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      張錫純論治消渴特色探析

      2017-01-13 05:29:25秦錚然張瑞冬王東
      浙江中西醫(yī)結合雜志 2017年8期
      關鍵詞:玉液張錫純論治

      秦錚然張瑞冬王東

      張錫純論治消渴特色探析

      秦錚然1張瑞冬2王東1

      張錫純;消渴;上消;中消;下消

      張錫純(1860-1933),字壽甫,河北省鹽山縣人,我國近代中西匯通學派的代表醫(yī)家,著有《醫(yī)學衷中參西錄》[1]。其一生致力于中西醫(yī)結合臨床與實踐,在其對消渴的論治中可見一斑。其恰逢西學東漸的年代,當時西方醫(yī)學已從多方面闡釋了糖尿病的診斷及機制,胰島素已被提純,并作為特效藥物應用于臨床。張錫純承古創(chuàng)新,衷中參西,闡述醫(yī)理,創(chuàng)制新方,為現(xiàn)代中西醫(yī)結合治療糖尿病提供了寶貴經(jīng)驗。本文擬從以下幾個方面探析其特色。

      1 溯本格物,闡發(fā)病機

      張錫純在《治消渴方》開門見山地指出“消渴,即西醫(yī)所謂糖尿病,忌食甜物”。彼時西醫(yī)已闡明糖尿病之發(fā)病機理為胰腺功能缺陷,張錫純在此啟發(fā)下,溯本求源,尋找到扁鵲《難經(jīng)》中描述的“脾有散膏半斤”,為脾之副臟,名曰“膵”,因其“尾銜接于脾門,其全體之動脈又自脾脈分支而來,故與脾有密切之系”,并認為膵即相當于西醫(yī)之胰腺。由此張錫純認為,中醫(yī)之消渴病因當在中焦,中焦膵病而累及于脾。張氏宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”之旨,認為消渴的產(chǎn)生,首先是由于膵臟病變釀生甜味,由水道下陷,故產(chǎn)生尿糖,繼而膵病累及于脾,致脾氣不能散精達肺,則津液少而口渴,而后肺不能通調(diào)水道下輸膀胱,則小便無節(jié),終致多尿。故張錫純歸納消渴病機,與西醫(yī)理論有異曲同工之妙,而治療上卻并未為西醫(yī)“胰病治胰”的思想所干擾,而是強調(diào)“膵病累及于脾”,脾病導致機體水液代謝失常而后發(fā)病,應調(diào)理中焦為主,兼顧上下焦。另一方面,他極善觀察思考,以日常生活中常見的“爐上燒水”的例子,取象比類,來闡述消渴癥狀產(chǎn)生之機制及治療之法:一為肺體有熱,當治以清熱潤肺之品;二為因心火熱而鑠肺者,當用清心之藥;三者,若肺體非熱,因腹中氣化不升,當用升補之藥,以補其氣化并導之上升。

      2 脈癥合參,明辨虛實

      張錫純治療消渴,主張可按前賢之“上、中、下三消”辨治,但強調(diào)其中有臟腑不同,虛實之別,當脈癥合參,仔細辨別。

      上消,主癥為口干舌燥,飲水不能解渴,張錫純認為有“心移熱于肺”或“肺金本體自熱不能生水”兩種病機,治療當以清心之藥或清熱潤肺之品,可用白虎加人參湯。而他特別指出:“白虎加人參湯,乃《傷寒論》治外感之熱傳入陽明胃腑,以致作渴之用。方書謂上消者宜用之,此借用也。愚曾試驗多次,然必胃腑兼有實熱者,用之方的?!惫时孀C要點為:中上二焦,積有實熱,脈象洪實。

      中消,主癥為多食猶饑,治療“須細為斟酌”:一者,若脾胃蘊有實熱、右部之脈滑而且實者,可用調(diào)胃承氣湯下之;二者對于“其人飲食甚勤,一時不食,即心中怔忡,且脈象微弱者,系胸中大氣下陷,中氣亦隨之下陷”,治法宜用升補氣分之藥,而佐以收澀之品與健補脾胃之品,當以張氏所創(chuàng)之升陷湯,切不可誤用承氣下之;三者,若脾胃濕寒、脈微弱遲濡者,可投以四君子湯加干姜、桂枝尖;至于濕熱郁于中焦而作消渴者,當用蒼柏二妙散、丹溪越鞠丸,此其四也。

