Hunt-Hess高分級前循環(huán)動脈瘤早期顯微手術療效分析

張功義 張 龍 侯玉武 孟慶勇 阮金成 趙 慶 秦東旭

解放軍第152中心醫(yī)院神經外科 平頂山 467000

Hunt-Hess高分級前循環(huán)動脈瘤早期顯微手術療效分析

張功義 張 龍 侯玉武 孟慶勇 阮金成 趙 慶 秦東旭

解放軍第152中心醫(yī)院神經外科 平頂山 467000

目的 探討Hunt-Hess高分級(Ⅳ～Ⅴ級)破裂動脈瘤的早期顯微手術策略及臨床療效。方法 回顧分析我科2009-01—2016-02顯微手術治療的67例Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級前循環(huán)破裂動脈瘤患者的臨床資料，Ⅳ級52例，Ⅴ級14例，均在自發(fā)性蛛網膜下腔出血3～20 h內手術治療，術后隨訪3～24個月，按GOS預后分級評價療效。結果 按GOS預后分級，Hunt-Hess Ⅳ級52例患者中，5級(恢復良好)31例，4級(生活自理)13例，3級(重度殘疾)5例，2級(植物生存)2例，1級(死亡)1例，恢復滿意(GOS評分5級，4級患者)44例，占84.6%。Hunt-Hess Ⅴ級14例患者中，5級2例，4級5例，3級2例，2級3例，1級2例，恢復滿意6例，占42.8%。結論 Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級破裂動脈瘤的患者病情危重，應積極早期手術干預治療，夾閉動脈瘤并清除腦內血腫或蛛網膜下腔積血，能緩解嚴重腦血管痙攣及腦腫脹，明顯改善患者預后。

破裂動脈瘤；早期顯微手術；夾閉

腦動脈瘤是神經外科常見腦血管疾病，首發(fā)表現(xiàn)是自發(fā)性蛛網膜下腔出血(SAH)，其中90%以上是顱內動脈瘤破裂引起，病情進展迅速，致死、致殘率高[1]，而Hunt-Hess分級是判斷病情嚴重程度的常用指標，也與患者預后高度相關，分級越高，預后越差[2-3]。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的破裂動脈瘤患者均呈中、重度昏迷，或處于腦疝狀態(tài)，早期積極的手術干預[4]，夾閉動脈瘤同時清除腦內血腫或基底池積血，有效解除因腦血管痙攣導致的腦組織缺血、梗死及嚴重腦腫脹，可明顯改善預后及減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科于2009-01—2016-02顯微手術夾閉Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的破裂動脈瘤67例，現(xiàn)將手術策略及治療經驗報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組67例，男41例，女26例，年齡27～77歲，平均51.4歲；所有患者均以自發(fā)性蛛網膜下腔出血發(fā)病，Hunt-Hess Ⅳ級52例，Hunt-Hess Ⅴ級14例；一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大3例；去皮質強直2例，1例入院時無自主呼吸，經呼吸機輔助及抗血管痙攣治療6 h后自主呼吸恢復并積極開顱手術?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行Philips 256層CT頭顱掃描，診斷為自發(fā)性蛛網膜下腔出血者均即刻行頭顱CTA檢查，圖像三維重建。本組均為前循環(huán)動脈瘤，診斷為前交通動脈瘤18例，后交通動脈瘤21例，頸內動脈分叉部動脈瘤5例，大腦中動脈瘤17例，大腦前動脈A2段動脈瘤3例，另2例為多發(fā)動脈瘤，其中1例為大腦中動脈瘤合并前交通動脈瘤，1例為雙側后交通動脈瘤，合并顳葉血腫11例，額葉血腫8例，腦室內積血并腦積水3例，單側硬膜下血腫1例。

