加壓試驗在采集大隱靜脈橋血管中的應(yīng)用

朱貴軍，張 慧，蔡巍巍，嚴 哲

加壓試驗在采集大隱靜脈橋血管中的應(yīng)用

朱貴軍，張 慧，蔡巍巍，嚴 哲

目的 觀察加壓試驗在采集大隱靜脈橋血管中的應(yīng)用及安全性。方法 選擇我院2012年10月—2015年9月行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)中應(yīng)用加壓試驗采集大隱靜脈橋血管病例126例，男81例，女45例；年齡33歲～81歲。術(shù)中使用橋血管采集左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈，采集大隱靜脈時應(yīng)用加壓試驗間斷小切口。術(shù)中觀察橋血管大體質(zhì)量及術(shù)后效果進行相關(guān)性分析。結(jié)果 全組126例病人良好，術(shù)中應(yīng)用加壓試驗順利，橋血管無破損，術(shù)后無因靜脈橋血管質(zhì)量而發(fā)生大出血病例，其中1例皮下瘀血，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)，無切口感染病例，術(shù)后隨訪無近期心血管事件發(fā)生。結(jié)論 CABG已成熟，且大隱靜脈橋血管采集方法較多，但大隱靜脈橋血管的質(zhì)量及遠期效果有待進一步研究。

冠心病；冠狀動脈旁路移植術(shù)；大隱靜脈橋血管；加壓試驗；小切口

隨著我國人口老齡化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)發(fā)病率逐年升高，常用的治療方法有藥物治療、介入治療及外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。藥物治療局限性顯而易見，介入治療存在近期再次梗死的風險，相對來說，CABG較可靠。CAD發(fā)病群體有老齡化及年輕化發(fā)展趨勢，尤其老齡化嚴重，高齡是心臟外科手術(shù)的獨立危險因素，并非禁忌[1-2]。進一步完善手術(shù)吻合技術(shù)及橋血管材料研制一直沒有停止。因此橋血管材料優(yōu)良決定CABG質(zhì)量及遠期效果。本研究主要探討CABG橋血管制備，保證切口微創(chuàng)同時更好地保護橋血管，為延長大隱靜脈橋血管的遠期通暢率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年10月—2015年9月行CABG中應(yīng)用加壓試驗采集大隱靜脈橋血管病例126例，男81例，女45例；年齡33歲～81歲。病人術(shù)前行冠狀動脈造影術(shù)，顯示冠脈多支病變，且難以支架植入；術(shù)前心臟及四肢常規(guī)彩色多普勒檢查，明確心功能及四肢血管情況；常規(guī)心電圖檢查；合并室壁瘤病人行心臟CTA。126例病人均診斷明確，部分病人術(shù)前合并其他疾病：高血壓病60例，糖尿病31例，瓣膜病12例，小腿靜脈曲張9例，腦梗死11例，左心衰竭3例。

1.2 手術(shù)方法 病人術(shù)中均采集左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈，個別年輕病人同時采集橈動脈，術(shù)前Allen試驗陰性，術(shù)前常規(guī)行下肢血管超聲檢查，選擇合適橋血管，采集大隱靜脈均應(yīng)用加壓實驗，且下肢皮膚切口為間斷小切口。術(shù)中盡可能使用無接觸(no-touch)技術(shù)[3-4]。采集大隱靜脈從大隱靜脈足側(cè)內(nèi)踝上1 cm處縱行切開皮膚3 cm～4 cm，找到大隱靜脈主干后，以鈍頭剪刀沿大隱靜脈走形向近端鈍性分離，游離并用血管鉗夾閉遠端，靜脈剪離斷大隱靜脈，遠端結(jié)扎，近端插入橄欖頭針，注入含肝素生理鹽水并以適當壓力擴張管腔，右手持含有肝素生理鹽水的20 mL注射器，接入橄欖頭針尾端，緩慢加壓注水，左手在切口上緣向近心端緩慢按壓移行，若該段大隱靜脈無分支，加壓注水會有明顯阻力；反之沒有。經(jīng)左手在皮膚外移動按壓確定側(cè)支血管的準確位置(定位點)，在定位點近端距該點1 cm處切皮2 cm～3 cm，上下左右游離大隱靜脈，結(jié)扎或鈦夾處理側(cè)支，由于定位準，基本多可直接結(jié)扎，且不過分牽拉大隱靜脈，之后沿隧道帶橄欖頭針一起通過，以此類推，根據(jù)術(shù)中情況，確定所需大隱靜脈長度，該方法皮膚切口更微創(chuàng)，但不均勻，切口皮下及皮膚均連續(xù)縫合。完成靜脈采集后，將大隱靜脈保存于含罌粟堿血管保護液中，有助于保持橋血管遠期通暢[5]。

