自發(fā)性大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血主要發(fā)病原因探討

葛繼暉 馮樹濤

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2區(qū) 鄭州 450000

自發(fā)性大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血主要發(fā)病原因探討

葛繼暉 馮樹濤

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2區(qū) 鄭州 450000

目的 總結(jié)并探討自發(fā)性大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病原因。 方法 回顧性分析2010-09—2016-01收住我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為cSAH的患者，查閱其臨床資料，排除可能影響結(jié)果的干擾因素，篩選出31例患者，分析其血管造影結(jié)果，分析可能的發(fā)病原因。結(jié)果 血管造影顯示為單側(cè)大血管狹窄/閉塞18例，多數(shù)有不同程度動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例，大腦中動(dòng)脈閉塞12例，大腦中動(dòng)脈重度狹窄4例；表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)血栓形成3例，頸髓上段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺1例，多發(fā)節(jié)段性顱內(nèi)動(dòng)脈收縮舒張異常5例，余4例未見(jiàn)明顯異常血管征象。結(jié)論 發(fā)病男多于女，并且好發(fā)于50歲以上的中老年患者，主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄或閉塞。

凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管造影；血管狹窄或閉塞

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病急，是腦及脊髓表面血管破裂使血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔造成的，發(fā)病率達(dá)6/(10萬(wàn)人·年)，占腦卒中總數(shù)的13%～15%，在出血性腦卒中占20%。其原因很多，最常見(jiàn)的病因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤破裂出血占80%～90%，而非動(dòng)脈瘤原因造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血研究較少。近年來(lái)，自發(fā)性大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血(convexual subarachnoid hemorrhage，cSAH)逐漸為人們認(rèn)識(shí)，是指出血僅局限在一個(gè)或幾個(gè)大腦半球凸面皮質(zhì)溝內(nèi)，范圍較為局限，不累及鄰近的腦實(shí)質(zhì)、大腦縱裂、基底池或腦室等部位[1]，又稱皮質(zhì)或腦溝SAH。Kumar等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中約7.45%表現(xiàn)為cSAH，說(shuō)明其在非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中地位重要?，F(xiàn)通過(guò)回顧性分析我院收治的cSAH患者的臨床資料，探討其病因及發(fā)病機(jī)制，為臨床提高本病的診治率，減少誤診提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2010-09—2016-01收住于我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為cSAH的31例患者的臨床資料。均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為cSAH。男20例，女11例，發(fā)病年齡21～81歲，中位數(shù)63歲，其中青年(<50歲)7例，中老年(≥50歲)24例。既往合并高血壓19例(61.3%)，糖尿病14例(45.2%)，高脂血癥7例(22.6%)，冠心病9例(29.0%)，腦梗死史8例(25.8%)，SAH史2例(6.5%)。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) cSAH主要依靠其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，臨床表現(xiàn)主要有癲癇發(fā)作，發(fā)作性神經(jīng)功能缺損，發(fā)作性肢體感覺(jué)異常、無(wú)力等。影像學(xué)上頭CT平掃表現(xiàn)為在大腦皮質(zhì)的局部腦溝內(nèi)可見(jiàn)線樣或條索狀高密度出血影。MRI在出血上因時(shí)效不同表現(xiàn)多樣，在此疾病上診斷不如CT，主要作為輔助診斷方法。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)外傷致出血；(2)近期有服用抗凝、抗血小板聚集類藥物；(3)近期有腦梗死史；(4)近期有顱內(nèi)感染史；(5)因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致出血；(6)合并自身免疫性疾病；(7)CT或MRI不符合cSAH診斷，如出血侵犯腦實(shí)質(zhì)、大腦縱裂、外側(cè)裂等。

2 方法

所有患者均行頭顱CT及MRI確診。腦血管造影檢查可全面了解腦血管情況，為進(jìn)一步探查病因，行血管造影檢查。本組患者均在3 d內(nèi)完善血管造影，其中9例行MRA檢查，12例行CTA檢查，10例行DSA檢查。

3 結(jié)果

血管造影顯示為單側(cè)大血管狹窄/閉塞18例(54.8%)，多數(shù)有不同程度動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例(3.2%)，大腦中動(dòng)脈閉塞12例(38.7%)及大腦中動(dòng)脈重度狹窄4例(12.9%)；表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)血栓形成3例(9.7%)，頸髓上段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺1例(3.2%)，多發(fā)節(jié)段性顱內(nèi)動(dòng)脈收縮舒張異常5例(12.9%)，余4例未見(jiàn)明顯異常血管征象。這4例血管造影陰性的患者，排除非血管性病因，結(jié)合CT、MR及臨床癥狀，高度可疑為血管淀粉樣變性。

