財(cái)政分權(quán)體制下的國民健康要素研究

●匡素帛

財(cái)政分權(quán)體制下的國民健康要素研究

●匡素帛

健康一直是人類共同關(guān)注的話題。迄今為止,究竟財(cái)政分權(quán)如何影響健康還存在很大的爭議,且鮮有針對(duì)中國的研究。考慮到現(xiàn)實(shí)情況，我國的財(cái)政分權(quán)程度沒有看起來那么高，因而需要選擇多維度的衡量指標(biāo)。因此，本文利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)，收入和支出兩方面分權(quán)指標(biāo)，分析了財(cái)政分權(quán)對(duì)國民健康狀況的影響。分析發(fā)現(xiàn)，政府間財(cái)政轉(zhuǎn)移導(dǎo)致更好的健康狀況。如果地方財(cái)政收入自治率更大，那么地方政府支出責(zé)任越大，健康狀況越好；如果僅是地方政府支出責(zé)任增加，也不會(huì)導(dǎo)致更好的健康狀況；如果地方政府財(cái)政支出責(zé)任不高，那么就只能依賴中央政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移。

財(cái)政分權(quán) 健康 轉(zhuǎn)移支付

一、引言

健康是全人類共同關(guān)注的話題，也是各界學(xué)者研究的焦點(diǎn)問題。從個(gè)人層面來講，健康是一個(gè)人學(xué)習(xí)、工作、生活的基礎(chǔ)和保障。從社會(huì)角度來講，健康是一種重要的人力資本，許多政府為實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)而進(jìn)行國民健康投資。提高國民健康水平、防范疾病風(fēng)險(xiǎn)必將提高國民的生活水平和質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長、社會(huì)和諧發(fā)展和持久穩(wěn)定。我國“十二五”規(guī)劃與發(fā)展中明確指出，要使居民的主要健康指標(biāo)達(dá)到國際先進(jìn)水平?！笆濉币?guī)劃中也明確提出，要提升全民教育和健康水平。

因此，研究居民健康水平的影響因素，以及這些因素是如何對(duì)健康水平產(chǎn)生影響的，這是非常迫切和有必要的。根據(jù)以往的研究可知，影響居民健康水平的因素包含多個(gè)方面，比如醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出、醫(yī)療資源、社會(huì)保障、居住環(huán)境、教育等等。在這些多方面的因素中，很多是由地方政府來提供的。所以本文著重研究在我國財(cái)政分權(quán)制度下居民健康的因素。

本文其余內(nèi)容安排如下：第二部分討論財(cái)政分權(quán)和健康方面的文獻(xiàn)綜述，第三部分介紹財(cái)政分權(quán)衡量指標(biāo)、數(shù)據(jù)的選擇以及解釋變量，第四部分主要是實(shí)證分析，最后是總結(jié)。

二、我國財(cái)政分權(quán)與醫(yī)療改革的文獻(xiàn)綜述

在我國，地方財(cái)政支出份額占總財(cái)政支出份額很大，這說明我國有較高的分權(quán)程度。自20世紀(jì)90年代以來，地方支出占總支出的比例高達(dá)70%，遠(yuǎn)超過許多其他分權(quán)國家（OECD，2006）。尤其是1994年分稅制改革后，財(cái)政收入更加分權(quán)化。此次改革的誘因是財(cái)政收入的減少，尤其是中央財(cái)政收入（Bahl，1999；Wong，1997；Wong&Bird，2008）。1985年，總財(cái)政收入占GDP比重為22%，但在90年代中期，這一比重下降至10%左右。此次分稅制改革的主要目的是增加財(cái)政收入，提高地方政府征稅的積極性，優(yōu)化稅制結(jié)構(gòu)，通過調(diào)節(jié)地區(qū)間分配格局,促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)均衡發(fā)展（Bahl，1999）。自1995年之后，總財(cái)政收入占GDP比重逐年上升，在1996年達(dá)到18%。根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，中央政府收入占總收入份額從1993年的21%上升到1994年的57%，并且在此后一直保持在50%-55%之間。

盡管分稅制改革使得財(cái)政收入得到分權(quán)，但中央和地方的支出責(zé)任并沒有相應(yīng)地作出變化（Ahmad，et al.，2004）。地方政府的財(cái)政收入和支出責(zé)任并不匹配（World Bank，2002），這使得省級(jí)政府的財(cái)政產(chǎn)生巨大赤字，加劇了縱向不均衡（Ahmad et al.，2004），省級(jí)政府更加依賴于來自中央的轉(zhuǎn)移支付（Wong& Bird,2008）。因此，考慮到現(xiàn)實(shí)情況，我國的財(cái)政分權(quán)程度沒有看起來那么高，在衡量財(cái)政分權(quán)度的變量選取上也應(yīng)有所不同。