2 結(jié) 果

126例病人手術(shù)效果良好，術(shù)中應(yīng)用加壓實驗順利，橋血管制備完整、無破損，術(shù)后無因靜脈橋血管質(zhì)量而發(fā)生大出血病例，切口愈合率高，全組1例皮下淤血，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)，無切口感染病例，術(shù)后隨訪無近期心血管事件發(fā)生，中遠期隨訪未見有切口感染、裂開情況，微創(chuàng)同時，更大程度保證橋血管質(zhì)量，操作簡單、明了，手術(shù)過程中避免盲目性操作。

3 討 論

目前常用橋血管有3種：乳內(nèi)動脈、橈動脈及大隱靜脈。乳內(nèi)動脈及橈動脈均有局限性，大隱靜脈應(yīng)用廣泛[6]，大隱靜脈存在諸多不足，如動靜脈匹配問題、靜脈抗壓能力、遠期通暢率低等。

隨著CABG技術(shù)的成熟應(yīng)用，大隱靜脈的廣泛應(yīng)用，大隱靜脈橋血管制備采集方法包括：傳統(tǒng)長切口、間斷小切口及內(nèi)窺鏡技術(shù)，目的是保證橋血管質(zhì)量及盡可能減小切口，減輕病人因切口帶來痛苦。

傳統(tǒng)采用全程切開采集大隱靜脈，下肢皮膚切口較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[7-8]，一旦出現(xiàn)嚴重下肢并發(fā)癥，病人痛苦增加，不利于早期活動和術(shù)后恢復。

內(nèi)窺鏡技術(shù)制備大隱靜脈橋血管在心臟中心均有應(yīng)用，由于其技術(shù)方法本身局限，存在諸多操作困難，同時可能有體內(nèi)二氧化碳潴留和酸中毒風險，難以推廣，內(nèi)窺鏡技術(shù)制備大隱靜脈橋血管長期通暢率仍有待于大樣本、多中心、長期的隨機研究證實[9]，且手術(shù)費用昂貴也是一重要原因。

與傳統(tǒng)長切口及微創(chuàng)內(nèi)窺鏡方法比較，間斷小切口避免皮下組織暴露及減少淋巴組織損傷等因素，從而減少術(shù)后切口并發(fā)癥，有利于切口愈合[10]，不但具備創(chuàng)傷小、操作簡單快速、無需特殊器械等優(yōu)點，且可減少病人術(shù)后疼痛和不舒適感，切口美觀。間斷小切口獲取靜脈，盡管在美觀和切口愈合方面優(yōu)于常規(guī)全程開放獲取，但由于其技術(shù)方法本身局限，會產(chǎn)生操作困難，切口皮膚因術(shù)中過度牽拉造成邊緣壞死、水腫和疼痛等。操作過程會嚴重損傷大隱靜脈橋血管，對于經(jīng)濟條件稍差病人也是一種相對可取的方法，一定程度上改善切口愈合，減少并發(fā)癥，滿足部分低收入病人群體的美觀需求[11-13]。

隨著外科技術(shù)不斷進步，CABG在我國得到推廣、普及，一般心胸外科都在開展。CABG數(shù)量不斷增加，臨床問題凸顯，尤其是靜脈橋的遠期通暢率，近年來二次CABG病人也呈增加趨勢，橋血管質(zhì)量是首要原因。有報道[14-15]，大隱靜脈橋血管質(zhì)量與橋血管遠期效果有相關(guān)性。本研究應(yīng)用加壓注水試驗配合間斷小切口采集制備大隱靜脈橋血管方法，避免內(nèi)窺鏡制備靜脈橋?qū)W習曲線，同時也減少一般小切口帶來的創(chuàng)傷。應(yīng)用加壓注水實驗能有效確定大隱靜脈分支，定位準確，避免過度牽拉對組織及血管造成的損害，經(jīng)過臨床觀察及總結(jié)，加壓注水試驗配合間斷小切口采集制備大隱靜脈橋血管方法有較好前景。減輕傳統(tǒng)長切口給病人帶來的痛苦；避免昂貴內(nèi)窺鏡技術(shù)給病人帶來經(jīng)濟壓力；去除單純間斷小切口給CABG埋下的隱患。盡可能以不接觸為原則。

盡管CABG已日益成熟，而且大隱靜脈橋血管采集方法較多，但制備采集過程的風險及大隱靜脈橋血管的質(zhì)量與橋血管遠期效果的相關(guān)性還有待進一步研究。

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(本文編輯薛妮)

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院(河南洛陽 471009)，E-mail：1245828464@qq.com

引用信息：朱貴軍，張慧，蔡巍巍，等.加壓試驗在采集大隱靜脈橋血管中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：632-634.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.038

1672-1349(2017)05-0632-03

2016-05-03)