酷似心梗的爆發(fā)型心肌炎1例

張津浦，艾永順，姜亞娟，劉 斌

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

酷似心梗的爆發(fā)型心肌炎1例

張津浦，艾永順，姜亞娟，劉 斌*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

急性病毒性心肌炎近年的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其診斷依據(jù)一直是國(guó)內(nèi)外所爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，尤其部分重癥爆發(fā)型心肌炎的臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌酶學(xué)改變酷似急性心肌梗死，臨床上極易出現(xiàn)誤診、漏診。因此在疾病發(fā)生的早期就給予準(zhǔn)確的診斷及合理的治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。

1 臨床資料

患者，女，41 歲，以“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2個(gè)月，加重8 h”為主訴入院。否認(rèn)既往高血壓及糖尿病史，無(wú)煙酒不良嗜好。入院前8 h突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴大汗及惡心、嘔吐，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查及心肌酶檢查考慮為“急性心肌梗死”并出現(xiàn)短陣室速，給予“胺碘酮、嗎啡等藥物”癥狀稍緩解后就診于我院，急診以“急性心肌梗死”收入院。入院查體： BP 99 /78 mmHg，脈搏140次/分，神清語(yǔ)明，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，叩診心相對(duì)濁音界正常，心率140次/分，P2>A2，心音弱，無(wú)其他陽(yáng)性體征。自帶心電圖提示竇性心動(dòng)過速，avR導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高>0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、avF，V1-V6 導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變；心臟彩超提示室壁搏動(dòng)浮動(dòng)略減弱，運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，左室收縮功能正常低限值；胸部正位片提示兩肺滲出性病變，建議復(fù)查；實(shí)驗(yàn)室檢查示：CK-MB:117.3 U/L、CK:1387 U/L、肌鈣蛋白T：3.6 ng/mL。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，泵功能Ⅳ級(jí)(Killip 分級(jí))。治療上迅速給予拜阿司匹靈及波立維雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物降血脂穩(wěn)定斑塊、依諾肝素抗凝、硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對(duì)癥治療，同時(shí)積極與家屬溝通，建議患者行急診PCI 術(shù)。入院90 min 后入導(dǎo)管室行急診PCI 術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干開口狹窄約40%-50%，前降支未見明顯狹窄病變，血流TIMI Ⅱ級(jí)，回旋支未見明顯狹窄病變；右冠脈未見明顯狹窄病變，遠(yuǎn)段血流TIMI Ⅱ級(jí)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果考慮血栓自溶。建議加強(qiáng)抗凝、抗血小板治療。術(shù)畢，術(shù)中順利，患者無(wú)不適。拔出導(dǎo)管導(dǎo)絲，保留股動(dòng)脈鞘管，股動(dòng)脈局部包扎，安返病房。術(shù)后3小時(shí)患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，病人處于抽搐狀態(tài)，牙關(guān)緊閉，雙眼上竄，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，心電監(jiān)護(hù)示：室顫，立即給予大搶救，持續(xù)胸外心臟按壓，09：22患者恢復(fù)意識(shí)、自主呼吸、心跳，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，120次/分，血壓162/110，血氧飽和度97%。隨即于09：23患者再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，四肢冰冷，心電監(jiān)護(hù)示：室速并迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，立即給予非同步直流電除顫100J一次，持續(xù)胸外按壓，同時(shí)給予多巴胺、胺碘酮、碳酸氫鈉、門冬氨酸鉀鎂等搶救藥物，于09：24分恢復(fù)意識(shí)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，63次/分，血壓157/116，血氧飽和度90%。09：25患者自述仍有呼吸困難、惡心等不適癥狀，給予喘定、胃復(fù)安后癥狀緩解。與家屬溝通后，轉(zhuǎn)入CCU。轉(zhuǎn)入CCU后患者一般狀態(tài)仍較差，呼吸困難明顯，行動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ摺Ｕ?qǐng)ICU科會(huì)診，建議轉(zhuǎn)入ICU科行機(jī)械通氣治療及穩(wěn)定生命體征并后續(xù)治療，與患者及家屬溝通后同意轉(zhuǎn)科。入ICU時(shí)存在心源性休克,詳細(xì)分析病史注意到患者在入院前曾有上呼吸道感染史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查中心肌酶學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物等陽(yáng)性指標(biāo)和心電圖有嚴(yán)重的心律失常和明顯的ST-T改變，給予更正臨床診斷為急性重癥爆發(fā)型心肌炎。入ICU科行動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.30，PCO242 cmHg，PO247 mmHg，K+5.5 mmol/L，Lac2.3 mmol/L，HCO3-20.7 mmol/L，BE-5.5 mmol/L，立即給予機(jī)械通氣(模式為IPPV，VT500 ml，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO240%，f15次/分)、主動(dòng)脈球囊反搏等綜合治療，后在升壓藥物作用下患者血壓101/80 mmHg，心率120次/分，脈氧飽和度99%。入ICU 約5 d后停用鎮(zhèn)靜藥物后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，通過自主呼吸試驗(yàn)后給予拔除氣管插管，改為面罩中流量吸氧。肺部聽診雙肺呼吸音略粗，可聞及少量濕羅音。心率110次/分，節(jié)律尚規(guī)整。輔助檢查肌鈣蛋白逐漸下降，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶恢復(fù)正常，并轉(zhuǎn)回CCU繼續(xù)治療。繼續(xù)鞏固治療10 d 后生命體征平穩(wěn)，查體：顏面及口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺濕啰音消失，叩診心界不大，心率96 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。復(fù)查心電圖示竇性心律，以R 波為主導(dǎo)聯(lián)呈輕度ST-T 異常改變，復(fù)查CK-MB和CK 提示正常，鞏固治療2 周后康復(fù)出院。

