苯二氮?類藥物的合理應(yīng)用及成癮預(yù)防

趙敏，劉鐵橋，郝偉，向小軍，張朝輝，賈福軍，郭萬(wàn)軍，王高華，王傳躍，牛雅娟，劉鐵榜，司天梅

（1.上海精神衛(wèi)生中心，上海市200030；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，新鄉(xiāng)市453002；4.廣東省人民醫(yī)院，廣州市510030；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市610041；6.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢市430060；7.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京市100088；8.北京回龍觀醫(yī)院，北京市100096；9.深圳市精神衛(wèi)生中心，深圳市518020；10.北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京市100191）

苯二氮?類藥物的合理應(yīng)用及成癮預(yù)防

趙敏1★，劉鐵橋2，郝偉2，向小軍2，張朝輝3，賈福軍4，郭萬(wàn)軍5，王高華6，王傳躍7，牛雅娟8，劉鐵榜9，司天梅10

（1.上海精神衛(wèi)生中心，上海市200030；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，新鄉(xiāng)市453002；4.廣東省人民醫(yī)院，廣州市510030；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市610041；6.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢市430060；7.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京市100088；8.北京回龍觀醫(yī)院，北京市100096；9.深圳市精神衛(wèi)生中心，深圳市518020；10.北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京市100191）

苯二氮?類藥物；合理使用；減量；成癮；預(yù)防與處理

1 前言

苯二氮?類藥物（BZDs）問世半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但近20多年來(lái)，隨著新型抗抑郁藥及新一代抗精神病藥的問世，許多臨床醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為BZDs已經(jīng)過時(shí)。事實(shí)上，BZDs在臨床上應(yīng)用仍然非常廣泛，據(jù)估計(jì)，有10%的歐洲和美國(guó)人把BZDs作為抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑使用，約1%的美國(guó)人使用時(shí)間持續(xù)一年以上，但我國(guó)尚缺乏此方面的數(shù)據(jù)。BZDs對(duì)許多精神科疾病具有治療作用，但臨床醫(yī)師常因擔(dān)心其成癮潛力不能合理使用。本文將重點(diǎn)介紹如何合理使用此類藥物，以及BZDs成癮的預(yù)防與處理。

2 BZDs依賴的臨床表現(xiàn)與診斷

長(zhǎng)期大量使用BZDs可導(dǎo)致濫用或依賴（俗稱成癮）。美國(guó)18歲以上成年人鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥濫用或依賴的12個(gè)月患病率為0.2%，但我國(guó)尚缺乏有關(guān)BZDs濫用或依賴患病率數(shù)據(jù)。需要特別指出的是，長(zhǎng)期使用處方和治療劑量的BZDs個(gè)體在突然停止使用時(shí)也可能出現(xiàn)耐受和戒斷癥狀，但只有在滿足BZDs依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能診斷為BZDs依賴。

2.1 臨床表現(xiàn)

BZDs依賴的臨床表現(xiàn)主要為耐受性、軀體依賴（戒斷癥狀）及精神依賴，其核心癥狀是強(qiáng)迫性用藥行為，難以控制使用藥物的時(shí)間與劑量，反復(fù)戒斷但難以成功，停止使用藥物時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀，使用藥物導(dǎo)致了一系列的軀體及心理?yè)p害并影響了正常生活與工作。

2.1.1 耐受性

耐受性（tolerance）是指反復(fù)使用BZDs后，必須增加劑量方能獲得既往的效果，或使用原來(lái)劑量達(dá)不到既往的效果。機(jī)體對(duì)BZDs的抗焦慮作用的耐受性產(chǎn)生較慢，但對(duì)其致欣快及鎮(zhèn)靜催眠作用的耐受性則產(chǎn)生較快。耐受性將隨著停止用藥而逐漸消失，又恢復(fù)到原來(lái)的敏感程度，此時(shí)若使用原來(lái)的劑量就可能造成過量或中毒。

當(dāng)機(jī)體對(duì)某種藥物產(chǎn)生了耐受性，往往對(duì)同類藥理作用藥物的敏感性也會(huì)降低，此為交叉耐受性現(xiàn)象(cross tolerance)，如BZDs之間，以及BZDs、苯巴比妥類藥物與酒精之間均存在交叉耐受現(xiàn)象。因此，當(dāng)患者對(duì)某種BZDs的療效產(chǎn)生耐受性后，需換用不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療。當(dāng)然，也可藥物交叉耐受的原理來(lái)進(jìn)行戒斷癥狀的治療。