已有的研究分析了財(cái)政分權(quán)對(duì)財(cái)政收入和支出、經(jīng)濟(jì)增長和不平等的影響。例如，金、錢和Weingast(2005)認(rèn)為財(cái)政分權(quán)度由省級(jí)支出占中央支出的比重來衡量，并且用省邊際收入保留率衡量財(cái)政激勵(lì)。他們發(fā)現(xiàn)1982年至1993年的財(cái)政改革顯著地增強(qiáng)了省級(jí)政府的財(cái)政刺激，使得省級(jí)經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展。Tochkov（2007）著重研究中國財(cái)政轉(zhuǎn)移。利用1952年至2001年的數(shù)據(jù)，通過估算被地區(qū)間轉(zhuǎn)移所吸收的收入沖擊，檢測了區(qū)域支出的平滑性。研究發(fā)現(xiàn)，凈轉(zhuǎn)移吸收的省內(nèi)沖擊所占比例逐漸下降。此外，在樣本數(shù)據(jù)的每一個(gè)時(shí)期，富裕省份的凈轉(zhuǎn)移所吸收的沖擊比貧窮省份要多，并且這一地區(qū)差異在1994年之后顯著增加。金和鄒（2005）分析了財(cái)政分權(quán)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的影響，與其他一般觀點(diǎn)相比，他們認(rèn)為省級(jí)收入和支出的不對(duì)等與高增長率相關(guān)。

20世紀(jì)70年代末的經(jīng)濟(jì)改革后，醫(yī)療衛(wèi)生的籌資和提供發(fā)生了巨大的變化。中央和地方衛(wèi)生系統(tǒng)需要直接融資，個(gè)人要承擔(dān)財(cái)政負(fù)擔(dān)以獲得醫(yī)療保障（李，2004；黃，2006）。在這之前，城市的醫(yī)療保障資金來自國有企業(yè)，通過勞動(dòng)保險(xiǎn)制度，農(nóng)村地區(qū)通過基于人民公社的合作醫(yī)療制度（李，2004；黃，2006；世界銀行，1997）。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件也發(fā)生了顯著的變化。這些發(fā)展導(dǎo)致了基于國有企業(yè)或人民公社的衛(wèi)生系統(tǒng)的衰退。政府必須取代國企和人民公社，負(fù)責(zé)提供醫(yī)療保障資金。然而，在1990年代，中央政府縮緊了對(duì)衛(wèi)生部門的財(cái)政投資，使得地方政府承擔(dān)了大部分的責(zé)任（Blumenthal&Hsiao,2005）。貧困地區(qū)的地方政府由于財(cái)政緊張，并不能承擔(dān)起足夠的責(zé)任（Smith,Wong& Zhao,2005;World Bank,1997）。

馬曉榮（2007）指出，影響居民健康狀況的因素不僅包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也包含居民的受教育程度和家庭收入等其他方面。目前，世界上很多國家由地方政府來提供醫(yī)療保障和其他相關(guān)的公共產(chǎn)品和服務(wù)，這是因?yàn)?，傳統(tǒng)的財(cái)政分權(quán)理論認(rèn)為，地方政府比中央政府更了解地方居民的需求。因此由地方政府提供公共品的效率會(huì)更高（Oates,1972）。中央政府對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付可以有效地促進(jìn)地方公共產(chǎn)品的提供（Bardhan,2002;Dethier,1999）。分權(quán)可以提高地方社區(qū)在政策制定和實(shí)施過程中的參與度，由于地方政府可以更好地調(diào)整人力、資源和程序來適應(yīng)當(dāng)?shù)氐臓顩r，因此分權(quán)可以提高醫(yī)療保障和其他社會(huì)服務(wù)的質(zhì)量（Collins&Green,1994;Robalino,Picazo&Voetberg,2001)。分散化的醫(yī)療保障更貼近居民，有較低的信息成本，可以更好地滿足當(dāng)?shù)鼐用竦钠?，并且有較高的靈活性和透明度（Lieberman，2002；Litvack&Seddon，1999）。

鮮有研究側(cè)重于分析中國財(cái)政分權(quán)和健康問題。其中，OECD（2006）、張和坎布爾（2005）指出，中國省級(jí)支出不斷擴(kuò)大的不平等轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保健的空間不平等。張和坎布爾（2005）特別關(guān)注經(jīng)濟(jì)改革之后，地區(qū)間或城鄉(xiāng)的教育和醫(yī)療分配情況。并指出財(cái)政分權(quán)降低了中央政府的再分配權(quán)力，因此地方省級(jí)政府（尤其是貧困省份）投資社會(huì)發(fā)展的能力受到限制。傅勇和張晏（2007）根據(jù)省級(jí)面板數(shù)據(jù)，認(rèn)為財(cái)政分權(quán)不利于醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)。然而，盡管有許多支持分權(quán)的言論，但很少有實(shí)證證據(jù)表明分權(quán)可以改善健康結(jié)果。并且，成功的分權(quán)所需的必要或限制條件也不甚明了（Asfaw，F(xiàn)rohberg，James&Jütting，2007；Jütting et al.,2005; Rao,2000）。