2 討論

爆發(fā)型心肌炎是心肌炎中最兇險(xiǎn)、預(yù)后最不好的一種，特點(diǎn)是起病急，進(jìn)展快，病死率高[1]，臨床癥狀不典型，常因突發(fā)心臟驟停、急性心力衰竭和嚴(yán)重的惡性心律失常，導(dǎo)致病人的死亡。上呼吸道感染一般為最初的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)熱、疲乏、咳嗽、嘔吐、腹瀉等[2]；常被患者所忽視。往往在一周后因出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟病變而就診，包括惡性心律失常，阿斯綜合征，心衰，心源性休克或持續(xù)性胸痛。本病例因入院詢問病史時(shí)忽略近期有感染病史，同時(shí)未行急診彩超且患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖改變均酷似急性心肌梗死，故初診為急性心肌梗死，后行彩超發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，同時(shí)結(jié)合“上感”病史及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，更正臨床診斷為爆發(fā)型心肌炎。本病例沒有早期正確診斷與臨床實(shí)際工作中的制約有關(guān)，心肌活檢雖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)但在實(shí)際的臨床工作中很難實(shí)現(xiàn)。因此利用好現(xiàn)有的臨床資料如上感病史，酶學(xué)的改變，心電圖以及心臟彩超的改變，仔細(xì)分析，并做好與急性心肌梗死及心肌病的鑒別診斷[3]是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵。

爆發(fā)性心肌炎的治療主要包括絕對(duì)休息、免疫治療、激素治療[4]以及針對(duì)心衰的強(qiáng)心、利尿等支持治療，必要時(shí)還需要人工機(jī)械輔助循環(huán)設(shè)備的支持，如IABP、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等，部分病人則必須行心臟移植。本病例早期及時(shí)的應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏及有創(chuàng)呼吸機(jī)等輔助設(shè)施為患者渡過急性期贏得了寶貴的時(shí)間，使得后續(xù)的規(guī)范內(nèi)科治療可以有條不紊的開展，最終保住了患者的生命。因此在未來(lái)的臨床工作中，我們應(yīng)該提高對(duì)爆發(fā)型心肌炎的認(rèn)識(shí)，早期準(zhǔn)確診斷，及時(shí)的治療，從而挽救更多患者的生命。

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[4]張立志.重癥爆發(fā)性心肌炎誤診急性心肌梗死1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2012，9(22)：110.

1007-4287(2017)01-0030-02

2015-12-18)

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