2.1.2 急性戒斷癥狀

BZDs依賴者一旦停止或減少使用劑量、或者使用拮抗劑氟馬西尼后會(huì)出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀。鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷癥狀與其藥理作用相反，不同藥物戒斷癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度不同。短效BZDs(如咪達(dá)唑侖、三唑侖）的戒斷癥狀于停藥后12-24小時(shí)出現(xiàn)，24-72小時(shí)達(dá)高峰。長(zhǎng)效藥物（如地西泮、氯氮?）的戒斷癥狀在戒斷后24-72小時(shí)后出現(xiàn)，停藥后第5-8天達(dá)高峰。短效、高效價(jià)的BZDs產(chǎn)生的戒斷癥狀往往更嚴(yán)重。BZDs的急性戒斷癥狀通?？勺园l(fā)緩解，4～12周可完全消失。BZDs常見的急性戒斷癥狀包括：胃腸道癥狀、出汗、震顫、嗜睡、眩暈、頭痛；不安、失眠、焦慮、易激惹；耳鳴；人格解體的感覺等。依賴嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、譫妄和高熱等。極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。

2.1.3 稽延性戒斷癥狀

BZDs的急性戒斷癥狀通常在4～12周可完全消失，但約10%～15%的患者可能由于持續(xù)存在的神經(jīng)適應(yīng)性變化，出現(xiàn)稽延戒斷癥狀，癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。非特異性的稽延戒斷癥狀包括焦慮、抑郁、失眠、胃腸道以及神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼不適等。特異性稽延性戒斷癥狀包括對(duì)聲、光敏感性增加和感覺異常等?；影Y狀具有癥狀逐漸減輕、反復(fù)波動(dòng)、有緩解期、恢復(fù)不完全等特點(diǎn)。

2.1.4 心理渴求及失控性藥物使用

心理渴求指強(qiáng)烈期望再次獲得BZDs的藥理效應(yīng)，即使在長(zhǎng)期戒斷后仍持續(xù)存在，與強(qiáng)迫性、失控性、持續(xù)性用藥密切相關(guān)，是復(fù)發(fā)的重要因素之一。心理渴求驅(qū)使患者明知用藥會(huì)危害其健康，但難以控制，失控性藥物使用是BZDs依賴的核心癥狀。

2.1.5 其他不良后果

BZDs濫用不僅會(huì)導(dǎo)致一系列軀體與精神健康問題，還會(huì)使學(xué)習(xí)工作、人際關(guān)系及家庭社會(huì)等方面受到嚴(yán)重影響。包括：行為脫抑制如敵意、攻擊、憤怒、興奮、易激惹和行為失控等；操作能力受損如協(xié)調(diào)性和持續(xù)注意力下降；認(rèn)知損害如記憶損害、順行性遺忘等；癲癇發(fā)作等。

2.2 診斷與鑒別診斷

長(zhǎng)期非醫(yī)療性使用BZDs可能導(dǎo)致有害性使用或?yàn)E用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致依賴。臨床主要依據(jù)BZDs濫用史及相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查及各種輔助檢查結(jié)果，根據(jù)ICD-10或DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。

2.2.1 藥物濫用史采集

完整的病史采集是正確診斷和治療的關(guān)鍵，可通過詢問患者、家屬及知情人獲得。病史采集的重點(diǎn)內(nèi)容包括BZDs藥物濫用史（服藥的原因、時(shí)間、劑量、種類等），服藥后的感受和停藥后的反應(yīng)，無(wú)法獲得藥物時(shí)是否有渴求使用，是否存在失控性物質(zhì)使用等。 既往和目前的軀體和精神狀況，各種相關(guān)的輔助檢查資料的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，患者社會(huì)心理功能及康復(fù)相關(guān)資源等。

2.2.2 診斷要點(diǎn)

