高齡老人聯(lián)合應(yīng)用降壓類藥物致急性腎損傷1例

王燕磊，金江麗，周 知，錢 端

（中日友好醫(yī)院 北區(qū)心內(nèi)科，北京 100029）

高齡老人聯(lián)合應(yīng)用降壓類藥物致急性腎損傷1例

王燕磊，金江麗，周 知，錢 端?

（中日友好醫(yī)院 北區(qū)心內(nèi)科，北京 100029）

患者男，81歲。發(fā)現(xiàn)高血壓20年，規(guī)律服用氯沙坦鉀片100mg Qd，控制于160/70mmHg。近半月血壓常升至180/100mmHg，患者自行聯(lián)合服用卡托普利25mg Qd及氯沙坦鉀片100mgQd，7d。平日服用倍他樂克25mg Bid、阿司匹林100mg Qd、阿托伐他汀鈣片20mg Qn、非那雄胺5mg Qn、鹽酸坦索羅辛緩釋片0.2mg Qn、艾斯奧美拉唑20mg Bid、多潘立酮10mg Tid，既往無腎臟疾病，未監(jiān)測(cè)肌酐水平。近期尿量無明顯減少。入院查體：心、肺、腹查體（-），血壓 160/66mmHg，。

入院后停用卡托普利，維持氯沙坦鉀片100mg Qd。查血肌酐 75.2滋mol/L （eGFR 67.1ml/min/1.73m2）， 尿常規(guī)正常，未監(jiān)測(cè)尿量。入院d3自覺尿量明顯減少，留24h尿250ml，查血肌酐 204.8滋mol/L，肌酐清除率 8.18ml/min，24h尿蛋白0.02g/24h，當(dāng)日復(fù)測(cè)血肌酐 167滋mol/L，尿素氮11.89mmol/L。考慮急性腎衰竭，改為苯磺酸氨氯地平片5mg Qd，囑患者增加飲水量至 2000～3000ml/d，尿量 1200～1500ml/d，血壓 130～140/60～70mmHg。 入院 d7 復(fù)查，血肌酐 76.8滋mol/L， 尿素氮 5.51mmol/L，肌酐清除率為106.04ml/min。進(jìn)一步完善抗核抗體譜、ANCA抗體、雙腎、腎動(dòng)脈超聲、腎動(dòng)態(tài)檢查未見異常。診斷：急性腎損傷，高血壓。

討論 患者聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）類藥物，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿、血肌酐升高＞2倍，停用相關(guān)藥物、保證飲水量后腎功能很快恢復(fù)?；颊吣I前性急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）診斷明確。 文獻(xiàn)中報(bào)道，我國(guó) 80歲以上人群AKI發(fā)生率為22.22%，死亡率為19.6%[1]，年齡是發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。＞80歲患者發(fā)生AKI的因素中腎前性因素占56.4%[2]。

同濟(jì)醫(yī)院EACH研究報(bào)道藥物導(dǎo)致的AKI在＞80歲人群里腎毒性藥物占51.4%，中藥33.8%，非甾體消炎藥29.2%，抗生素15.1%，并未單獨(dú)列出ACEI或ARB[1]。流行病學(xué)資料證實(shí)，在社區(qū)人群中單獨(dú)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物為AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素（在校正年齡、性別等所有相關(guān)因素后 OR 值為 1.12，95%CI為 1.07～1.17）[3]。

幾年前曾認(rèn)為聯(lián)合ACEI和ARB類藥物可以降低心衰患者發(fā)病率，降低高血壓患者的血壓水平，降低慢性腎臟病患者的尿蛋白水平，但指南中并未推薦聯(lián)合用藥。著名的ONTARGET研究在31 546例患者（＞55歲，冠心病或糖尿病合并其他危險(xiǎn)因素，無心衰證據(jù)者）中應(yīng)用替米沙坦或雷米普利或兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合應(yīng)用的心血管疾病獲益并不優(yōu)于單藥治療，卻增加了低血壓、暈厥和腎功能不全等不良事件的發(fā)生率[4]。針對(duì)糖尿病腎病患者的VA-NEPHRON-D研究提示，ACEI和ARB聯(lián)合治療增加了糖尿病腎病患者的高血鉀、急性腎損傷等不良事件風(fēng)險(xiǎn)[5]。Makani等[6]的薈萃分析提示，ACEI和ARB的聯(lián)合治療可使心衰住院率明顯下降18%，但并不降低死亡率或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，且明顯增加高血鉀（發(fā)生率為9.6%，風(fēng)險(xiǎn)升高55%）、低血壓（發(fā)生率為8.7%，風(fēng)險(xiǎn)升高66%）、腎功能衰竭（發(fā)生率為8.7%，風(fēng)險(xiǎn)升高41%）風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨涎芯?，從2014年9月之后已不再建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB類藥物，除非有特殊需要并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血壓[7]。

因此，在臨床中，我們應(yīng)詳細(xì)采集病史及用藥史，避免ACEI、ARB類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，尤其對(duì)于老年患者的用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎，以降低藥物副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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* 本文通訊作者。

2017-05-08

2017-06-05