿難愈的重要原因之一[8]。根據(jù)薛生白“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”的病機(jī)，濕溫病兼有濕與熱兩方面的特性，濕為陰邪，重濁、黏膩，與熱相合，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，故濕溫病具有起病緩，病勢(shì)纏綿，病程長的特點(diǎn)，此與長期不明原因發(fā)熱的臨床特點(diǎn)相符。濕溫病臨床表現(xiàn)為初起往往熱象不明顯，具有身熱不揚(yáng)，身體困重，胸脘痞悶，苔白膩，脈緩等主要癥狀。濕溫病病位在脾胃，脾為濕土之臟，喜燥惡濕，胃為戊土，喜潤惡燥，濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱交蒸，困阻脾胃，易致身體困重，胸脘痞悶，有研究發(fā)現(xiàn)，甘露消毒丹能雙向調(diào)節(jié)濕熱證大鼠模型的胃泌素水平，從而整體調(diào)節(jié)胃腸道功能[9]。

2 追古溯源，探解古方今用

“甘露消毒丹”又名“普濟(jì)消毒丹”，為葉天士所創(chuàng)之方，首載于《醫(yī)效秘傳》，原書載：“時(shí)毒癘氣……邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉，其舌或淡白，或舌心干焦，濕邪猶在氣分者，用甘露消毒丹治之?！蓖跏啃圩u(yù)之為“治濕溫時(shí)疫之主方”甘露消毒丹治療濕溫時(shí)疫，邪在氣分，濕熱并重之證，旨在利濕化濁、清熱解毒，方藥組成：飛滑石、淡黃芩、綿茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干。方中以滑石、茵陳、黃芩為君藥，其中滑石利水滲濕，清熱解暑，兩擅其功；茵陳清熱利濕退黃；方中重用滑石、茵濕之力，此即葉天士云：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必?zé)峁乱?。”黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，三藥合用，共湊清熱利濕之功。石菖蒲、藿香、白蔻仁行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行；木通清熱利濕通淋，木通配滑石、茵陳導(dǎo)濕熱從小便而去，以益其清熱利之功。佐以連翹、射干、貝母、薄荷，以清熱解毒，散結(jié)消腫止痛。諸藥合用，可使?jié)駸嶂皬闹卸?，從小便而去，從肌表而散；且可清熱解毒，利咽散結(jié)，體現(xiàn)了清熱、芳化、利濕三法，即所謂的“濕在表在上宜發(fā)汗，在里在下宜滲泄?！?/p>

治療不明原因發(fā)熱時(shí)，吾師尤喜用生石膏，在原方基礎(chǔ)上加石膏，其義有三：一是既清其熱，又降胃氣，解胸脘痞悶之苦。二是固護(hù)臟腑嬌嫩之意，閆永彬教授認(rèn)為小兒體稟“純陽”，其病者，熱多寒少，但小兒臟腑嬌嫩，忌過用寒涼，以免損傷脾陽，石膏微寒，藥力在上焦、中焦，而寒涼不至下侵致滑泄也。其三為有汗無汗，均可取效。石膏為涼藥中極純良之品。生用，發(fā)熱，其熱可由汗解，即使無汗，易可宣通內(nèi)蘊(yùn)之熱，由腠理毛孔息息達(dá)出。臨床運(yùn)用此方時(shí)，閆永彬教授強(qiáng)調(diào)需辨證用方，見濕溫，選此方，注重加減變化。

