腹腔鏡輔助胰十二指腸切除1例的手術(shù)配合

張秀賢

廣東省普寧市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東普寧 515300

腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，胰十二指腸切除術(shù)屬于壺腹部常見(jiàn)的腫瘤或者良性的占位以及其他有關(guān)疾病的一種切除手術(shù)治療方式，手術(shù)具有難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血多等特點(diǎn)亡。所以，在在進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)時(shí)的護(hù)理配合工作就變得十分重要了，是減少患者死亡率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及加快術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。筆者將2017年5月本院所收治的1例十二指腸乳頭腺癌患者作為研究樣本，探討腹腔鏡輔助胰十二指腸切除治療十二指腸乳頭腺癌患者的手術(shù)配合要點(diǎn)，希望為此類(lèi)患者的臨床治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1例男性患者作為此次研究的對(duì)象，該患者年齡48歲，手術(shù)前經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為十二指腸乳頭腺癌，于本月出進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)。

1.2 手術(shù)配合

1.2.1 患者術(shù)前準(zhǔn)備 在患者接受手術(shù)治療前應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，為患者普及相應(yīng)的手術(shù)知識(shí)以及幫助患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，告訴患者手術(shù)的成功率以及手術(shù)的具體過(guò)程；這樣就能有效的避免患者不良情緒的產(chǎn)生，降低患者的手術(shù)恐懼，提升患者克服病痛的的信心，更好的配合醫(yī)生的治療。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程中的配合 在手術(shù)的過(guò)程中患者需要保持平臥分腿位，進(jìn)行常規(guī)消毒。然后在患者臍下放置10mm的trocar（套管針）在腹腔鏡為觀察孔，在此過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行C02氣腹（氣腹的具體數(shù)值應(yīng)當(dāng)保持在13～15mmHg）。醫(yī)師會(huì)在患者腹部置入另外4個(gè)穿刺器，分別作為主操作孔和輔助操作孔。完成器械置入后，首先利用腹腔鏡對(duì)患者的身體器官進(jìn)行仔細(xì)檢查，這樣就能掌握患者體內(nèi)腫瘤的具體位置并了解腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。將胃結(jié)腸韌帶打開(kāi)，進(jìn)入網(wǎng)膜囊腫，利用超聲刀向右側(cè)進(jìn)行分離，分離至胃網(wǎng)膜右血管處，將胃上提，充分的將胰腺位置暴露出來(lái)，有利胰腺的上緣和下緣，解剖肝十二指腸的韌帶部位，貫穿胰腺離斷胃部，使用Kocher切口，在Triz韌帶的下方位置10cm處對(duì)空腸進(jìn)行離斷，把十二指腸與空腸從系膜血管的后面移位到右方，通過(guò)超聲刀對(duì)腸系膜上的動(dòng)脈和靜脈以及胰十二指腸下方的血管部分進(jìn)行細(xì)致的分離處理，利用超聲刀需要完整的將胰腺病變組織進(jìn)行切除，還要對(duì)周?chē)闹纠w維組織部分進(jìn)行清理，在距離膽囊管上方10cm的位置上對(duì)膽總管進(jìn)行斷離，并完成標(biāo)本的切除工作。最后在患者的上腹部正中位置取l0cm切口，取出標(biāo)本后分別對(duì)胰腸、膽腸和胃腸進(jìn)行吻合。吻合工作結(jié)束后，對(duì)患者腹腔部位進(jìn)行沖洗，檢查滲血情況，在患者右上腹文氏孔旁膽的腸吻合口下方位置和左上放腹胰腸的吻合口旁放置可沖洗和負(fù)壓吸引的2根雙套管。標(biāo)本切除后，經(jīng)家屬過(guò)目后，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查。

（1）巡回護(hù)士的日常護(hù)理工作。避免出現(xiàn)壓瘡的情況：在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中通常時(shí)間會(huì)＞3h，患者的身體位置保持不變，這樣就需要護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，為患者準(zhǔn)備更加柔軟的床單，對(duì)患者容易產(chǎn)生壓瘡的位置進(jìn)行護(hù)理，完成手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行按摩，幫助患者盡早康復(fù)。