2.2.2.1 有害性使用

指過去12個(gè)月或至少1個(gè)月的非醫(yī)療目的使用BZDs，如超出醫(yī)師處方藥物的劑量及頻率使用BZDs，或通過非醫(yī)學(xué)途徑獲得藥物，導(dǎo)致臨床上軀體或精神健康的顯著損害，如急性中毒、影響日常生活與工作等。有害性使用相當(dāng)于DSM-IV物質(zhì)濫用的診斷，DSM-5將濫用及依賴合并為物質(zhì)使用障礙診斷。有害性使用的診斷要點(diǎn)包括：過去12個(gè)月或至少1個(gè)月有損害健康的藥物使用方式，影響到自身的精神或軀體健康，或?qū)λ说膫Γㄈ缛穗H關(guān)系、社會(huì)功能）及不良的社會(huì)后果；因有害性使用的模式與各種不良后果有關(guān)，經(jīng)常受到他人的批評(píng)或反對(duì)；急性中毒本身不足以診斷為有害使用；如果存在依賴綜合征包括耐受性、戒斷綜合征等，則應(yīng)該診斷為依賴。

2.2.2.2 依賴綜合征

指過去12個(gè)月或至少持續(xù)1個(gè)月的慢性、反復(fù)或持續(xù)使用BZDs導(dǎo)致的一組生理、行為和認(rèn)知現(xiàn)象。典型特征是對(duì)物質(zhì)使用的強(qiáng)烈渴求、戒斷癥狀、失控性物質(zhì)使用，盡管認(rèn)識(shí)到有傷害仍然使用，常伴有耐受性增加。BZDs依賴綜合征診斷需至少符合以下3條：①對(duì)使用BZDs的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)。②對(duì)BZDs使用行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制，即失控性使用。③停止或減少使用BZDs時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀，或?yàn)榱藴p輕或避免戒斷癥狀而使用同一種（類）藥物。④需要使用較高劑量的BZDs才能獲得過去較低劑量時(shí)的效應(yīng)，即出現(xiàn)耐受性。⑤因使用BZDs而逐漸忽視其它的快樂或興趣，在獲取、使用或從藥物的作用中恢復(fù)所花費(fèi)時(shí)間逐漸增加。⑥不顧其明顯危害性后果而持續(xù)性使用BZDs。

2.2.3 鑒別診斷

2.2.3.1 其他精神障礙或軀體疾病

BZDs急性中毒和慢性依賴者的戒斷癥狀可以與某些原發(fā)性精神障礙（例如廣泛性焦慮障礙等）和軀體疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化、腦外傷等）的癥狀體征表現(xiàn)類似或重疊，應(yīng)注意鑒別。

2.2.3.2 酒精使用障礙

BZDs與酒精依賴和戒斷具有相似的臨床表現(xiàn)，且酒依賴者合并使用BZDs很常見，酒精使用障礙是BZDs濫用與依賴的危險(xiǎn)因素，因此需要了解其酒精使用情況進(jìn)行鑒別診斷。

2.2.3.3 原有疾病癥狀和癥狀反跳

停止或減少使用BZDs后，患者可再次出現(xiàn)原有癥狀，原有癥狀可在急性戒斷期或戒斷后持續(xù)數(shù)天到數(shù)月，癥狀性質(zhì)和程度多變，應(yīng)注意評(píng)估并給予相應(yīng)處理。癥狀反跳指停藥數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)與原有疾病相似但更嚴(yán)重的癥狀，持續(xù)時(shí)間往往較短，反跳性癥狀常有自限性。

2.2.3.4 臨床合理使用

部分患者由于合適的臨床指征，在醫(yī)生的指導(dǎo)下較長(zhǎng)時(shí)間使用BZDs也會(huì)出現(xiàn)耐受性與戒斷癥狀，但多不符合BZDs濫用或依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此類患者不會(huì)沉湎于獲得該藥物，也沒有妨礙其日常生活和社會(huì)功能。換言之，為了恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療目的而較長(zhǎng)時(shí)間使用BZDs治療，并按醫(yī)生建議規(guī)范使用者，則不宜診斷為BZDs濫用或依賴。

3 BZDs的合理使用

BZDs具有許多臨床適應(yīng)證，不能因擔(dān)心其成癮潛力而限制使用此類藥物，應(yīng)讓需要此類藥物治療者獲得合理治療，緩解患者痛苦。但同時(shí)需要注意患者非醫(yī)療使用或不合理使用導(dǎo)致濫用和依賴的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.1 合理使用BZDs

為了保證BZDs的合理使用，需要對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，需要注意以下幾個(gè)方面。