在此背景下，研究財(cái)政分權(quán)對(duì)居民健康的影響，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文的貢獻(xiàn)主要表現(xiàn)在以下三個(gè)層面：首先，國內(nèi)對(duì)財(cái)政分權(quán)的研究非常詳盡和細(xì)致，但鮮有對(duì)于分權(quán)和健康之間關(guān)系的研究。其次，利用收入和支出兩項(xiàng)分權(quán)指標(biāo)來衡量財(cái)政分權(quán)，盡可能反映財(cái)政分權(quán)的全部信息，并分析兩種分權(quán)程度分別對(duì)健康的影響。最后，雖然我國有著獨(dú)特的機(jī)構(gòu)設(shè)置方式，但有關(guān)研究也會(huì)對(duì)其他國家類似問題的探討產(chǎn)生積極的影響。

三、模型、數(shù)據(jù)和解釋變量

（一）基本模型

在國內(nèi)的研究文獻(xiàn)中，主要用地方政府支出占全部政府支出的比重來衡量財(cái)政分權(quán)程度。但事實(shí)上，財(cái)政分權(quán)具有多維度的特征，選擇單一的指標(biāo)不能準(zhǔn)確地衡量一個(gè)國家的財(cái)政分權(quán)程度，尤其是對(duì)于中國來說，不管是選擇支出指標(biāo)還是收入指標(biāo)，都會(huì)相應(yīng)地高估或者低估中國的財(cái)政分權(quán)程度。為消除此局限性，本文在模型中利用收入和支出兩項(xiàng)分權(quán)指標(biāo)，地方財(cái)政收入占比和地方財(cái)政支出占比，以及它們的交叉項(xiàng)。

本文應(yīng)用一個(gè)固定效應(yīng)模型：

其中j代表省份，t代表時(shí)間，X是財(cái)政分權(quán)指標(biāo)，C是控制變量，y代表人口死亡率，v是誤差項(xiàng)。模型中使用的變量如表1所示。

表1 變量及其描述

1、財(cái)政分權(quán)指標(biāo)。根據(jù)前文所述，本文利用兩個(gè)變量來描繪財(cái)政分權(quán)度：RA和ER。

（1）地方財(cái)政收入自治率(RA)。地方財(cái)政收入自治率等于地方本級(jí)預(yù)算收入在地方預(yù)算總收入中所占的比例，其中預(yù)算收入包括預(yù)算內(nèi)收入和預(yù)算外收入。RA衡量了地方政府對(duì)本級(jí)財(cái)政收入的自由支配程度大小，也間接地反映了地方政府對(duì)中央政府轉(zhuǎn)移支付的依賴程度。

（2）地方財(cái)政支出占比(ER)。地方財(cái)政支出占比為地方人均本級(jí)預(yù)算支出在中央和地方人均本級(jí)預(yù)算支出中所占的比例。ER衡量的是，相對(duì)于中央政府來說，地方政府所承擔(dān)的支出責(zé)任大小。為了排除經(jīng)濟(jì)規(guī)模造成的影響，本文用縮減因子對(duì)支出占比進(jìn)行平減。表2給出了地方財(cái)政收入自治率RA和地方財(cái)政支出占比ER的計(jì)算公式。

表2 RA和ER的計(jì)算公式

注：(1)下標(biāo)i=1,2,…,30代表中國除西藏自治區(qū)之外的30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)；(2)指標(biāo)取值范圍在0-1之間，且值越大，表明分權(quán)程度越高。

2、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)變量。社會(huì)發(fā)展因素由教育水平和生育率衡量。教育水平由文盲率代表，文盲率是指省內(nèi)15歲以上文盲人口占總?cè)丝诘谋戎?。生育率由出生率代表，出生率是指省?nèi)新生人口占總?cè)丝诘谋戎亍?/p>

經(jīng)濟(jì)因素由各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和省級(jí)政府規(guī)模衡量。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平由省內(nèi)人均GDP代表，省級(jí)政府規(guī)模由政府財(cái)政支出占GDP比重代表。

城鎮(zhèn)化率具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重因素，本文用城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋壤齺砗饬俊?/p>

