一個(gè)縣的實(shí)驗(yàn)，一個(gè)省的整合

文·圖／本刊記者 鄒萃

一個(gè)縣的實(shí)驗(yàn)，一個(gè)省的整合

文·圖／本刊記者 鄒萃

10月13日，河北省邢臺(tái)市威縣人民醫(yī)院，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的出院辦理窗口，記者遇上了正在咨詢(xún)業(yè)務(wù)的陳女士。當(dāng)記者問(wèn)及是否前來(lái)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，陳女士連忙擺手：“孩子是10月3日因?yàn)樾耗c炎住院的，10月10日身體恢復(fù)就出院了，醫(yī)療費(fèi)用在出院當(dāng)天就已經(jīng)直接結(jié)算了，特別方便，共2611元，自己才負(fù)擔(dān)了不到900元，我今天只是來(lái)咨詢(xún)相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用問(wèn)題的。”

一旁的威縣人民醫(yī)院醫(yī)?？频闹烊A跟記者解釋?zhuān)羰窃?015年以前，城鎮(zhèn)居民出院結(jié)算可沒(méi)有這么快捷，這都是受益于威縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策。整合之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，原農(nóng)村居民出院時(shí)可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，而城鎮(zhèn)居民則需要先按自費(fèi)人員辦理出院，再拿著病歷、住院小結(jié)、費(fèi)用清單去醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)。整合之后，兩項(xiàng)制度合并，均已使用統(tǒng)一的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，再也不會(huì)出現(xiàn)讓居民墊付、跑腿的情況了。而這，僅僅是河北省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合中的一個(gè)小小縮影。

威縣模式起步

一直以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)分塊運(yùn)行，這一模式帶來(lái)重復(fù)參保、資源浪費(fèi)、保障不公平等一系列問(wèn)題。消除差異、提高效率、加快整合，成為各地共識(shí)。2014年6月，河北省委、省政府確定威縣為全省綜合改革試點(diǎn)縣，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是探索實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保改革，威縣因此成為河北省“整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的試點(diǎn)縣。

試點(diǎn)確立，威縣開(kāi)始正視自身現(xiàn)實(shí)，尋求整合之路，2014年8月就先后奔赴山東臨清、日照，浙江杭州等地學(xué)習(xí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)?！罢纤悸肥紫染椭赶蚪y(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，在對(duì)新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況、相關(guān)資產(chǎn)經(jīng)費(fèi)等情況進(jìn)行審計(jì)后，2014年10月，我們就將縣衛(wèi)生局的新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員編制、資產(chǎn)基金、檔案信息等，整體劃轉(zhuǎn)到縣人社局，兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)始合署辦公?！蓖h人社局副局長(zhǎng)于在寬告訴記者。

“我們還在2015年4月，新成立了威縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，編制40名，統(tǒng)一辦理職工和居民醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)?！蓖h醫(yī)保中心審核室主任張濤告訴記者。

制度整合也與機(jī)構(gòu)統(tǒng)一齊頭并進(jìn)，2014年，威縣居民參保人數(shù)共518280人，其中城鎮(zhèn)居民參保4671人，新農(nóng)合參保513609人，成人參加城鎮(zhèn)醫(yī)保年繳費(fèi)150元，新農(nóng)合只需70元，但新農(nóng)合在縣內(nèi)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例卻比城鎮(zhèn)居民要高10%。威縣決定，擇優(yōu)吸取兩項(xiàng)制度的長(zhǎng)處，實(shí)行“繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就低不就高、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)就高不就低”的政策，在擴(kuò)大基金規(guī)模、增加抗風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí)，也能提高參保人員積極性。

“對(duì)于制度整合后的新政策，我們持謹(jǐn)慎態(tài)度，可行性分析必不可少。”于在寬說(shuō)。因?yàn)榫屯h歷年基金收支情況看，兩項(xiàng)醫(yī)保基金的支出呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且近兩年增勢(shì)迅猛，2013年都是收不抵支，并軌后制定合理的方案才能保障基金平穩(wěn)運(yùn)行。為此，威縣邀請(qǐng)邢臺(tái)學(xué)院數(shù)學(xué)系教授薛申芳進(jìn)行了制度運(yùn)行測(cè)算。測(cè)算綜合考慮當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費(fèi)和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、藥品和診療手段目錄等因素，初步制定了三個(gè)整合方案。

據(jù)了解，方案一是整合后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，即按2015年和2016年每年人均籌資80元、財(cái)政補(bǔ)貼分別為360元和400元繳費(fèi)，統(tǒng)一實(shí)行原新農(nóng)合的藥品目錄和標(biāo)準(zhǔn)支付；方案二是整合后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，均執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民藥品目錄，一級(jí)醫(yī)院按原新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)支付，二級(jí)及以上醫(yī)院按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)支付；方案三是整合后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，均執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民藥品目錄，一、二級(jí)醫(yī)院按原新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)支付，三級(jí)及其他醫(yī)院按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)支付。

