腹腔鏡胰十二指腸切除術26例報道

陳佰文 李宏 朱杰 裘鎧杰 張斌 李根叢

腹腔鏡胰十二指腸切除術26例報道

陳佰文 李宏 朱杰 裘鎧杰 張斌 李根叢

目的 探討腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）的臨床療效。方法 收集同一手術團隊開展的26例LPD患者的臨床資料。回顧性分析患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥、術后病理學檢查結果及術后短期療效。結果 26例患者均在腹腔鏡下完成手術，無一中轉開腹；完成2例腫瘤侵犯的門靜脈、腸系膜上靜脈（PV-SMV）切除和重建；手術時間350～860（451±82）min，術中出血量100～1 000（295±125）ml，住院時間11～72(25.5±14.6)d，術后發(fā)生并發(fā)癥患者14例（53.8%），2例PV-SMV重建者未發(fā)生術后并發(fā)癥；術后病理學檢查確診胰頭腺癌10例，十二指腸乳頭癌7例，膽總管下段癌8例，導管內乳頭狀瘤1例。結論LPD是安全可行的，對于能常規(guī)開展LPD術者來說，經過一定訓練，合并大靜脈切除重建也能安全實施。

腹腔鏡 開腹 胰頭腫瘤 胰十二指腸切除術

腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）切除器官眾多，消化道重建復雜，是難度最大的腹腔鏡手術之一。1994年，Gagner等[1]報道了第1例LPD。由于LPD需要熟練的腹腔鏡操作技術，手術時間長，只有在最近幾年才被廣泛接受并應用于臨床，國內大樣本病例報道目前少見，而全腹腔鏡下大靜脈切除，血管重建更是少有涉及。本院肝膽胰微創(chuàng)團隊2014年5月至2016年7月共開展LPD 26例，其中門靜脈、腸系膜上靜脈（portal vein-superior mesenteric vein，PV-SMV）切除，全腹腔鏡下重建2例?，F(xiàn)筆者將手術經驗總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 行LPD的26例患者中男17例，女9例；年齡49～78歲，平均60.4歲。排除標準：合并正在使用抗凝藥物的嚴重心血管疾病；ASA評分≥4分；腸系膜上動脈和靜脈均有侵犯；腫瘤遠處轉移；其他不能耐受氣管插管全麻手術的患者?；颊呔g前行血、尿、糞常規(guī)，腫瘤標志物，胸部X線片，上腹部B超，腹部增強CT、磁共振胰膽管造影和胃鏡檢查。術前診斷：胰頭腫瘤11例，十二指腸惡性腫瘤7例，膽總管下端腫瘤8例。3例患者術前腹部增強CT檢查提示胰頭腫瘤緊貼或包繞門靜脈或腸系膜上靜脈，致使管腔狹窄，但未侵犯腸系膜上動脈。

1.2 手術方法 所有手術均由同一手術團隊完成。患者取仰臥位，全身麻醉。手術采用“5孔法”LPD路徑，“V”字形套管分布：臍下10mm直徑套管用于放置30°腹腔鏡；右側腋前線肋緣下2cm及腹直肌外緣臍上2cm水平分別置入5mm及12mm直徑套管；左側腋前線肋緣下2cm及腹直肌外緣臍上2cm置入5mm直徑套管。

患者術中頭部抬高20°。手術操作步驟：（1）先行腹腔鏡探查，排除腹膜、肝臟等轉移性腫瘤；（2）解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈；（3）于根部夾閉胃十二指腸動脈后離斷，顯露門靜脈；（4）游離Kocher切口，翻起胰頭部；（5）打開胃結腸韌帶，在胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，貫通胰后隧道；（6）考慮可以腹腔鏡下切除后，切除膽囊，夾閉肝總管后離斷，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結；直線切割閉合器離斷胃，離斷空腸，分離十二指腸系膜，將已離斷的近端空腸經腸系膜上血管后方推向右側。用超聲刀離斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈逐步離斷胰腺鉤突；（7）術中標本常規(guī)進行冰凍切緣檢查，確保切緣陰性；（8）消化道重建采用Child方式，胰管內置入合適硅膠管，起初5例采用套入式胰腸吻合，后21例采用胰管對黏膜吻合，膽腸采用連續(xù)縫合，胃腸應用切割閉合器行側側吻合；（9）腹腔沖洗止血后，膽腸、胰腸吻合口各置入引流管1根。

其中2例采用PV-SMV切除，全腹腔鏡下重建。在上述過程中，強調“動脈優(yōu)先”和“鉤突優(yōu)先”的原則：游離胰十二指腸標本，離斷胃，離斷空腸，游離胰頭及十二指腸。向上提拉第一空腸袢，按從尾側向頭側的方向游離胰腺鉤突，此時，整個胰十二指腸標本除與受侵靜脈相連外全部游離。使用非創(chuàng)傷性血管夾分別夾閉PVSMV，切除受侵靜脈，移除標本；靜脈吻合重建使用兩點法，4-0 Prolene先后壁從右向左連續(xù)縫合（縫合過程中吻合口局部肝素化），前壁使用同樣方法，2根線最后于血管右側預留擴展環(huán)后打結，檢查血管吻合質量和吻合口張力。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥、術后病理學檢查結果及術后短期療效。

1.4 隨訪 患者術后6個月內每月門診或電話隨訪，6個月以后每3個月隨訪1次。隨訪時間截至2016年9月。

2 結果

2.1 術中情況 26例患者均在腹腔鏡下完成手術，無一中轉開腹。1例患者術中損傷腸系膜上動脈，在腹腔鏡下用4-0 Prolene縫線縫合，出血1 000ml。患者手術時間350～860（451±82min），術中出血量100～1 000（295± 125）ml。1例患者腫瘤侵犯門靜脈，完成線性切除。完成2例腫瘤侵犯的PV-SMV切除和重建，平均靜脈阻斷時間32.5min。

