臍殘端滲血致失血性休克為首發(fā)表現(xiàn)血友病A兒童1例

王夢(mèng)媛 徐衛(wèi)群

臍殘端滲血致失血性休克為首發(fā)表現(xiàn)血友病A兒童1例

王夢(mèng)媛 徐衛(wèi)群

患兒男，5d；第3胎第2產(chǎn)，孕37+3周自然分娩，出生體重3 420g。因“臍部出血2d，少吃、少哭、少動(dòng)伴面色蒼白4h”于2011年1月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科；患兒當(dāng)天剛從出生醫(yī)院出院，出院時(shí)臍部少量滲血，回家后出血明顯增多并浸透尿布，無出血性疾病家族史。入院查體：體溫29.0℃，心率80次/min，呼吸36次/min，血壓測不出，嗜睡，哭聲低，反應(yīng)差，全身皮膚蒼白，聽診心音低鈍，嘆氣樣呼吸；腹軟，臍部紗布包扎，可見局部滲血，肢端涼，肌張力低下，生理反射未引出。門診血常規(guī)示Hb 54g/L，PLT 143× 109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞10.6%，超敏C反應(yīng)蛋白＜1mg/L。入院診斷：新生兒出血癥、新生兒重度貧血、新生兒失血性休克。

入院后予置輻射床復(fù)溫，0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容，鼻導(dǎo)管吸氧，糾酸，輸血漿、紅細(xì)胞（30ml/次，1次/d，連輸4d），維生素K1靜脈推注（3mg/次，1次/d，連用3d），禁食補(bǔ)液、利尿、抗感染等治療，休克糾正，臍部滲血漸止，大便伴少量新鮮血絲，無其他出血征象，頭顱B超、腹部B超檢查未提示相關(guān)臟器出血。入院時(shí)查PT+APTT示“正常對(duì)照：PT 11.9s，被檢者：PT52.5s，正常對(duì)照：APTT 23.2s，被檢者：APTT＞110s”，予輸血漿30ml 1次，6h后復(fù)測PT+APTT示“正常對(duì)照：PT 11.9s，被檢者：PT30.0s，正常對(duì)照：APTT 23.2s，被檢者：APTT＞110s”，予維生素K1靜脈推注3d后復(fù)查PT+APTT示“正常對(duì)照：PT 11.6s，被檢者：PT 11.6s，纖維蛋白原1.15g/L，正常對(duì)照：APTT 24.3s，被檢者：APTT來93.9s”，凝血因子FⅧ+FIX+FXI活性測定“正常對(duì)照：FⅧ活性109.0%，被檢者：FⅧ活性測定0.6%”，F(xiàn)IX和FXI正常。診斷：血友病A，新生兒出血癥。后患兒手腕抽血部位出血不止，臍部又有少量滲血，予單次補(bǔ)充FⅧ150 U后出血止，出院。

該患兒1歲8個(gè)月時(shí)因“發(fā)熱嘔吐1d，抽搐1次”于2012年9月入住我院ICU，頭顱CT檢查示“右側(cè)硬膜下出血（血腫約2cm×3cm×6cm），伴蛛網(wǎng)膜下腔出血考慮，右側(cè)顳枕葉腦實(shí)質(zhì)出血待排，建議復(fù)查”，體重9.5kg，未與血液科聯(lián)系，予FⅧ250U（每次26.3U/kg）每12h補(bǔ)充1次及對(duì)癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT示出血無進(jìn)展，共住院治療8d，后家長自動(dòng)出院，2周后復(fù)查CT出血無明顯吸收亦未進(jìn)展，家長亦未帶患兒進(jìn)一步治療，后未再出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀。

該患兒3歲時(shí)曾出現(xiàn)“血尿”1次，予單次補(bǔ)充FⅧ200U后尿色變清?；純?歲后有反復(fù)左膝關(guān)節(jié)出血，出血后按需治療?；純涸?015年8月至2016年1月6個(gè)月間左膝關(guān)節(jié)出血8次，考慮靶關(guān)節(jié)形成，2016年2月開始預(yù)防治療，血漿源性FⅧ400U（每次20U/kg），2次/周，隨后6個(gè)月左膝關(guān)節(jié)出血4次；5歲7個(gè)月時(shí)調(diào)整預(yù)防治療頻率為每周3次，隨后4個(gè)月左膝關(guān)節(jié)出血2次。5歲11個(gè)月時(shí)參加我院FⅧ的Ⅲ期臨床研究，累計(jì)121個(gè)暴露日，入組評(píng)估無乙肝或丙肝、HIV病毒感染，無抑制物形成，存在左膝關(guān)節(jié)和左肘關(guān)節(jié)2個(gè)靶關(guān)節(jié)，血友病關(guān)節(jié)健康狀況評(píng)估（HJHS） 分別為 5分和 2分，B超HEADUS評(píng)分分別為2分和1分，磁共振IPSG評(píng)分分別為6分和4分，開始基因重組FⅧ630U（每次30U/kg），3次/周預(yù)防治療，隨訪至今2個(gè)月余無出血。

討論血友病患兒嬰幼兒期出血以皮膚瘀斑為多見，隨著年齡增長，關(guān)節(jié)肌肉出血逐漸增多[1]，新生兒期以臍殘端滲血致失血性休克為首發(fā)表現(xiàn)的臨床少見。本例患兒入院時(shí)查PT和APTT均明顯延長，予輸血漿后出血漸止但PT及APTT仍延長，考慮合并維生素K1缺乏，補(bǔ)充維生素K1后PT得以糾正，APTT仍明顯延長，測FⅧ診斷血友病A合并新生兒出血癥，該病例提示我們血友病新生兒期若合并維生素K1缺乏可致嚴(yán)重臍殘端滲血，甚至導(dǎo)致失血性休克。