“在結(jié)合理論分析和實(shí)際數(shù)據(jù)測(cè)算后，我們認(rèn)為按照方案三運(yùn)行比較合理，即按照2015年和2016年個(gè)人籌資分別為80元、90元，財(cái)政補(bǔ)助360元、400元測(cè)算，基金雖然仍然有壓力，但在可承受范圍內(nèi)，運(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)，參保居民待遇基本持平。由于整合后采用的藥品和診療手段目錄范圍較寬，理論測(cè)算與實(shí)際運(yùn)行結(jié)果會(huì)有一定差距，因而產(chǎn)生的資金缺口風(fēng)險(xiǎn)依然較大?！毙吓_(tái)市人社局醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)郁宗旺告訴記者。

“讓人欣慰的是，在2015年實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)，全省新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高為110元和380元，相比測(cè)算結(jié)果，基金運(yùn)行壓力有所緩解?！庇谠趯捳f(shuō)，“威縣兩項(xiàng)醫(yī)保制度整合工作的原則就是相互吸收、借鑒彼此長(zhǎng)處，這與2016年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》中的指示精神不謀而合?！?/p>

可復(fù)制的版本

2015年1月1日，《威縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》開(kāi)始實(shí)行。從待遇支付方面看，威縣城鄉(xiāng)居民都可以享受普通門(mén)診、大額門(mén)診、特殊疾病門(mén)診、重大疾病、意外傷害、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等待遇，基本醫(yī)保待遇統(tǒng)一提高到12萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)待遇提高到16萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為100元、300元、1000元，而報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)調(diào)整為90%、80%、60%。

同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄等三大目錄明顯擴(kuò)大，藥品目錄使用的是城鎮(zhèn)居民藥品目錄，比原新農(nóng)合增加了2000多種，5萬(wàn)多農(nóng)村居民受益；而原城鎮(zhèn)居民使用的診療項(xiàng)目目錄比原新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄少，主要是婦科和兒科方面，經(jīng)增補(bǔ)，原城鎮(zhèn)居民診療項(xiàng)目目錄增加了1160種，6000多城鎮(zhèn)居民因此受益。

張大爺是威縣洺州鎮(zhèn)居民，2014年因?yàn)樾呐K病在威縣人民醫(yī)院做了心臟支架手術(shù)，總共花了3.5萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了1.5萬(wàn)元，2015年又在縣人民醫(yī)院安裝了兩個(gè)支架，醫(yī)藥費(fèi)花了4.9萬(wàn)元，最后醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了3.6萬(wàn)元。報(bào)銷(xiāo)比例的提升和醫(yī)保目錄的擴(kuò)大，直接帶來(lái)了參保人員自付費(fèi)用的降低。

威縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)共計(jì)29475萬(wàn)元，截止到2016年9月底，共計(jì)支出基金17763萬(wàn)元，約占基金總收入的60%，預(yù)計(jì)全年基金支出約2.7億元，基金結(jié)余約占全年基金總收入的10%，基金風(fēng)險(xiǎn)在可控風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)。

“統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦后，我們還清理了重復(fù)參保1527人，節(jié)約財(cái)政補(bǔ)助資金近60萬(wàn)元。”張濤告訴記者。

目前讓于在寬擔(dān)憂(yōu)的是信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。雖然威縣已經(jīng)將原新農(nóng)合的兩套信息管理系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的一套信息管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，統(tǒng)一改造升級(jí)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，市級(jí)10家定點(diǎn)醫(yī)院都已實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，縣級(jí)4家定點(diǎn)醫(yī)院和31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已納入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。但因?yàn)獒t(yī)保要求專(zhuān)機(jī)、專(zhuān)網(wǎng)、專(zhuān)用，全縣600多個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室連接專(zhuān)網(wǎng)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)比較重，另外社保卡的發(fā)行使用也需要村衛(wèi)生室設(shè)置讀卡器，費(fèi)用籌集是個(gè)難題?！跋乱徊较肱c金融機(jī)構(gòu)合作，尋求解決方法?！庇谠趯捳f(shuō)。

面積只有1012平方公里、人口60萬(wàn)的威縣，秉著“同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、同一藥品目錄、同一診療目錄、同一報(bào)銷(xiāo)比例”的“城鄉(xiāng)同保同待遇”原則，讓參保人員獲得了實(shí)實(shí)在在的利益，“大目錄、低收費(fèi)、高待遇”的威縣模式邁出了河北省“醫(yī)保合一”的第一步。樣本的示范作用很快傳播開(kāi)來(lái)，2016年3月，《邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)，威縣城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度框架、保障方式、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等整合經(jīng)驗(yàn)都成了有力的借鑒。

“威縣模式就是可復(fù)制、可推廣的版本，已在全省推廣?！?河北省人社廳醫(yī)保處處長(zhǎng)張均在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示。今年1月《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》下發(fā)，河北加速改革的步伐。5月12日，河北省印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，明確了整合工作的基本原則、整合內(nèi)容、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等內(nèi)容，2016年全面完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合工作，2017年執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。

