核糖體型別027型高產(chǎn)毒艱難梭菌致感染性休克1例

程敬偉，肖盟，于淑穎，徐英春

（1．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，北京 100730；2．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100730）

個案報告

核糖體型別027型高產(chǎn)毒艱難梭菌致感染性休克1例

程敬偉1,2，肖盟1，于淑穎1,2，徐英春1

（1．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，北京 100730；2．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100730）

1例社區(qū)獲得性肺炎患者入院后給予抗感染治療，經(jīng)頭孢西丁、左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星治療24天后出現(xiàn)艱難梭菌感染，繼而血壓下降，出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU治療。后經(jīng)萬古霉素口服治療14天后腹瀉癥狀逐漸緩解。本病例中分離到的艱難梭菌經(jīng)核糖體分型鑒定為027型高產(chǎn)毒艱難梭菌，其引發(fā)的艱難梭菌感染為重癥感染。

艱難梭菌；高產(chǎn)毒菌株；感染性休克

艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和院內(nèi)感染的主要病原體之一。艱難梭菌感染（CDI）輕者引起腹瀉，嚴(yán)重者可引發(fā)偽膜性腸炎，且常伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。在歐洲和美國引起大規(guī)模暴發(fā)流行的菌株主要是核糖體型別027型（RT 027）高產(chǎn)毒艱難梭菌[1]。在中國，該型于2009年在香港首次報道，隨后在大陸和臺灣均有散發(fā)的報道[2-4]。本文就1例核糖體型別027型高產(chǎn)毒艱難梭菌感染所致感染性休克的病例進(jìn)行報道。

1 臨床資料

患者，男，65歲，于2017年2月11日受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、干咳、頭痛、全身肌肉酸痛。2月14日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫高達(dá)38.8℃，外周血白細(xì)胞（WBC）15.83×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT）82.4%，血紅蛋白（HGB）110g/L，血小板（PLT）368×109/L；胸片：左肺可見片絮狀模糊影，左側(cè)肋膈角變鈍?？紤]肺部感染，予靜脈滴注頭孢西丁2g，q12h，左氧氟沙星0.6g，qd，抗感染治療7天，患者仍有低熱，最高體溫37.5℃，干咳。2月20日查胸部CT顯示右上肺、左肺有條片狀高密度影，左肺胸腔積液。2017年2月21日就診于我院急診，查血常規(guī)：WBC 11.50×109/L，NEUT 71.7%，HGB 108g/L，PLT 508×109/L；肝腎功：白蛋白（Alb）33g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）20 U/L，肌酐（Cre）82 μmol/L，尿素（Urea）2.24 mmol/L；超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）103.05mg/L；降鈣素原（PCT）陰性；甲/乙流感病毒抗原陰性；人肺炎衣原體抗體IgM、肺炎支原體抗體（Mp-Ab）陰性；隱球菌抗原陰性、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA陰性。予靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦3g，q12h，莫西沙星0.4g，每天一次抗感染治療，棕銨止咳?；颊唧w溫偶爾降至正常，干咳稍好轉(zhuǎn)，新出現(xiàn)咳嗽時左側(cè)胸痛，VAS評分4分。為進(jìn)一步治療收入我院呼吸科?；颊呱裰厩逍?，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 9.93×109/L，NEUT 65.8%，HGB 93g/L，PLT 572×109/L；肝腎功：Alb 31g/L，ALT 17 U/L，Cre 77 μmol/L；凝血：PT 15.6 s，F(xiàn)bg 5.26g/L，APTT 31.5 s，D-Dimer 0.51mg/L；NT-proBNP 149 pg/mL；血脂：TC 3.63 mmol/L LDL-C 2.42 mmol/L；感染4項陰性。痰細(xì)菌涂片、培養(yǎng)，真菌涂片、培養(yǎng)，抗酸染色未見致病菌。患者社區(qū)獲得性肺炎（CAP）明確，入院后繼續(xù)靜脈輸注頭孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星抗感染治療7天，體溫持續(xù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，復(fù)查血WBC正常，3月7日復(fù)查胸CT平掃，較外院2月20日胸部CT未見新發(fā)滲出實變影，部分滲出影較前吸收，部分轉(zhuǎn)為實變條索影。靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星10天后序貫口服莫西沙星7天，3月7日停藥。