4 討論

cSAH在臨床工作中不常見(jiàn)，是一種特殊類型的蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起出血量小，臨床癥狀缺乏特異性，CT敏感性差，易被漏診誤診，如出血量少且處于非功能區(qū)，無(wú)明顯臨床癥狀，更容易漏診，故實(shí)際發(fā)病率要高于既往報(bào)道的7.45%[2]，確切發(fā)病率仍有待于大樣本的調(diào)查研究。cSAH的病因、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后與動(dòng)脈瘤性SAH均有明顯差異，應(yīng)引起臨床一線人員的足夠關(guān)注和重視。

可以引起cSAH的病因有很多，目前已報(bào)道的病因有10余種[3]，主要包括非血管性和血管性兩大類，前者較少見(jiàn)，約占25%，如腦部腫瘤、凝血障礙、濫用毒品等；后者占75%以上[4]，是cSAH的主要病因，常見(jiàn)的病因有淀粉樣血管病、頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞、可逆性血管收縮綜合征、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、可逆性后部白質(zhì)腦病、腦血管畸形(如硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、軟腦膜動(dòng)靜脈畸形等)、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層[2]、煙霧病或綜合征、血管炎等，其中，淀粉樣血管病(CAA)、可逆性血管收縮綜合征、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、可逆性后部白質(zhì)腦病及顱內(nèi)的動(dòng)脈狹窄或閉塞占所有病因的66.67%左右[4]。

Khurram等[5]研究發(fā)現(xiàn)，cSAH 的平均發(fā)病年齡為70 歲，最常見(jiàn)的病因依次為淀粉樣血管病(39%)、可逆性血管收縮綜合征(17%)、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(10%)、大血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞(10%)和可逆性后部白質(zhì)腦病(5%)，目前約20%的cSAH患者不能明確病因，其中49%患者首診會(huì)被誤診為TIA。

本組31例患者，cSAH發(fā)病的中位年齡為63歲，好發(fā)于61～70歲。本組患者的病因均為血管性，包括顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞、煙霧病、靜脈系統(tǒng)血栓形成、頸髓上段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、可逆性血管收縮綜合征。其中顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞是主要原因，這些數(shù)據(jù)與既往研究報(bào)道的結(jié)果不一致，考慮與本研究樣本數(shù)量小有關(guān)，但與杜萬(wàn)良等[6]的研究一致。

顱內(nèi)大血管重度狹窄/閉塞有可能是我國(guó)cSAH患者最常見(jiàn)的病因，尤其是中老年男性群體，但這一結(jié)論有待于大樣本研究的驗(yàn)證。本組樣本量偏小，數(shù)量的局限性會(huì)導(dǎo)致其數(shù)據(jù)缺乏廣泛的代表性，且因?yàn)榛仡櫺匝芯浚瑹o(wú)法統(tǒng)一患者血管造影的檢查方法，如統(tǒng)一行DSA檢查，期待今后積累更多的臨床資料，開展更多大樣本量的臨床研究，建立精確模型，使數(shù)據(jù)更具臨床說(shuō)服力，也加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及重視。

[1] Beitzke M，Gattringer T，Enzinger C，et al．Clinical presentation，etiology，and long-Term prognosis inpatients with nontraumatic convexal subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2011，42(11)：3 055-3 060．

[2] Kumar S，Goddeau RP，Selim MH，et al．Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage：clinical presentation，imaging patterns，and etiologies[J]．Neurology，2010，74(11)：893-899．

[3] Cuvinciuc V，Viguier A，Calviere L，et al．Isolated acute nontraumatic cortical subarachnoid hemorrhage[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(8)：1 355-1 362．

[4] 厲海娜，曲方．非外傷性皮質(zhì)凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血237例匯集分析[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22(5)，545-551．

[5] Khurram A，Kleinig T，Leyden J．Clinical associations and causes of convexity subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2014，45(4)：1 151-1 153．

[6] 杜萬(wàn)良，荊京，王擁軍，等．自發(fā)性凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)[J]．中國(guó)卒中雜志，2015，10(7)，580-585．

(收稿2016-10-12)

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1673-5110(2017)05-0079-03