3.1.1 掌握臨床用藥適應(yīng)證

BZDs可以作為某些疾病的單一治療或者聯(lián)合治療藥物。除常用于酒依賴戒斷、各種焦慮障礙和失眠及癲癇持續(xù)狀態(tài)等以外，還有許多其他臨床輔助用途，如緊張綜合征尤其是木僵或亞木僵的急性治療，各類伴激越興奮或焦慮失眠或自主神經(jīng)功能紊亂患者的輔助治療等。在考慮使用BZDs前，應(yīng)掌握BZDs常見臨床適應(yīng)證和禁忌證，在對(duì)患者進(jìn)行全面臨床診斷評(píng)估的基礎(chǔ)上合理使用。

3.1.2 全面臨床評(píng)估

在開始BZDs治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，包括患者的臨床診斷、軀體及心理狀態(tài)等，還需了解患者既往酒精及其它藥物濫用史、心理及人格特征，對(duì)于具有其他藥物濫用史等成癮易感因素者應(yīng)該慎用BZDs。

3.1.3 選擇合適的治療方案

采取個(gè)體化治療原則，根據(jù)患者的臨床診斷、人口學(xué)特征、軀體狀況等，結(jié)合BZDs的藥理學(xué)特征與臨床療效選擇最適合患者的治療藥物與方案，如入睡困難者選擇短效BZDs，短效類藥物耐受性產(chǎn)生比較快，依賴潛力相對(duì)較大，應(yīng)以短期使用為主。藥物使用時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越大，越容易出現(xiàn)戒斷癥狀且癥狀越嚴(yán)重。如連續(xù)使用BZDs10天后，停藥時(shí)便可出現(xiàn)短暫失眠。低劑量長(zhǎng)期應(yīng)用者（1年以上）戒斷癥狀較為常見。BZDs高劑量（常規(guī)治療上限劑量的4倍或5倍）使用6-12周，所有患者均可出現(xiàn)中等程度的戒斷癥狀，多數(shù)患者可出現(xiàn)重度戒斷癥狀和體征。因此BZDs應(yīng)該以短期、低劑量、間斷治療為原則。

3.2 BZDs的停藥

即使使用治療劑量的BZDs，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后突然停藥也會(huì)出現(xiàn)撤藥癥狀或戒斷癥狀。如果不符合藥物濫用或依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能僅因?yàn)橛薪鋽喟Y狀而診斷BZDs依賴，臨床上需要正確認(rèn)識(shí)撤藥癥狀，其實(shí)撤藥癥狀在抗抑郁藥、抗精神病藥及抗癲癇藥等其他藥物治療過程中也會(huì)發(fā)生。

3.2.1 撤藥癥狀

撤藥（戒斷）癥狀是指機(jī)體在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用某藥物后產(chǎn)生了適應(yīng)性改變，當(dāng)突然停藥或減量后所出現(xiàn)的反適應(yīng)癥狀。常見的撤藥癥狀群包括焦慮、失眠、坐立不安、激越、易激惹和肌肉緊張等。少見的有惡心、腹瀉、倦怠、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、流涕、聽覺過敏、視力模糊、噩夢(mèng)、抑郁、反射亢進(jìn)及共濟(jì)失調(diào)等。

影響撤藥癥狀的程度與時(shí)間的因素包括：①藥理學(xué)特征：短效、高效能BZDs藥物耐受性出現(xiàn)較快，戒斷癥狀更重，但持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短；而中、長(zhǎng)效藥物撤藥癥狀出現(xiàn)相對(duì)較慢，癥狀較輕，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。②使用時(shí)間與劑量：使用時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越大，越容易出現(xiàn)撤藥癥狀，且癥狀越嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。③停藥速度越快，戒斷癥狀越嚴(yán)重。④基礎(chǔ)精神疾病與病前人格：通常原發(fā)性焦慮、抑郁程度越重，具有成癮易感素質(zhì)者戒斷癥狀表現(xiàn)越嚴(yán)重。⑤其他：患者的生活方式、健康狀況以及相關(guān)的應(yīng)激因素等。