3 典型病例

患兒女，13歲，2016年11月5日初診。主訴：間斷發(fā)熱半年余。2016年5月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38.1 ℃，以下午3～5時(shí)發(fā)熱，自覺面部烘熱，周身酸痛困乏，伴頭暈，間斷服用中藥治療，效果不佳，半個(gè)月前至本院完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.95×109/L，淋巴細(xì)胞44.2%，中性粒細(xì)胞50.6%，C反應(yīng)蛋白0.5 mg/L；降鈣素原：<0.05 μg/L;尿糞常規(guī)：正常；肺炎支原體IgM金標(biāo)法陰性，血生化未見異常。T細(xì)胞亞群、免疫六項(xiàng)、病原學(xué)17項(xiàng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、抗O、自身抗體13項(xiàng)未見異常；EB病毒抗體全套及EB病毒DNA(-)，EB病毒DNA<4.00×102；異常淋巴比率(鏡檢)為2%；甲功五項(xiàng)未見異常；腹部彩超無異常；頭顱MIR未見明顯異常?？淘\：發(fā)熱，37.5 ℃，自覺面部烘熱，頭暈，肢體困重乏力，納食欠佳，口中黏膩，眠一般，大便黏，每日1次，小便稍黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：咽腔稍充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。中醫(yī)診斷：溫病，證屬濕熱并重；予甘露消毒丹加石膏：滑石、黃芩、藿香、連翹、焦三仙各10 g，茵陳15 g，石菖蒲、小通草、白蔻仁、薄荷、射干各6 g，川貝母1 g，生石膏30 g，共14劑，每日1劑，水沖服分3次服。

2016年11月17日二診?；純杭议L代訴仍有發(fā)熱，體溫37.5 ℃左右，面部烘熱感、神疲乏力等癥狀大減，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，上方去豆蔻、石膏，加知母、玄參，7付，服法同前。2016年12月3日三診，諸癥皆消。

按：不明原因發(fā)熱的治療以清熱利濕為主，閆永彬教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理疏薄，表衛(wèi)不固，濕熱蘊(yùn)于中焦脾胃，濕為陰邪，重濁黏膩，濕邪致病，阻滯氣機(jī)，清陽不升，在上則頭重如裹，昏蒙眩暈，在中則胸脘痞悶，胃納不佳，與熱相合，濕熱交困則發(fā)熱，午后尤甚。閆永彬教授認(rèn)為：治療濕溫病時(shí)，注重化濕兼清熱，然清熱多用苦寒之藥如：石膏、茵陳，寒可遏濕難解，去濕多偏溫燥，溫能助熱增邪，須投以疏利透達(dá)之品如厚樸、檳榔、枳實(shí)等[10]。本例患兒長期發(fā)熱，低熱為主，面部烘熱感、神疲乏力，納食欠佳，大便粘，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬濕溫。治以清熱利濕，健脾消食，方用甘露消毒丹加石膏、焦三仙、厚樸。初診患兒濕熱之相明顯，故予原方加石膏清其在里之熱，加焦三仙、厚樸以消食導(dǎo)滯清積

熱。二診濕熱之象大減，長期發(fā)熱，必傷及氣陰，故去辛溫之豆蔻，食滯癥不明顯去焦三仙，加生地、麥冬、知母等滋陰清熱之藥，諸藥相合，病癥相符，共湊清熱利濕之功，取其清余熱不忘滋陰之意。

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(本文編輯：劉穎)

Experience of Professor Yan Yongbin in treating the fever of unknown origin with Ganlu Xiaodu micropills

ANLanhua，LIXinxin.

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTCM，Zhengzhou450000，China

The long-term fever of unknown origin(FUO) is a common pediatric disease，whose etiology is complex and clinical diagnosis is difficult. This paper expounds Professor Yan Yongbin′s theory in treating FUO based on damp-warm syndrome，who sticks to the TCM theory and refers to the western medicine, stating clear the etiology and pathogenesis and properly using Ganlu Xiaodu micropills. This medicine results in significant clinical effect through clearing heat and toxin and eliminating dampness. It not only expands the scope of application but also innovates and develops the TCM theory on FUO.

Long-term fever of unknown origin; Ganlu Xiaodu micropills; Damp-warm; Etiology and pathology; Children

450000 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)研究生(安蘭花)；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(李欣欣)

安蘭花(1990-)，女，河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒感染性疾病的中醫(yī)藥防治

李欣欣，E-mail：1012979957@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.027

R272.6

A

1674-3865(2017)04-0356-03

2017-02-15)

臨證心得