1．2 手術方法 發(fā)病至手術開始時間3～20 h，平均7.5 h。均采用擴大翼點入路，打開硬腦膜前常規(guī)靜滴20%甘露醇125 mL及呋塞米注射液40 mg，硬腦膜張力仍過高者，囑麻醉師過度通氣及適當控制血壓，避免在嚴重顱內高壓下立即打開硬腦膜，如存在中重度腦積水或腦內血腫較多者，靠近腦室穿刺點及距血腫最近皮層處打開局部硬腦膜穿刺側腦室或清除部分腦內血腫，顱壓適度下降后剪開硬腦膜，棉片保護腦組織，顯微鏡下仔細分離解剖外側裂，依次打開外側裂池、頸動脈池及視交叉池，釋放血性腦脊液，依據術前CTA提示動脈瘤的具體位置，顯露頸內動脈、大腦前動脈脈A1、A2、前交通復合體或大腦中動脈M1、M2段，臨時阻斷載瘤動脈，探查動脈瘤周圍血管分支，分離分支血管及粘連蛛網膜，在瘤頸處夾閉動脈瘤，夾閉后仔細檢查確認是否夾閉完全及存在穿支血管誤夾。然后在不損傷腦組織的情況下清除腦內殘留血腫，術前基底池積血較多者，盡可能分離解剖顱底蛛網膜，并放置12號硅膠引流管于鞍上池，術后行尼膜同注射液腦池內灌注，以緩解嚴重的腦血管痙攣。腦室積血或腦積水患者，打開終板池，術中常規(guī)去骨瓣減壓。術后給予脫水、抗血管痙攣及3H(擴容、升壓、血液稀釋)療法。預期昏迷時間較長的早期行氣管切開，改善通氣功能并防止肺部感染等并發(fā)癥。

1．3 療效評價及隨訪 術后12 h內常規(guī)復查頭顱CT，了解顱內有無遲發(fā)出血及腦腫脹情況。術后1周復查頭顱CT及CTA，了解有無腦缺血、腦積水及評估動脈瘤夾閉情況。隨訪3～24個月，按GOS預后指標分級：5級為恢復良好，4級為生活自理，3級為重殘，2級為植物生存，1級為死亡，其中4級與5級為恢復效果滿意。

2 結果

術后隨訪3～24個月，按GOS預后分級，Hunt-Hess Ⅳ級52例患者中，5級(恢復良好)31例，4級(生活自理)13例，3級(重度殘疾)5例，2級(植物生存)2例，1級(死亡)1例，恢復滿意(GOS評分5級、4級患者)44例，占84.6%。Hunt-Hess Ⅴ級14例患者中，5級2例，4級5例，3級2例，2級3例，1級2例，恢復滿意6例，占42.8%。

67例Hunt-Hess Ⅳ級與Ⅴ級動脈瘤夾閉術后患者出現(xiàn)肺部感染11例，腦缺血梗死2例，梗阻性腦積水3例，繼發(fā)顱內感染1例，急性腎衰竭1例，上消化道出現(xiàn)2例。

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)占自發(fā)性蛛網膜下腔出血的75%～80%[5]。腦動脈瘤破裂出血后病情進展迅速且致死、致殘率高，目前我國縣市級醫(yī)院已普及64排以上CT，神經內外科醫(yī)師對動脈瘤的認知度不斷提高，常規(guī)的CTA檢查已成為可能，CTA可清晰顯示直徑3 mm以上動脈瘤及載瘤動脈，包括動脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向等，使顱內動脈瘤的診出率明顯提高。當前的治療方法仍是顯微手術夾閉或血管內栓塞，Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級動脈瘤的早期顯微手術夾閉或介入栓塞已是共識[6]，而Hunt-Hess高分級(Ⅳ～Ⅴ級)破裂動脈瘤急性期的手術時機及手術方式的選擇仍頗具爭議。早期觀點認為，高分級動脈瘤破裂后患者病情危重，一般待病情穩(wěn)定或腦腫脹緩解后手術干預[7]。早期手術的缺點是嚴重腦水腫致動脈瘤顯露困難，而術中過度牽拉易造成嚴重腦挫傷或動脈瘤再破裂。部分患者發(fā)病后呼吸、血壓不穩(wěn)定，或嚴重高顱壓、既有的基礎性疾病加重等因素，在糾正治療過程中導致患者因重度腦腫脹、動脈瘤再破裂出血或嚴重腦血管痙攣而死亡。而國內外學者報道，Hunt-Hess高分級顱內動脈瘤破裂出血保守治療的病死率高達80%[8-9]。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤再破裂出血的發(fā)生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級的動脈瘤，87%的再出血發(fā)生在第1次出血后的24 h內[10]。因此，多數學者建議早期手術。Nieuwkamp等[11]認為，早期顯微手術治療能明顯改善患者預后。我們認為，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的患者，雖病情危重，但經早期積極手術干預治療后仍能取得良好療效，Ⅳ級比Ⅴ級術后恢復滿意率更高，Ⅴ級患者需加強同患者家屬的溝通，本組3例Ⅴ級術前雙側瞳孔散大，術后2例死亡，1例植物生存，我們體會是除非有腦內血腫或中、重度腦積水需急診處理，嚴重腦腫脹及腦疝晚期的患者仍需謹慎手術。

Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ高分級動脈瘤的早期治療，可選擇顯微手術夾閉及介入栓塞，國內外文獻報道較多，兩種術式均能取得相對較好的療效。Groden等[12]報道，在血管痙攣發(fā)生率、預后方面，顯微手術與栓塞治療差異無統(tǒng)計學意義。我們近年來通過顯微手術治療67例高分級動脈瘤患者，夾閉動脈瘤的同時，清除腦內血腫及腦池蛛網膜下腔積血，去除骨瓣減壓、腦池或腦室置管，療效滿意。我們認為，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤的顯微夾閉更具挑戰(zhàn)性，不但需要制定合理的手術方案，同時還需要術者精湛的顯微操作技巧及足夠的耐心，我們體會如下：(1)正確處理腦室出血、腦積水及腦內血腫：動脈瘤破裂后導致的腦室出血、腦積水及腦內血腫可導致顱內壓急劇升高，嚴重的腦腫脹可引起丘腦下部及腦干繼發(fā)性損傷，患者出現(xiàn)中樞性高熱、應激性潰瘍、急性肺水腫及中樞性呼吸衰竭。經CTA快速明確診斷后急診手術夾閉動脈瘤，術中先行腦室外引流，注意控制引流速度，避免顱內壓力的快速改變導致動脈瘤再破裂出血，腦內血腫較多時，需清除部分血腫以獲得足夠顯露及操作空間，待動脈瘤夾閉后再徹底清除血腫。(2)良好的顯露：術中需于硬膜外磨除蝶骨嵴、前床突的骨質部分，高分級動脈瘤患者均有嚴重的腦腫脹，直接打開硬膜后腦組織可能疝出、嵌頓，所以，我們提前給予20%甘露醇125 mL及呋塞米注射液40 mg，于顱底側裂區(qū)打開部分硬腦膜，分離側裂池釋放腦脊液，待顱壓適度下降后再進一步解剖頸動脈池、視交叉池，而術中的關鍵是盡可能廣泛且徹底的打開蛛網膜，充分暴露動脈瘤。(3)腦組織的保護：腦組織的牽拉顯露是神經外科的常規(guī)操作，過度牽拉及操作不當可導致腦組織嚴重挫傷及術后惡性的腦水腫，影響預后。嚴重的蛛網膜下腔出血后腦組織順應性明顯下降，增加操作難度。我們的經驗是充分松解蛛網膜粘連，將薄明膠海綿浸濕變軟后覆蓋于受牽拉的腦組織表面，并間斷性放松腦壓板，盡可能減少因長時間牽拉導致的腦缺血或腦動脈閉塞。(4)術中動脈瘤再破裂的處理：術前根據CTA結果判斷動脈瘤部位、瘤體大小、瘤頸寬度、瘤頂指向及與載瘤動脈空間關系，并備好臨時、永久動脈瘤夾，術中需在高倍顯微鏡下分離瘤頸，操作要輕柔、準確，瘤頸處的穿支血管用顯微剝離子仔細剝離，而不強求完全顯露動脈瘤，完全夾閉瘤頸。動脈瘤的術中破裂多位于瘤體，此時需用大號或雙吸引器快速吸除術野積血，以臨時動脈瘤夾阻斷載瘤動脈，在10～15 min內完成瘤頸的分離并夾閉，并常規(guī)探查周圍血管有無誤夾。(5)腦血管痙攣(CVS)的預防和治療：嚴重的腦血管痙攣是患者預后不良的主要原因，蛛網膜間隙血凝塊及其分解產物可直接造成血管平滑肌收縮，而術中操作對動脈血管的機械性刺激，加重了腦血管痙攣。我們術中夾閉動脈瘤后要打開Willis環(huán)周圍腦池及終板池，用3%罌粟堿溶液反復沖洗蛛網膜下腔積血，并放置12號硅膠引流管于鞍上池，術后行尼膜同注射液腦池內灌注，以緩解嚴重的腦血管痙攣[13]，并給以適當升壓、擴容、利尿脫水及改善微循環(huán)等治療。

總之，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級破裂動脈瘤的患者病情危重，早期積極的顯微手術治療，夾閉動脈瘤的同時清除腦內血腫或基底池的大量蛛網膜下腔積血，能有效降低顱內壓，緩解嚴重的腦血管痙攣及腦腫脹，降低致死、致殘率，改善患者預后，對于Hunt-HessⅤ級患者，重度腦腫脹或腦疝晚期病人，仍需謹慎手術。

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(收稿2016-08-15)

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