幫助患者保持正確的手術(shù)體位：在手術(shù)的過(guò)程中患者需要保持“人”字型體位，在對(duì)患者完成麻醉之后然后患者的位置進(jìn)行小范圍的移動(dòng)，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作?；颊叩碾p腿需要保持分開(kāi)的姿勢(shì)，而且分開(kāi)的范圍要盡量控制在45°的范圍內(nèi)，這樣不但可以配合醫(yī)生的手術(shù)還能為患者帶來(lái)很大的舒適感。在患者的雙腿位置設(shè)置腿板，避免手術(shù)的過(guò)程中患者出現(xiàn)亂動(dòng)的情況[2]。

對(duì)患者管道的護(hù)理工作：患者在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，需要保持患者的引流通暢，然后在進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。在對(duì)患者的胃腸進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要經(jīng)常對(duì)患者的胃管位置進(jìn)行檢查，胃管不能和氣管導(dǎo)管相互重疊，這樣就能避免在手術(shù)完成之后拔管時(shí)將兩根管一同拔出，在完成手術(shù)之后不能將患者的胃管拔出，經(jīng)常對(duì)患者的身體情況進(jìn)行檢查，而且還要將患者的雙手進(jìn)行固定，與床邊保持3～5cm的距離，這樣就能有效的避免手術(shù)過(guò)程中發(fā)生碰撞的情況；在完成固定后應(yīng)時(shí)刻觀察患者的生命體征、手術(shù)的過(guò)程中檢查各種插管是否有移動(dòng)的現(xiàn)象以及管道在手術(shù)的過(guò)程中有沒(méi)有出現(xiàn)異常情況。

術(shù)中對(duì)患者的護(hù)理：在手術(shù)的過(guò)程中需要注意患者的保暖工作，防止患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)出現(xiàn)中低體溫的情況。具體的保溫方式有:根據(jù)患者的實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)室的溫度；沖洗的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)使溫度保持在37°上下；必要時(shí)可以對(duì)CO2加溫，然后觀察患者的體溫是否有異常[3]。

在手術(shù)的過(guò)程中對(duì)患者病情觀察：在手術(shù)的過(guò)程中氣腹會(huì)存在很長(zhǎng)的時(shí)間，這時(shí)就需要將氣腹的壓力進(jìn)行調(diào)整大約保持在10 mmHg。氣腹的存在會(huì)使患者體內(nèi)的心排血量降低。所以，要時(shí)刻檢查的患者的身體情況，保證患者的呼吸順暢；對(duì)輸液的速度等進(jìn)行時(shí)刻檢查。

（2）洗手護(hù)士的日常護(hù)理工作。為患者鋪設(shè)消毒鋪巾：為了協(xié)助醫(yī)生的手術(shù)，在對(duì)患者進(jìn)行鋪巾時(shí)，需要從患者恥骨的位置開(kāi)始鋪巾，通過(guò)這樣的方式就能更好的幫助醫(yī)生在患者的雙腿之間進(jìn)行手術(shù)；這樣可以避免常規(guī)的鋪巾方式由于空間不足而在手術(shù)的過(guò)程中把布類(lèi)拉緊，為患者的手術(shù)操作帶來(lái)更大的舒適感。

手術(shù)設(shè)備管理：在手術(shù)的過(guò)程中需要用到很多的設(shè)備，就需要對(duì)設(shè)備進(jìn)行日常管理從而更好地進(jìn)行手術(shù)操作，在手術(shù)的過(guò)程中需要為患者安放器械袋。(器械袋通常的安放方式:將鋪巾進(jìn)行對(duì)齊，然后再進(jìn)行對(duì)折，在鋪巾的外部進(jìn)行保護(hù)，這樣就能較好的避免保護(hù)膜出現(xiàn)感染的情況。

手術(shù)時(shí)控制設(shè)備的進(jìn)出：在進(jìn)行穿刺的過(guò)程中，需要將穿刺器進(jìn)行固定，避免出現(xiàn)移動(dòng)的情況。這樣就能避免在手術(shù)的過(guò)程中不慎碰觸穿刺器，而且能夠更好地保護(hù)設(shè)備的進(jìn)出。腹腔鏡設(shè)備相對(duì)較長(zhǎng)，在操作的過(guò)程中要避免出現(xiàn)感染的情況。而且還要經(jīng)常進(jìn)行器械保養(yǎng)，按照實(shí)際的情況對(duì)器械進(jìn)行消毒，做好設(shè)備的日常清潔。在手術(shù)的過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行止血，這樣就會(huì)對(duì)手術(shù)操作的視野帶來(lái)很大的影響，通常情況下可以通過(guò)更換CO2解決問(wèn)題。