3.2.2 如何停藥

當(dāng)患者病情穩(wěn)定，經(jīng)全面評(píng)估后考慮停止BZDs治療前，應(yīng)注意以下問題：①向患者解釋治療計(jì)劃，取得患者理解與配合，告知停藥過程中可能出現(xiàn)的癥狀及注意事項(xiàng)。②根據(jù)患者藥物使用的時(shí)間及劑量來(lái)決定停藥方案，使用治療劑量的BZDs，撤藥癥狀比較輕，一般不需要藥物治療，只需要緩慢減量的方式停藥，對(duì)大劑量使用及撤藥癥狀較重的患者，可能需要藥物替代治療。③停藥過程中輔助以心理支持或心理治療可提高成功率。④在撤藥期或之后，必須注意疾病復(fù)發(fā)的處理，如果患者需要較長(zhǎng)時(shí)間使用BZDs，應(yīng)盡可能使用低劑量，最終目標(biāo)是停藥。

4 BZDs成癮的預(yù)防

預(yù)防BZDs依賴的最好措施是嚴(yán)格規(guī)范處方，嚴(yán)格限制使用時(shí)間及間斷使用BZDs，治療目的應(yīng)為短期內(nèi)緩解患者痛苦。對(duì)于長(zhǎng)期用藥患者，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益，嚴(yán)格控制每次處方藥物的劑量，預(yù)防發(fā)生藥物依賴。對(duì)某些特殊人群如多藥濫用者、老年人等更要特別注意預(yù)防。

4.1 評(píng)估BZDs成癮的危險(xiǎn)因素

在BZDs治療前及治療過程中，應(yīng)評(píng)估患者是否存在依賴相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括超過4周以上長(zhǎng)期使用；高劑量使用；使用高效、半衰期短的藥物；合并使用苯巴比妥類藥物和酒精等有交叉耐受的藥物；與抗抑郁劑聯(lián)合使用；有依賴人格特征和其他藥物濫用的易感素質(zhì)。對(duì)既往存在依賴相關(guān)危險(xiǎn)因素者，最好不要把BZDs作為一線藥物選擇，治療過程中應(yīng)督促患者定期復(fù)診，了解患者藥物使用情況，如果適應(yīng)證變化或病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)重新評(píng)估繼續(xù)使用藥物的必要性。

4.2 重視治療過程中的隨訪

治療過程中需要進(jìn)行定期隨訪，建議每2～4周至少進(jìn)行一次隨訪，對(duì)于成癮高危人群應(yīng)增加隨訪頻率。隨訪時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方面：療效及安全性；是否合理規(guī)范使用，如患者有無(wú)擅自增加劑量或改變藥物用途，是否通過非正規(guī)途徑獲得藥物等；有無(wú)耐受性，了解患者用藥后的療效，是否存在需要不斷增加用藥劑量來(lái)獲得療效，如果原來(lái)的劑量療效下降，則需要調(diào)整治療方案或換用不同治療機(jī)制的藥物。

4.3 早期識(shí)別成癮癥狀

在治療過程中需要定期評(píng)估患者是否存在藥物濫用與依賴某些癥狀。包括：是否沉湎于獲得該藥物，并影響了日常生活；是否存在無(wú)法獲得藥物時(shí)渴求使用；是否存在失控性使用藥物，如試圖控制或減少用量而失??；是否花費(fèi)大量精力、時(shí)間和金錢使用藥物；是否明知影響健康而繼續(xù)使用等。如果懷疑患者出現(xiàn)藥物濫用與依賴的某些特征，應(yīng)及早推薦給成癮醫(yī)學(xué)專家進(jìn)一步診治。

5 BZDs成癮的治療

與其它藥物依賴治療相似，對(duì)BZDs依賴者也需要采取包括藥物、心理綜合治療。對(duì)藥物使用劑量較低、依賴時(shí)間不長(zhǎng)、無(wú)軀體及精神合并癥、支持良好的患者，可以在門診進(jìn)行治療。對(duì)于高劑量、長(zhǎng)期使用者，或合并嚴(yán)重軀體與精神疾病者，應(yīng)該進(jìn)行住院治療。