根據(jù)國外研究，血友病A患兒證實(shí)顱內(nèi)出血，在沒有嚴(yán)重資源財(cái)力限制時(shí)應(yīng)在第1～7天予起始劑量維持FⅧ在800～1 000U/L，在第8～21天予維持劑量維持FⅧ在500U/L[2]，即首劑量負(fù)荷40～50U/kg，后每8～12h按20～25U/kg注射1次，維持1周后減為1次/d，再治療1周；在資源財(cái)力嚴(yán)重受限時(shí)醫(yī)生可酌情減量，但治療效果會(huì)受影響。顱內(nèi)出血后需要階段性的預(yù)防治療（3～6個(gè)月）[3]。預(yù)防治療是通過定期補(bǔ)充凝血因子來預(yù)防出血的治療。短期預(yù)防治療的目的是為了使較嚴(yán)重的病變組織得到恢復(fù)，如較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)、肌肉出血、顱內(nèi)出血、消化道出血后進(jìn)行為期3～6個(gè)月的預(yù)防治療[4]。本例患兒顱內(nèi)出血未按上述方案正規(guī)治療，所幸的是至今未再出現(xiàn)自發(fā)顱內(nèi)出血，但是，重度血友病患兒顱內(nèi)出血后若無充分治療，顱內(nèi)出血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大。

該患兒6個(gè)月間左膝關(guān)節(jié)出血8次，考慮靶關(guān)節(jié)形成，開始預(yù)防治療。血友病A預(yù)防治療的標(biāo)準(zhǔn)劑量是每次25～40U/kg，每周2～3次[5]；在資源匱乏地區(qū)，預(yù)防治療可用每次10～20U/kg的小劑量開始，每周2～3次，亦能顯著減少中型或重型血友病A患兒的關(guān)節(jié)出血[6]，對(duì)尚無關(guān)節(jié)損害的患兒預(yù)防效果佳。重型血友病患兒形成靶關(guān)節(jié)后，應(yīng)該給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的預(yù)防治療才能有效預(yù)防出血而減緩骨關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展[7]。因資源受限該患兒開始小劑量預(yù)防治療，每次20U/kg，2次/周，6個(gè)月仍有4次靶關(guān)節(jié)出血，預(yù)防治療效果欠佳，故予增加預(yù)防頻率到3次/周，隨后4個(gè)月有2次關(guān)節(jié)出血，關(guān)節(jié)出血頻率雖較前減少，仍不理想?；純喝虢M臨床研究后，予調(diào)整預(yù)防劑量到足量（每次30U/kg，3次/周），隨訪2月余未再出血。在藥物和經(jīng)濟(jì)受限時(shí)，從小劑量預(yù)防治療開始，根據(jù)效果調(diào)整方案，必要時(shí)升階梯治療，也是一種可行的治療策略。

定期評(píng)估血友病患者的關(guān)節(jié)健康狀況，有助于評(píng)估現(xiàn)行治療方案的療效[8]。該例患兒從未報(bào)告左肘出血腫脹及運(yùn)動(dòng)障礙，但在關(guān)節(jié)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)左肘存在病變，因此專業(yè)人員對(duì)血友病患兒進(jìn)行定期評(píng)估非常重要。血友病健康狀況評(píng)估（HJHS）是一種關(guān)節(jié)功能的物理評(píng)價(jià)方法，可用于評(píng)估踝、膝、肘關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)得到一個(gè)得分，可用于自身前后對(duì)照，單個(gè)關(guān)節(jié)最高分20分，得分越高提示關(guān)節(jié)功能越差[9]。B超、磁共振、X線檢查等可用于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)，各有優(yōu)勢(shì)，該患兒接受B超HEADUS和磁共振IPSG評(píng)分，HEAD-US最高分8分，IPSG最高分17分，均為得分越高提示關(guān)節(jié)病變?cè)街豙8]，本例患兒示左肘關(guān)節(jié)亦存在病變，較左膝關(guān)節(jié)輕。

[1] 宣旻,付榮鳳,薛峰,等.單中心520例血友病患兒臨床分析[J].中華血液學(xué)雜志, 2013,34(11):913-917.

[2] Ljung R C.Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B[J].Br J Haematol, 2008,140(4):378-384.

[3] Patiroglu T,Ozdemir M A,Unal E,et al. Intracranial hemorrhage in children with congenital factor deficiencies[J].Childs NervSyst,2011,27(11):1963-1966.

[4] 吳潤暉.兒童血友病診斷與治療[J].中國實(shí)用兒科雜志,2013,28(9):655-658.

[5] Blanchette VS.Prophylaxis in the haemophiliapopulation[J].Haemophilia,2010, 16(Suppl5):181-188.

[6] Wu R,Luke K H,Poon M C,et al.Low dose secondary prophylaxis reduces joint bleeding in severe and moderate haemophilic children:a pilot study in China[J].Haemophilia,2011,17(1):70-74.

[7] Makris M.Prophylaxis in haemophilia should be life-long[J].Blood transfus,2012, 10(2):165-168.

[8] 張寧寧,唐凌,王巖,等.兒童血友病治療中的評(píng)估[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2016,21(2):5-8.

[9] Jing S,Hillard P,Feldman B M,et al. Chinese Hemophilia Joint Health Score. Version 2.1 reliability study[J].Haemophilia,2014,20:435-440.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)推薦）

2017-02-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-804

310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院血液科

徐衛(wèi)群，E-mail:vicky__xu@ sina.com