2 結(jié)果

此次研究的1例患者手術(shù)進(jìn)展十分順利，手術(shù)用時(shí)約6h，在手術(shù)過(guò)程中患者出血約500mL，胰管直徑為0.35cm，術(shù)中輸注RBC為2.43u，術(shù)中輸注FFP為2.98u，胃管拔除時(shí)間為5d，在手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)留院觀察并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，5d后拔出引流管，患者無(wú)異常表現(xiàn)后10d辦理出院。

3 討論

十二指腸切除過(guò)程十分復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且還會(huì)花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，護(hù)理工作就顯得更為重要[4]。做好腹腔鏡輔助胰十二指腸切除手術(shù)的護(hù)理配合十分重要，因此在進(jìn)行日常護(hù)理工作時(shí)，就需要按照手術(shù)的需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；并將腹腔鏡的專(zhuān)科相關(guān)器械以及設(shè)備與普通的開(kāi)腹手術(shù)相關(guān)器械備好，優(yōu)于手術(shù)的實(shí)施過(guò)程中需要應(yīng)用到的相關(guān)專(zhuān)科儀器以及設(shè)備比較多，任何一種儀器或者設(shè)備出現(xiàn)故障均會(huì)對(duì)患者的手術(shù)效果產(chǎn)生直接的不良影響，使患者的手術(shù)時(shí)間得以延長(zhǎng)，對(duì)于手術(shù)的順利實(shí)施產(chǎn)生不良影響，對(duì)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)也產(chǎn)生不良影響[5-7]。手術(shù)器械和設(shè)備對(duì)于腹腔鏡輔助胰十二指腸切除手術(shù)的順利實(shí)施也非常關(guān)鍵，因此，平時(shí)對(duì)于相關(guān)設(shè)備以及儀器的保養(yǎng)工作與專(zhuān)科器械的相關(guān)清潔、滅菌和保養(yǎng)工作均應(yīng)做好，按照相關(guān)設(shè)備以及儀器的性能使用適宜的滅菌和消毒處理方式，對(duì)于相關(guān)設(shè)備以及儀器需要有專(zhuān)人進(jìn)行管理，并進(jìn)行定期的檢查，護(hù)士于手術(shù)實(shí)施之前對(duì)相關(guān)設(shè)備以及儀器進(jìn)行認(rèn)真而仔細(xì)的檢查，保證相關(guān)設(shè)備以及儀器在術(shù)中的順利運(yùn)行，相關(guān)器械以及物品的準(zhǔn)備也需要齊全[8-9]。巡回護(hù)士需要對(duì)相關(guān)儀器的性能、有關(guān)操作步驟和相關(guān)拆裝方法進(jìn)行熟練的掌握，根據(jù)相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)施，尤其注意相關(guān)攝像鏡面不可以劃傷，相關(guān)器械的保護(hù)需要做到四不原則，即尖銳的部位不可以碰撞，相關(guān)器械不可以摔跌，相關(guān)器械關(guān)節(jié)不可以強(qiáng)掰，相關(guān)器械的小配件不可以丟失，使手術(shù)的順利進(jìn)行得到保障[10-11]。器械護(hù)士需要對(duì)相關(guān)腔鏡的專(zhuān)科器械的具體名稱(chēng)和用途進(jìn)行熟練的掌握，尤其是對(duì)于超聲止血刀的相關(guān)安裝應(yīng)用以及術(shù)中的相關(guān)清潔保養(yǎng)知識(shí)和技能，對(duì)于手術(shù)部位的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)予以熟悉，對(duì)于手術(shù)相關(guān)步驟和配合要點(diǎn)予以熟悉，術(shù)中可以比較快、比較準(zhǔn)以及比較穩(wěn)的進(jìn)行相關(guān)器械物品的傳遞，而且，由于腔內(nèi)的直線切割的縫合器是包含手柄與釘倉(cāng)，如果品牌不同則產(chǎn)品值間不可以通用，對(duì)于類(lèi)似事項(xiàng)需要加強(qiáng)注意[12]。器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備有著較為熟練地操作，掌握整個(gè)手術(shù)過(guò)程。在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的準(zhǔn)備。手術(shù)需要花費(fèi)大量時(shí)間，而且患者長(zhǎng)時(shí)間處于氣腹?fàn)顟B(tài)，因此出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率較高。所以，做好護(hù)理配合非常重要，在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)視患者的生命狀況，做好應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的準(zhǔn)備，加強(qiáng)與醫(yī)生的交流，最大程度的降低并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。巡回護(hù)士在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的過(guò)程中，需要充分考慮到患者的感受[13]。巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)的進(jìn)程進(jìn)行密切的觀察，對(duì)于手術(shù)臺(tái)和顯示器進(jìn)行隨時(shí)的調(diào)整，來(lái)方便術(shù)者進(jìn)行相關(guān)術(shù)中操作，而且，應(yīng)加強(qiáng)患者的術(shù)中保暖，避免患者術(shù)中發(fā)生低體溫的情況，由于二氧化碳?xì)飧沟臅r(shí)間太長(zhǎng)時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者的體溫降低，需要對(duì)患者的生命體征改變進(jìn)行嚴(yán)密觀察，使患者的靜脈通路保持通暢，若相關(guān)鏡頭不具有自動(dòng)去霧的功能，待鏡頭有霧比較模糊的時(shí)候，可以使用碘伏紗布進(jìn)行擦拭，使鏡頭可以清晰的顯示出相關(guān)手術(shù)野，使手術(shù)的順利進(jìn)行得到保證[14-15]。另外，盡量降低手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的痛苦，縮短患者身體暴露的時(shí)間，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。進(jìn)行手術(shù)時(shí)要加強(qiáng)患者的保暖工作，保證醫(yī)療設(shè)備的安全，盡可能的降低患者的治療痛苦，幫助患者克服病痛的折磨，早日恢復(fù)健康。

