1例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李艷嬌，閆薈羽，宋燕青（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

·臨床藥師園地·

1例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李艷嬌，閆薈羽，宋燕青（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

1例44歲男性患者，因胸悶、乏力入院，給予強(qiáng)心、利尿、延緩心肌損傷、營(yíng)養(yǎng)心肌、降尿酸等對(duì)癥支持治療。住院期間臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括藥物重整、心衰治療方案的優(yōu)化、延緩心肌損傷藥物的建議、血壓、心率、電解質(zhì)、肝腎功能、左西孟旦、中成藥、高尿酸血癥的監(jiān)護(hù)，以及對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果調(diào)整治療方案，最終患者好轉(zhuǎn)出院。

臨床藥師；擴(kuò)張型心肌??；心力衰竭；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Pharmaceutical care

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一種以單側(cè)或雙側(cè)心室腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退為特征的心肌疾病，臨床常以心律失常、漸進(jìn)性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，是心力衰竭的第三位主要原因。我國(guó)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率為19/10萬(wàn)，男性多于女性（2.5 : 1），可見(jiàn)于各年齡段（20 ～ 50歲），平均發(fā)病年齡為40歲，近年發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。若不及時(shí)治療，其5年病死率高達(dá)50%，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一[2]。對(duì)DCM的治療目前尚缺乏有效而特異的手段，臨床上治療目標(biāo)主要是改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和延緩病情發(fā)展、提高患者生存率。筆者參與一例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者，整個(gè)治療過(guò)程并進(jìn)行用藥指導(dǎo)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師對(duì)此類(lèi)患者的藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)。

1 病例概況

患者，男性，44歲，身高170 cm，體質(zhì)量60 kg。6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力癥狀，并逐漸加重，自覺(jué)活動(dòng)耐量減退，后逐漸感覺(jué)胸悶，就診于某院，給予強(qiáng)心、利尿、對(duì)癥及支持治療后好轉(zhuǎn)。半年前，上述癥狀加重，平素活動(dòng)受限，夜間偶有不能平臥、憋醒癥狀。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛。飲食及睡眠差，近期體重未見(jiàn)明顯下降。

既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史；否認(rèn)吸煙飲酒史。家中有兩位兄長(zhǎng)患有DCM。

既往用藥史：鹽酸依那普利片20 mg，bid；酒石酸美托洛爾片最大劑量為300 mg·d-1；間斷口服地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯（具體劑量不詳）。

入院查體：T 36.5 ℃，R 18次·min-1，BP 119/79 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 70次·min-1，無(wú)頸靜脈充盈。聽(tīng)診右下肺可聞及明顯干啰音，叩診心臟濁音界增大，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外側(cè)3 cm處，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：白蛋白32.6 g·L-1；腎功能：尿素9.02 mmol·L-1，肌酐141.4 μmol·L-1，尿酸687 μmol·L-1，B型鈉尿肽2500 pg·mL-1；甲功三項(xiàng)測(cè)定：游離T423.32 pmol·L-1；D二聚體、心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、凝血常規(guī)、血脂、空腹血糖等檢查未見(jiàn)明顯異常。

心臟彩超：EF 14%，全心增大，肺動(dòng)脈增寬，室壁搏動(dòng)彌漫性減弱，左室舒張功能機(jī)收縮功能減低，肺動(dòng)脈壓力增高，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流，心包腔微量積液。

臨床診斷：①DCM心功能Ⅲ級(jí)；②高尿酸血癥；③低蛋白血癥。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院時(shí)主要癥狀為憋悶、乏力，偶有夜間不能平臥，入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)相關(guān)指南[2]及《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2014》[3]，治療上給予強(qiáng)心、利尿、延緩心肌損傷、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療。

本例患者入院時(shí)胸悶、乏力癥狀明顯，雙下肢無(wú)水腫，立即給予卡維地洛片（12.5 mg，qd）和鹽酸依那普利片（20 mg，bid）延緩心肌損傷，呋塞米片（20 mg，bid）及螺內(nèi)酯片（20 mg，bid）利尿治療，米力農(nóng)注射液10 mg強(qiáng)心治療。臨床藥師詢問(wèn)患者用藥史，與醫(yī)生溝通后調(diào)整治療方案為卡維地洛片（12.5 mg，bid）、鹽酸依那普利片（10 mg，bid），其余不變。入院第2天，血尿酸結(jié)果回報(bào)尿酸687 μmol·L-1，遂停用呋塞米，調(diào)整螺內(nèi)酯劑量（20 mg，qd），并增加中藥注射液（心脈隆注射液300 mg + 5%葡萄糖注射液250 mL，bid，ivgtt）抗心衰治療，同時(shí)臨床藥師建議給予別嘌醇緩釋膠囊（250 mg，qd）及碳酸氫鈉片（1 g，tid），并控制飲食，醫(yī)師采納。入院第3天，患者胸悶、乏力癥狀未見(jiàn)緩解，醫(yī)師與藥師商議，加用左西孟旦12.5 mg + 5%葡萄糖注射液245 mL，以11 mL·h-1速度泵入。入院第4天，患者乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于入院第5天停用米力農(nóng)、左西孟旦，并加用芪藶強(qiáng)心膠囊（1.2 g，tid）?；颊呷朐翰轶w：血壓119/79 mm Hg，HR 70次·min-1，入院第3天測(cè)血壓95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，建議增加卡維地洛片劑量為25 mg，bid，減少貝那普利劑量為10 mg，qd，醫(yī)生采納。出院時(shí)患者未訴胸悶、乏力癥狀，雙下肢無(wú)水腫，飲食改善，大小便無(wú)明顯異常，T 36.7 ℃，R 19 次·min-1，BP 93/61 mm Hg，HR 60次·min-1。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 藥物重整