5.1 脫毒治療

BZDs依賴的脫毒程序主要包括逐漸減量與藥物替代兩種方案。逐漸減量應(yīng)用最廣，適用于較低劑量使用、單一BZDs使用以及愿意隨訪的門診治療者。

5.1.1 逐漸減量方案

連續(xù)服藥超過4個(gè)月者一般需要采用逐漸減藥方法。目前尚無(wú)公認(rèn)的逐漸減藥方案，因此個(gè)體化治療非常重要。逐漸減藥需仔細(xì)考慮患者的戒斷癥狀和對(duì)癥狀的耐受情況，在逐漸減藥過程中應(yīng)給予心理支持。BZDs停藥指導(dǎo)原則包括：①考慮個(gè)體用藥的方式；②平衡治療風(fēng)險(xiǎn)和收益；③形成治療聯(lián)盟，減藥要慢，以避免出現(xiàn)反彈性焦慮、焦慮復(fù)發(fā)或者撤藥癥狀，給予患者足夠的支持；④采用先快后慢的減藥方法，在最后幾個(gè)星期減的最慢，觀察延遲的撤藥癥狀（2－4周或更長(zhǎng)）；⑤盡可能避免出現(xiàn)明顯的撤藥癥狀，即使出現(xiàn)，其表現(xiàn)也要持續(xù)時(shí)間較短，并且容易控制；⑥根據(jù)患者的需要，如果可能，使用其它治療，如心理治療、行為治療或其它藥物治療。

建議使用固定劑量每周進(jìn)行減量，每周減量應(yīng)低于地西泮5mg等效劑量，或不超過當(dāng)前用量的10%。第一個(gè)50%減量速度可以相對(duì)較快，最后25%-35%的減量速度應(yīng)更慢。減量過程中如出現(xiàn)撤藥癥狀，可臨時(shí)增加小劑量藥物，待穩(wěn)定后再減慢減量速度。最終停藥時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，要告誡患者堅(jiān)持醫(yī)生建議的減藥方案，不能隨意加快減量速度或突然停藥，老年人尤其要強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)。用藥時(shí)間越長(zhǎng)減停時(shí)間也越長(zhǎng)，一般需要6－9個(gè)月，某些患者需要更長(zhǎng)時(shí)間才能停藥。

5.1.2 藥物替代治療

應(yīng)用具有交叉耐受性的長(zhǎng)效BZDs（如氯氮?或氯硝西泮）或苯巴比妥等效劑量替代患者依賴的藥物，藥物替代遞減治療也需要遵循上述逐漸減量的基本原則。

5.2 稽延性戒斷癥狀的處理

稽延癥狀的治療很重要，因?yàn)樗腔颊咧匦率褂肂ZDs的一個(gè)主要原因。在確診稽延性戒斷癥狀前，必須排除其它精神疾病?；影Y狀沒有特異性治療方法，主要采取對(duì)癥治療，如使用普萘洛爾有助于減輕焦慮和顫抖；具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑如米氮平、曲唑酮、阿米替林、米帕明或多塞平，有助于治療失眠。建議同時(shí)給予患者心理健康教育和支持性心理治療等。

5.3 癲癇發(fā)作的處理

癲癇發(fā)作可見于任何BZDs大量、長(zhǎng)期使用或治療劑量使用后突然停藥時(shí)，為少見表現(xiàn)?？赡艿娘L(fēng)險(xiǎn)因素包括：突然停藥；長(zhǎng)期、高劑量使用（超過4個(gè)月以上）；服用其它可以降低癲癇發(fā)作閾值的藥物；既往有癲癇發(fā)作史等。對(duì)癲癇發(fā)作主要以預(yù)防為主，必要時(shí)進(jìn)行抗癲癇治療。

5.4 輔助性用藥

在BZDs戒斷過程中，可根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)應(yīng)用輔助藥物，如普萘洛爾、丁螺環(huán)酮、抗驚厥藥（如卡馬西平、丙戊酸鹽）等有助于減輕BZDs的戒斷癥狀。對(duì)于失眠，可使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑如米氮平、曲唑酮等。

5.5 心理治療

許多BZDs依賴者存在心理方面的問題，這些心理問題會(huì)促使藥物依賴形成與維持，而治療后的一些心理社會(huì)因素可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，在藥物依賴治療過程中，結(jié)合心理行為治療，可提高患者的治療依從性，促進(jìn)康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)。多種心理行為干預(yù)適用于藥物依賴的治療，包括動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、認(rèn)知行為治療、預(yù)防復(fù)發(fā)治療、家庭婚姻治療等，可根據(jù)患者的具體情況選擇使用。

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趙敏（1968年-），女，博士，精神科主任醫(yī)師，教授，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心藥物依賴學(xué)科帶頭人。主要研究方向：藥物依賴與成癮行為。

★通訊作者：趙敏，E-mail: drminzhao@smhc.org.cn.

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.003

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