患者3月8日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，解3次稀糊便，伴陣發(fā)性下腹痛。3月9日凌晨2時血壓下降，予快速補(bǔ)液，靜脈注射亞胺培南1g、萬古霉素1g，每天一次及多巴胺持續(xù)靜脈泵入，血壓回升欠理想。為維持循環(huán)穩(wěn)定，行深靜脈置管后予去甲腎上腺素泵入。監(jiān)測血常規(guī)WBC逐漸升高，WBC最高至27×109/L?？紤]感染性休克，3月9日轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU，繼續(xù)去甲腎上腺素泵入，亞胺培南0.5g每6 h一次抗感染及補(bǔ)液治療。胸腹盆CT平掃：雙肺陳舊性病變，腹盆腔未見隱匿感染灶。3月10日糞便艱難梭菌毒素檢測陽性，艱難梭菌感染診斷明確，予萬古霉素125mg，po，qid。此后患者體溫逐漸降至正常，腹瀉次數(shù)減少至2次/d，腹痛緩解，血常規(guī)漸恢復(fù)正常，去甲腎上腺素逐步減停。3月13日轉(zhuǎn)回呼吸科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入后停用亞胺培南及質(zhì)子泵抑制劑，繼續(xù)口服萬古霉素125mg，qid，輔以腸道益生菌?；颊吒篂a逐漸好轉(zhuǎn)，大便每天1次，黃色成形軟便，無腹痛，無發(fā)熱。3月23日萬古霉素口服已滿14天，病情平穩(wěn)，同意出院。出院后繼續(xù)口服甲硝唑14天，0.5g，bid。

2 討論

出于科研目的，患者大便標(biāo)本經(jīng)VIDAS CDAB（法國生物梅里埃公司）檢測陽性后，加做了GeneXpert（美國賽沛公司）進(jìn)行菌株毒素基因檢測，結(jié)果顯示tcdB、二元毒素基因陽性且tcdC基因在117位存在缺失，提示該患者感染的可能為RT 027型高產(chǎn)毒艱難梭菌。為進(jìn)一步確證，將糞便標(biāo)本接種于CDIF顯色培養(yǎng)基（法國生物梅里埃公司），35℃厭氧培養(yǎng)24 h，培養(yǎng)基上呈現(xiàn)典型的黑色菌落。經(jīng)MALDI-TOF MS（德國布魯克公司）鑒定為艱難梭菌，提取核酸，采用毛細(xì)管凝膠電泳技術(shù)，將該菌株與標(biāo)準(zhǔn)菌株RT 027型艱難梭菌峰圖進(jìn)行比對，結(jié)果顯示兩者峰圖完全一致。因此，證實本研究菌株為RT 027型艱難梭菌。

RT 027型艱難梭菌由于毒素合成負(fù)向調(diào)控基因tcdC的缺失，導(dǎo)致毒素A、B大量表達(dá)，且該型菌株可以產(chǎn)生二元毒素，進(jìn)一步增強(qiáng)其毒力。該型菌株對喹諾酮類、紅霉素、克林霉素均高度耐藥，且芽孢生成能力也高于其他型別，故其導(dǎo)致的艱難梭菌感染的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和死亡率較高[5]。RT 027型艱難梭菌為歐美等地區(qū)主要流行菌株，已經(jīng)引起大規(guī)模的暴發(fā)流行。近年來，該菌株在亞洲也有散發(fā)報道。但中國目前報道的主要流行菌株是RT 017型艱難梭菌，該型不產(chǎn)毒素A，但耐藥率較高[6-8]。中國香港、大陸和臺灣也相繼出現(xiàn)RT 027型菌株的報道，之前的研究中已發(fā)現(xiàn)了2例RT 027型艱難梭菌感染患者（2012－2013年），但毒素檢測結(jié)果顯示陰性，且兩名患者均來自于門診，無法追溯到更多的臨床信息[3]。本次發(fā)現(xiàn)的RT 027型艱難梭菌感染，已導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克，并轉(zhuǎn)入了ICU進(jìn)行治療。根據(jù)歐洲臨床微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會（ESCMID）對艱難梭菌感染嚴(yán)重程度的分級，此例患者為重癥感染[9]。

該患者為65歲的老年男性，因CAP入院，外院經(jīng)頭孢西丁、左氧氟沙星等抗菌藥治療7天后轉(zhuǎn)入我院，給予頭孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星治療17天后，患者體溫、血常規(guī)基本正常，影像學(xué)明顯改善，肺炎癥狀得到有效控制。但在停藥的第二天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，解3次稀糊便，伴陣發(fā)性下腹痛，繼而血壓下降，出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。3天后完成艱難梭菌毒素檢測，陽性結(jié)果回報后予萬古霉素125mg，po，qid，療程14天，患者腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，大便每天1次，黃色成形軟便，無腹痛，無發(fā)熱。艱難梭菌感染的風(fēng)險因素主要為：應(yīng)用廣譜抗菌藥，長期住院治療，老年患者及免疫力低下等[10]。該病例大量使用了莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦等腸道代謝的藥物，具有較高的艱難梭菌感染風(fēng)險因素。國外研究顯示65歲以上患者即為高危人群，但浙江省疾病預(yù)防控制中心金大智等[7]研究者的報道顯示，我國55歲以上的患者就屬于風(fēng)險人群。對于重癥CDI，中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識推薦使用萬古霉素或去甲萬古霉素口服治療，但國內(nèi)目前尚無萬古霉素口服制劑，可用注射用萬古霉素或去甲萬古霉素溶入生理鹽水或葡萄糖溶液，口服或胃管飼入[11]。