      下消,主癥為飲一溲一,張錫純認為此類病人大多為相火虛衰,腎關不固,宜用《金匱》之八味腎氣丸。且此方“不唯治男子甚效,即治女子亦甚效”。劑型上根據(jù)臨床經(jīng)驗改丸為湯,藥物選用上又當細辨“證之涼熱、資稟之虛實”,在生地與熟地,桂枝與肉桂之間加以區(qū)分,均得佳效。而至于其中藥量,“丸中用幾兩者改用幾錢,惟茯苓、澤瀉各用一錢”,實是張錫純經(jīng)驗之談。筆者在臨床中運用腎氣丸湯劑及丸劑治療多例下消病人,確能明顯改善多尿多飲癥狀,對平穩(wěn)控制血糖也有一定幫助。

      3 創(chuàng)制新方,啟發(fā)后人

      張錫純臨床治療消渴既尊經(jīng)師古,更在古人規(guī)矩準繩基礎上,“擴充之,變化之,引申觸長之”,自創(chuàng)新方,經(jīng)后人驗證,確有佳效。他主張“消渴之證,多由于元氣不升”,故自創(chuàng)玉液湯,藥用生山藥、生黃芪、知母、生雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉,以黃芪配葛根升補元氣,佐以山藥、知母、花粉滋陰,雞內(nèi)金助脾胃,五味子酸收固腎,諸藥合用,形成土生金,金生水之勢,肺脾腎三臟同調(diào),陽升陰降,云行雨施,津液得布,消渴得除?,F(xiàn)代醫(yī)家運用玉液湯加減治療糖尿病,在改善癥狀、平穩(wěn)降糖方面均能取得滿意的療效,并在糖尿病并發(fā)癥如腎病、眼病及改善胰島β細胞功能等方面拓展了該方的應用[2-4]。藥理研究證實,方中各藥單獨作用就有較好的降糖效果,還可改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂代謝、改善血液高凝狀態(tài)、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化及抑制蛋白非酶糖基化,具有防治糖尿病并發(fā)癥的作用[5]。戴紅等[6]觀察玉液湯原方及其兩組拆方對糖尿病大鼠炎性細胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影響,與二甲雙胍組相比,玉液湯各組效果更為明顯,且玉液湯原方組降低炎性細胞因子的效果最佳,優(yōu)于拆方組和二甲雙胍組,故認為抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡可能是玉液湯防治糖尿病大鼠及其并發(fā)癥的機制之一。

      此外,張錫純又擬滋膵飲,藥用生黃芪、生地、淮山藥、萸肉、生豬胰子,以黃芪助脾氣上升,散精達肺,生地、萸肉、山藥三藥,補腎陰、固腎關、健脾潤肺,又加生豬胰子以臟治臟,“諸藥合為一方,以治消渴屢次見效”。滋膵飲中前四味藥,即六味地黃丸中三味補藥加黃芪,筆者在臨床中對于下消的患者,偏陽虛者以腎氣丸化裁加減,偏陰虛者仿該方意予六味地黃丸加黃芪等,取得較好療效,對糖尿病腎病患者有降低蛋白尿的作用。

      綜上所述,張錫純論治消渴,認為病起中焦,中焦膵病而累及于脾,強調(diào)“消渴之證,多由于元氣不升”,運用古方時脈癥合參,明辨虛實,自創(chuàng)新方玉液湯、滋膵飲,師古而不泥古,經(jīng)后世臨床及實驗反復驗證,確為治療消渴之佳法,為現(xiàn)代中西醫(yī)結合治療糖尿病提供了寶貴經(jīng)驗。

      [1]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].石家莊:河北科學技術出版社,2002:61-64

      [2]趙蓉.瑞格列奈聯(lián)合玉液湯對老年2型糖尿病患β細胞功能的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2016,25(10):1064-1066.

      [3]姜昭琦,吳艷艷.玉液湯加減治療早期糖尿病腎病療效觀察[J].新中醫(yī),2015,47(2):77-78.

      [4]周櫻,祖冬梅,王丕進,等.玉液湯對糖尿病性黃斑水腫的療效觀察及機制探討[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(11):2267-2270.

      [5]韓非,任磊.玉液湯治療糖尿病藥理學基礎[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,27(12):60-62.

      [6]戴紅,李娜,陳欣怡,等.玉液湯及其拆方對糖尿病大鼠炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α影響的實驗研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2015,26(01):59-62.

      (收稿:2016-12-26修回:2017-03-16)

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      1浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科(杭州310000);2杭州蓯蓉中醫(yī)門診部(杭州310051)

      秦錚然,Tel:13456852267;E-mail:qinzhengran@126.com

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