患者明確診斷為DCM病史7年，一直規(guī)律服藥，對(duì)于DCM的治療主要目的是延緩心肌損傷，因此規(guī)律服藥很重要。入院第1天，藥師詢問(wèn)患者用藥史并與目前醫(yī)囑核對(duì)，發(fā)現(xiàn)該患者近期用藥史與醫(yī)囑不符，遂與醫(yī)生溝通，重整醫(yī)囑為卡維地洛片（12.5 mg，bid）、鹽酸依那普利片（10 mg，bid）、呋塞米片（20 mg，bid）、螺內(nèi)酯片（20 mg，bid）、米力農(nóng)注射液10 mg（3 mg + 0.9%氯化鈉注射液 20 mL靜推，7 mg +0.9%氯化鈉注射液 100 mL靜滴）。

3.2 心衰治療方案的調(diào)整

入院第1天給予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，米力農(nóng)強(qiáng)心治療，入院第2天，血生化示尿酸687 μmol·L-1。詢問(wèn)病史，患者既往尿酸水平一直在550 μmol·L-1左右，未超過(guò)600 μmol·L-1，考慮呋塞米可減少尿酸排泄，升高血尿酸，遂停用呋塞米，螺內(nèi)酯給藥劑量調(diào)整為20 mg，qd，并增加中藥注射液心脈隆抗心衰治療。入院第3天，患者胸悶、乏力癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。臨床藥師建議可給予鈣增敏劑左西孟旦增強(qiáng)心肌收縮力，醫(yī)生采納該建議給予左西孟旦注射液。入院第4天，患者胸悶、乏力癥狀明顯減輕。入院第5天，停用左西孟旦。

3.3 延緩心肌損傷藥物的建議

目前，用于延緩心肌損傷的藥物主要為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，且推薦應(yīng)用到目標(biāo)劑量。入院第3天測(cè)BP 95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，血壓偏低，心率偏快，建議增加卡維地洛劑量為25 mg，bid，同時(shí)減少貝那普利劑量為10 mg，qd，醫(yī)生予以采納。

3.4 血壓、心率及電解質(zhì)的監(jiān)護(hù)

患者所用的藥物包括依那普利、卡維地洛、左西孟旦、螺內(nèi)酯均有降壓的作用，同時(shí)對(duì)心率也有影響，患者入院時(shí)測(cè)BP 119/79 mm Hg，HR 70次·min-1，入院第3天測(cè)BP 95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，調(diào)整給藥方案后，監(jiān)護(hù)BP 93/61 mmHg，HR 60次·min-1。

電解質(zhì)紊亂是利尿劑的主要不良反應(yīng)[4]，同時(shí)腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可能會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，特別是血鉀離子，從而誘發(fā)心律失常?；颊咚鶓?yīng)用的藥物中呋塞米可能會(huì)導(dǎo)致血鉀降低，螺內(nèi)酯、貝那普利可能會(huì)導(dǎo)致血鉀升高，三者合用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。入院時(shí)測(cè)血鉀離子4.99 mmol·L-1，出院前復(fù)查血鉀離子為 4.53 mmol·L-1。

3.5 肝功能、腎功能的監(jiān)護(hù)

本患者住院期間應(yīng)用多種藥物進(jìn)行治療，無(wú)論是中藥還是西藥，都會(huì)不同程度的損傷肝功能和腎功能。因此，臨床藥師應(yīng)密切關(guān)注患者的肝功能及腎功能變化，預(yù)防其肝腎毒性的發(fā)生。該患者入院第2天查肝功能、腎功能等指標(biāo)均正常，出院前復(fù)查也未見(jiàn)明顯異常。

3.6 左西孟旦的監(jiān)護(hù)