該病例報道旨在加深醫(yī)務(wù)工作者對于RT 027型艱難梭菌的認(rèn)識，合理使用抗菌藥物，提高艱難梭菌感染的診斷和治療能力，加強(qiáng)艱難梭菌流行病學(xué)監(jiān)測，防止該型別在中國大規(guī)模的暴發(fā)流行。

[1] McDonald LC, KillgoregE, Thompson A, et al. An epidemic, toxingene-variant strain of Clostridium dif fi cile[J]. N Engl J Med, 2005, 353(23):2433-2441.

[2] Liao TL, Lin CF, Chiou CS, et al. Clostridium difficile PCR Ribotype 027 Emerges in Taiwan[J]. Jpn J Infect Dis, 2015, 68(4):338-340.

[3] Cheng JW, Xiao M, Kudinha T, et al. The First Two Clostridium dif fi cile Ribotype 027/ST1 Isolates Identi fi ed in Beijing, China-an Emerging Problem or a Neglected Threat?[J]. Sci Rep,2016, 6:18834.

[4] Wang P, Zhou YL, Wang Z, et al. Identification of Clostridium difficile Ribotype 027 for the First Time in Mainland China[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35(1):95-98.

[5] Kelly CP, LaMont JT. Clostridium dif fi cile--more dif fi cult than ever[J]. N Engl J Med, 2008, 359(18): 1932-1940.

[6] Cheng JW, Xiao M, Kudinha T, et al. Molecular Epidemiology and Antimicrobial Susceptibility of Clostridium difficile Isolates from a University Teaching Hospital in China[J]. Front Microbiol, 2016, 7:1621.

[7] Jin D, Luo Y, Huang C, et al. Molecular Epidemiology of Clostridium difficile Infection in Hospitalized Patients in Eastern China[J]. J Clin Microbiol, 2017, 55(3): 801-810.

[8]gao Q, Wu S, Huang H, et al. Toxin profiles, PCR ribotypes and resistance patterns of Clostridium dif fi cile: a multicentre study in China, 2012-2013[J]. Int J Antimicrob Agents, 2016, 48(6): 736-739.

[9] Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatmentguidance document for Clostridium difficile infection[J]. Clin Microbiol Infect, 2014, 20(S2):1-26.

[10] Bassetti M, Villag, Pecori D, et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(12): 1405-1423.

[11] 中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會感染性疾病檢驗醫(yī)學(xué)專家委員會.中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2017,8(2-3):131-138.

A Case of Septic Shock Caused by Clostridium dif fi cile of the Hypervirulent PCR-ribotype 027 Strain

Cheng Jing-wei1,2, Xiao Meng1, Yu Shu-ying1,2, Xu Ying-chun1
(1. Department of Clinical Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 2.graduate School, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

A patient with community-acquired pneumonia was hospitalized and treated with cefoxitin, levofloxacin, cefoperazone/sulbactam and moxifloxacin for 24 days. Then he suffered from Clostridium difficile infection, hypotension, septic shock and was transferred to ICU. The diarrhea symptom relived after 14 days’vancomycin therapy. The isolated Clostridium dif fi cile from the patient was identi fi ed to be hypervirulent ribotype 027 strain, and the case was categorized to be severe Clostridium dif fi cile infection.

Clostridium Dif fi cile; Hypervirulent Strain; Septic Shock

R378.8

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.09.009

2017 - 06 - 05

“協(xié)和青年科研基金資助”和“中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助”，項目編號：2017320028中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程：重要新發(fā)突發(fā)傳染病生物安全基礎(chǔ)與防控技術(shù)研究，項目編號：2016-I2M-1-014

程敬偉，男，在讀博士。研究方向：艱難梭菌感染實驗室診斷和分子流行病學(xué)研究。E-mail：zzujingwei@163.com

徐英春，男，研究員。研究方向：細(xì)菌真菌耐藥機(jī)制及流行病學(xué)研究。Email：xycpumch@139.com

本文編輯：魯守琴