6月，河北省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在威縣召開(kāi)，威縣的整合實(shí)踐和成果再次受到檢驗(yàn)。張均說(shuō)，“這也是為了其他各市能更深入了解威縣做法，敦促各地迅速開(kāi)展醫(yī)保制度整合工作?！?/p>

正是有了“威縣模式”，在理順管理體制上，原新農(nóng)合行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能順利移交到了人社部門(mén)。“我們還專(zhuān)門(mén)制定了‘半月報(bào)’制度，每半個(gè)月，每個(gè)市都要將各自整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的進(jìn)展情況上報(bào)省人社廳，這樣既能實(shí)時(shí)掌握各地進(jìn)度，而且發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也能及時(shí)幫助解決。目前，全省11個(gè)市、2個(gè)直管縣都出臺(tái)了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施方案，大部分市已經(jīng)完成了人員和機(jī)構(gòu)的整合，各市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)也快完成，為兩項(xiàng)基金的整合做好準(zhǔn)備。另外，統(tǒng)一的信息系統(tǒng)是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的關(guān)鍵，必須盡早啟動(dòng)，因此全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)將于10月下旬開(kāi)發(fā)建設(shè)完成，很快將在各市推廣使用?！睆埦f(shuō)。

聯(lián)合會(huì)診對(duì)癥下藥

“可以說(shuō)，河北省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是一場(chǎng)自上而下的改革，如何保證改革舉措落實(shí)落地，督察工作是手段，瞄準(zhǔn)突出問(wèn)題，找出解題思路，做到有的放矢。”張均對(duì)記者說(shuō)。

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是今年河北省委深化改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。9月中下旬，河北省人社廳按照河北省委改革辦要求，對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及管理體制工作進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)督察。河北省人社廳醫(yī)保處副調(diào)研員楊慧揚(yáng)就是督察小組成員之一，其帶隊(duì)先后去了邢臺(tái)、邯鄲等地，通過(guò)“聽(tīng)、查、看、問(wèn)、抽”等方式，與當(dāng)?shù)亍奥?lián)合會(huì)診、對(duì)癥下藥”，希望達(dá)到以督察促改革的目的。3個(gè)督察小組經(jīng)過(guò)分析匯總，指出當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合問(wèn)題基本集中在人員編制、政策制度整合、保費(fèi)征繳等方面。

“首先是基層代辦機(jī)構(gòu)難依托，目前經(jīng)辦人員和編制太少?！睏罨蹞P(yáng)告訴記者，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，新農(nóng)合可以依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為代辦機(jī)構(gòu)，開(kāi)展基層醫(yī)保服務(wù)。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后轉(zhuǎn)由人社部門(mén)進(jìn)行管理，由于隸屬關(guān)系問(wèn)題，不可能再依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作在鄉(xiāng)村和社區(qū)要依靠勞動(dòng)保障事務(wù)站（所），人員大大減少，在一些國(guó)家級(jí)貧困縣，甚至出現(xiàn)了8名工作人員服務(wù)100多萬(wàn)參保人員的情況，基層嚴(yán)重缺乏專(zhuān)業(yè)人才，工作環(huán)境較差、工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，經(jīng)辦能力、管理服務(wù)能力非常有限。另外，整合后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店數(shù)量大幅增加，人員不足、業(yè)務(wù)素質(zhì)不適應(yīng)問(wèn)題，將影響醫(yī)保監(jiān)管工作的效能。

其次，在政策制度方面，原先城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在保障范圍、群體結(jié)構(gòu)、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄等多個(gè)方面均不相同。兩項(xiàng)制度整合后，按照“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，在不提高繳費(fèi)水平的基礎(chǔ)上提高醫(yī)保待遇，基金的承受能力如何是令人擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題，這對(duì)制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策也帶來(lái)了嚴(yán)峻考驗(yàn)。

第三，大學(xué)生參?；I資標(biāo)準(zhǔn)面臨難題。大學(xué)生群體患病少、醫(yī)療費(fèi)用支出少，因此以往繳費(fèi)基本都在每人每年20元，但城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，需要統(tǒng)一繳費(fèi)政策，而2016年河北省城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需不低于150元，因此大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高幅度很大，有的高校甚至引導(dǎo)學(xué)生參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。另外，有些高校在大學(xué)生入學(xué)第一年就一次性繳納了4年醫(yī)保費(fèi)，未來(lái)如何提高大學(xué)生參保積極性是需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題?！拔覀冋谂c教育等相關(guān)部門(mén)研究設(shè)計(jì)相應(yīng)的待遇支付政策和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)大學(xué)生參保，提高參保率?！睏罨蹞P(yáng)說(shuō)。

張均表示，“整合已到了關(guān)鍵期，河北將繼續(xù)強(qiáng)化政府責(zé)任，做好參保擴(kuò)面和基金征繳工作，確保參保覆蓋率達(dá)到95%以上，基金足額征繳。同時(shí)進(jìn)一步完善政策，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，確保明年按新制度、新政策實(shí)施”。