2.2 術后情況 患者住院時間11～72（25.5±14.6）d，無圍術期死亡。術后發(fā)生并發(fā)癥患者14例（53.8%），其中因腹腔內出血，術后行開腹手術1例，證實為胃左動脈1個小破口出血；出現(xiàn)胃排空障礙3例；術后發(fā)生胰瘺8例，A級胰瘺5例，B級胰瘺3例；出現(xiàn)膽瘺5例（其中3例合并胰瘺）。2例PV-SMV切除重建者并無圍術期吻合口狹窄、靜脈血栓形成、出血、吻合口滲漏和胃排空障礙。

2.3 術后病理及隨訪 患者術后病理學檢查確診胰頭腺癌10例，十二指腸乳頭癌7例，膽總管下段癌8例，導管內乳頭狀瘤1例。病灶直徑1～9（3.5±2.1）cm；檢出淋巴結5～37（18.5±7.8）枚。R0切除25例（96.2%）。26例患者均獲得隨訪，患者生存時間為2～27（中位數(shù)19）個月；截至隨訪末期，12例患者存活，其中7例未見腫瘤明顯復發(fā)，5例有復發(fā)，帶瘤生存，其余14例患者生存時間2～18（中位數(shù)14）個月。

3 討論

LPD由Gagner等[1]在1994年首先描述，從那時起，LPD只在少數(shù)患者中嘗試，并且有較高中轉開腹比例（30%）[2]。LPD的安全性和可行性一直受到懷疑。隨著腹腔鏡器械，尤其是超聲刀、切割閉合器的發(fā)展，腹腔鏡術者手術技術的提高，LPD在一些大的醫(yī)學中心逐漸常規(guī)開展。LPD的大量開展得益于該術式學習曲線的完成。魯超等[3]認為30例左右學習曲線后，手術時間可逐步縮短，臨床療效穩(wěn)步提升。手術時間和術中出血量是LPD能否順利開展的重要指標，本組26例患者手術時間、術中出血量和國外多中心1 302例開腹手術的時間相近，出血量較開腹手術少[4]。而大樣本Meta分析表明，LPD雖然手術時間較長，但術中出血量少，術后恢復快[5]。Croome等[6]報道的108例LPD和214例開腹胰十二指腸切除術（OPD）資料顯示，兩者術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、B/C級胰瘺率及病死率方面比較無統(tǒng)計學差異。相比OPD而言，LPD具有住院時間短，意外再入院率更低等優(yōu)點[7]。國內張亞武等[8]報道了26例LPD和34例OPD，兩者復發(fā)率、轉移率及病死率比較均無統(tǒng)計學差異。

LPD是普外科難度較大的手術，學習曲線較長。完全腹腔鏡下聯(lián)合PV-SMV切除的胰十二指腸切除術手術無疑更加增加其難度。2011年，Kendrick和Sclabas[9]首先報道了11例LPD聯(lián)合血管切除重建。至2014年，該團隊病例數(shù)增加至31例，其同事Croome等[10]比較了2007至2013年31例全腹腔鏡下聯(lián)合主要血管切除、重建LPD和58例聯(lián)合主要血管切除、重建OPD的資料，LPD組4例中轉開腹，術中出血量更少、住院時間更短，術后病理學檢查證實R0切除率更高、切除淋巴結數(shù)更多，兩者在平均手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面比較無統(tǒng)計學差異。本中心為完成完全腹腔鏡下聯(lián)合PV-SMV重建的胰十二指腸切除手術，做了充分的準備工作：（1）本中心于1996年開展腹腔鏡手術，是中國較早開展腹腔鏡手術的中心，積累了豐富的腹腔鏡技術和經驗，已經常規(guī)開展LPD；（2）對于腹腔鏡下血管吻合的技術，開腹手術經驗的積累結合腹腔鏡的特點，術前制訂好血管吻合的規(guī)范流程，使得吻合可以按部就班的進行，保證手術順利完成；（3）在前期大量腹腔鏡手術經驗積累，加上動物模型的訓練。在此之前，筆者團隊完成了1例腹腔鏡下門靜脈線性切除修補的手術，積累了一定的經驗。本研究中完成PLD下2例PV-SMV切除重建者，無明顯并發(fā)癥，均順利出院。

LPD的可行性和安全性已經得到醫(yī)學界的認可，已成為世界上較大的胰腺中心的常規(guī)術式；對于腹腔鏡下胰腺惡性腫瘤浸潤大靜脈的手術治療，沒有得到廣泛推廣，究其原因，筆者認為有以下幾點：（1）惡性腫瘤浸潤門靜脈的情況出現(xiàn)，說明疾病已經處于局部晚期，手術部位解剖游離十分困難；（2）在有限的時間內完成腹腔鏡下PV-SMV切除重建，技術難度高，一般外科醫(yī)生難以掌握；（3）LPD聯(lián)合大靜脈切除的手術遠期效果有待證明。

綜上所述，LPD雖然手術復雜、難度大，如果能遵循外科微創(chuàng)治療曲線，結合豐富開腹手術經驗，該術式是安全可行的。對于能常規(guī)開展LPD來說，經過一定訓練，合并大靜脈切除重建也能安全實施。但本研究中只有2例PV-SMV切除重建者，樣本量小，隨訪時間短，遠期療效有待于繼續(xù)累積病例和增加隨訪時間來觀察。

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2016-11-15）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-1904

315040 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽胰外科

陳佰文，E-mail：chenbaiwen2003@sina.com