本研究中患者相關(guān)手術(shù)進(jìn)展十分順利，在手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)異常表現(xiàn)后10天出院。將在腹腔鏡輔助胰十二指腸切除手術(shù)患者中實(shí)施相關(guān)護(hù)理配合干預(yù)的優(yōu)勢(shì)予以展現(xiàn)，予以腹腔鏡輔助胰十二指腸切除手術(shù)患者有效護(hù)理配合，可將相關(guān)準(zhǔn)備充分做好，使護(hù)患間的聯(lián)系增加，比較好的配合醫(yī)生將患者的手術(shù)順利完成，并減少患者的并發(fā)癥，對(duì)于患者的術(shù)后機(jī)體康復(fù)具有重要促進(jìn)作用，存在重要價(jià)值，可進(jìn)一步推廣使用。

[1] 沙洪存，洪曉明.完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)6例臨床療效分析 [J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（13）：1133-1135.

[2] 衛(wèi)洪波.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)與對(duì)策 [J].中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：781-783.

[3] 衛(wèi)洪波，魏波，鄭宗衍，等.腹腔鏡與開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)療效的對(duì)比觀察[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：465-468.

[4] 吳祥虎，朱峰，王敏，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性和有效性研究[J].中華腔鏡外科雜志2015，8（1）：8-11.

[5] 王剛，孫備，姜洪池，等.胰十二指腸切除術(shù)后早期胰管支撐管內(nèi)引流及外引流的療效比較[J].中華外科雜志，2014，52（5）：333-337.

[6] 洪德飛，劉亞輝，張宇華，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中“洪氏一針?lè)ā币裙芸漳c吻合的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，2017，55（2）：136-140.

[7] 黃敏，羅艷麗.快速康復(fù)理念在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（11）：988-992.

[8] 楊驥，黃強(qiáng)，林先盛等.胰十二指腸切除術(shù)后胰胃吻合與胰腸吻合比較的薈萃分析[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（8）：590-594.

[9] 喻曉芬，王知非，何茫茫，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中護(hù)理問(wèn)題評(píng)估及護(hù)理措施[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（11）：1044-1048.

[10] 楊劍，方馳華，范應(yīng)方，等.三維可視化技術(shù)在合并肝動(dòng)脈變異的胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2014，52（1）：55-59.

[11] 鄭志鵬，何軍明，鐘小生，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)綜合臨床，2017，33（4）：300-303.

[12] 鄒曉明，云哲琳，張生彬，等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：579-583.

[13] 孫葉飛，李華.38例胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì) [J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（1）：87-89.

[14] 劉巍，花榮，孫勇偉，等.胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方式的選擇及術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志，2014，52（1）：16-19.

[15] 胡丙洋，冷建軍，萬(wàn)濤，等.511例胰十二指腸切除術(shù)患者胰瘺危險(xiǎn)因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（6）：377-381.