鈣增敏劑左西孟旦是一種新型的抗心力衰竭藥物，主要通過(guò)增加心肌收縮蛋白鈣敏感性（不增加細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度）而增加心肌收縮力，但不影響心室舒張功能，同時(shí)，開(kāi)放血管和心臟組織中的ATP敏感鉀通道產(chǎn)生血管舒張作用，從而改善冠脈血流[5]。主要不良反應(yīng)為頭痛、低血壓和心動(dòng)過(guò)速，因此用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，尤其在用藥初期。

3.7 中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

無(wú)論是DCM，還是心力衰竭，近年來(lái)對(duì)于中醫(yī)辨證療法也有了一定的進(jìn)展，但仍缺少令人信服的多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)研究。心脈隆注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊為臨床常用的用于治療心力衰竭的中成藥制劑。心脈隆注射液主要成分為心脈隆浸膏，芪藶強(qiáng)心膠囊主要成分為黃芪、人參、丹參等。有文獻(xiàn)研究表明[6-7]，這些藥物用于治療 DCM 可明顯改善患者心功能。中成藥制劑由于其成分復(fù)雜，極易導(dǎo)致過(guò)敏，主要表現(xiàn)為注射部位紅腫、皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，且心脈隆應(yīng)用前要做過(guò)敏試驗(yàn)?；颊咝拿}隆過(guò)敏試驗(yàn)陰性，且在用藥期間也未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)。

3.8 高尿酸血癥的監(jiān)護(hù)

高尿酸血癥是心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病和預(yù)后的危險(xiǎn)因素[8]。該患者入院時(shí)尿酸值為687 μmol·L-1，無(wú)任何癥狀。臨床藥師認(rèn)為雖然患者無(wú)痛風(fēng)癥狀，但是鑒于高尿酸與心血管疾病的關(guān)系，應(yīng)給予藥物治療（堿化尿液并抑制尿酸合成），同時(shí)囑患者調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，多飲水、避免進(jìn)食高嘌呤食物，如紅肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等富含嘌呤的食物。臨床醫(yī)生同意臨床藥師觀點(diǎn)，給予別嘌醇緩釋膠囊（250 mg，qd）及碳酸氫鈉片（1 g，tid），同時(shí)控制飲食。入院第5天，復(fù)查尿酸328 μmol·L-1，恢復(fù)正常。

3.9 用藥教育

心肌病合并心衰患者要十分強(qiáng)調(diào)休息及避免勞累，預(yù)防感冒?；颊呷朐汉蟛楦喂Π椎鞍?2.6 g·L-1，且合并有高尿酸血癥，囑咐患者低嘌呤飲食，多食谷物、高纖維蔬菜、水果、雞蛋，豆腐等優(yōu)質(zhì)蛋白食物。出院后規(guī)律服藥，尤其是卡維地洛及依那普利，可根據(jù)血壓、心率調(diào)整給藥劑量。出院后1周，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行隨訪，無(wú)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生，囑患者定期復(fù)查。

4 小結(jié)

筆者對(duì)1例擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師對(duì)患者醫(yī)囑進(jìn)行用藥重整，對(duì)患者血壓、心率、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血尿酸及新型抗心衰藥物及中成藥制劑等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。整個(gè)治療過(guò)程中未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。在改善患者心衰癥狀、延緩心肌重構(gòu)及降低尿酸方面，臨床藥師結(jié)合患者的具體病情及用藥情況協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行用藥調(diào)整，得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，達(dá)到了治療的目的，保證了用藥的安全有效。在本病例的監(jiān)護(hù)過(guò)程中，臨床藥師認(rèn)為，作為疾病治療中的一員，臨床藥師在具備較強(qiáng)的?？朴盟幹R(shí)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外，還應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和生活方式教育，提高患者治療依從性，確?；颊哂盟幇踩?。

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Pharmaceutical care on a patient with dilated cardiomyopathy and heart failure

LI Yan-jiao, YAN Hui-yu, SONG Yan-qing(Pharmaceutical Department, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

One 44-year-old male patient with chest tightness and fatigue was hospitalized. The patient was given symptomatic treatment including cardiac drugs, diuretics, delaying myocardial damage, myocardial nutrition support therapy and decreasing uric acid therapy. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist, such as drug reforming,optimization of medication regimen for heart failure, suggestion to delay myocardial injury, rational use of levosimendan and traditional Chinese medicine, medication education, monitoring of blood pressure, heart rate, electrolyte disturbances, liver and kidney function, and urate. Therapeutic regimen was adjusted in time according to the monitoring results. And finally, the patient became better and discharged from hospital.

R969.4

A

1672 – 8157(2017)05 – 0275 – 03

宋燕青，女，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：yanqingyjk@163.com

李艷嬌，女，主管藥師，主要從事心血管專業(yè)臨床藥學(xué)工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

2017-04-09

2017-09-01）