（二）數(shù)據(jù)來源

由于西藏自治區(qū)部分?jǐn)?shù)據(jù)空缺，因此選取除西藏自治區(qū)之外的30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）作為樣本。文中所用數(shù)據(jù)均來自各年的《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國財(cái)政年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（三）描述性分析

本文利用1997-2007年間30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的數(shù)據(jù)來進(jìn)行研究分析，表3展示了面板數(shù)據(jù)集的描述統(tǒng)計(jì)量。

表3 面板數(shù)據(jù)的描述統(tǒng)計(jì)量

圖1展示了2007年30?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的RA和ER數(shù)據(jù)，數(shù)值并不一致，有些地方甚至差別很大。例如青海、寧夏、貴州等地，地方財(cái)政支出占比ER明顯高于地方財(cái)政收入自治率RA，說明這些地方的政府雖然支出責(zé)任和能力相對(duì)較高，但財(cái)政收入?yún)s很大比例地依賴中央的轉(zhuǎn)移支付。而像北京、江蘇、浙江、山東等地區(qū)，RA和ER的值大致相同，說明地方政府支出能力和財(cái)政收入能力相當(dāng)。正是因?yàn)槭杖牒椭С龅倪@些差別，本文才使用RA和ER兩個(gè)指標(biāo)，以期更全面地反映出各地區(qū)的財(cái)政分權(quán)程度。

圖1 2007年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）RA和ER值

四、實(shí)證分析

本文將依次檢驗(yàn)以下模型。模型a-d主要檢驗(yàn)收入和支出分權(quán)重要性的影響，模型e和f包含RA和ER的交叉項(xiàng)。

模型a：MR=f(RA,Econ,Rural, Fer,Edu)

模型b：MR=f(RA,ER,Econ, Rural,Fer,Edu)

模型c：MR=f(ER,Econ,Rural, Fer,Edu)

模型d：MR=f(ER,Econ,Rural, Fer,Edu，PGS)

模型e:MR=f(RA,ER,INT,E-con,Rural,Fer,Edu)

模型f：MR=f(RA,ER,INT,E-con,Rural,Fer,Edu,PGS)

其中，INT表示RA和ER的交叉項(xiàng)。

首先，利用Hausman檢驗(yàn)來判斷建立固定效應(yīng)還是隨機(jī)效應(yīng)模型。分別對(duì)以上6個(gè)模型檢驗(yàn)，得出結(jié)果如表4所示。根據(jù)結(jié)果，所有模型均采用固定效應(yīng)模型。

表4 Hausman檢驗(yàn)結(jié)果

利用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析?；貧w模型為：

其中，μj是特定殘差。μj根據(jù)各省情況而不同，但卻不隨時(shí)間變化而改變，它代表各省固定的特點(diǎn)，本模型中指各省地理位置等特點(diǎn)。具體方程如下：

模型a、b：

模型c、d：

β指RA和ER關(guān)于MR的彈性，這里固定為β1或β2。

模型e、f：

表5 回歸結(jié)果

此模型中，ER關(guān)于MR的彈性為β2+β3ln (RA)，因此隨著RA的變化，彈性也隨之改變。

表5列出了回歸結(jié)果。

首先，估計(jì)RA對(duì)MR的影響?？v向均衡反映了地方政府對(duì)中央政府轉(zhuǎn)移支付的依賴程度。在模型a中，系數(shù)是負(fù)的，并且是顯著的，也就是說，當(dāng)VB增加時(shí)，MR減少。這一結(jié)果在模型b中得到確認(rèn)，該模型解釋了從中央政府對(duì)地方政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移對(duì)于健康的影響，結(jié)果表明，中央政府對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付對(duì)居民健康水平產(chǎn)生了積極的影響。

其次，估計(jì)ER對(duì)MR的影響。在模型c和d中，ER的系數(shù)為正并且顯著。這意味著，地方政府支出責(zé)任越大，越不利于居民健康。

在模型e和f，考慮交叉項(xiàng)的影響。包含交叉項(xiàng)的模型解釋了是否分權(quán)化程度更高的省份，有著更低的死亡率。在模型e和f中，交叉項(xiàng)的系數(shù)都是負(fù)的并且顯著。ER的彈性隨著RA的變化而變化。當(dāng)沒有考慮ER和RA的交互影響時(shí)，實(shí)證結(jié)果表明地方人均本級(jí)預(yù)算支出占中央和地方人均本級(jí)預(yù)算支出的比例增加時(shí)，MR也增加。然而當(dāng)考慮到交互影響時(shí)，結(jié)果就不這么簡單，考慮交互項(xiàng)之后，RA系數(shù)始終為負(fù)值，但ER系數(shù)由正變?yōu)樨?fù)，意味著支出分權(quán)可以有效促進(jìn)國民健康。因此綜合結(jié)果表明，分權(quán)化程度更高的省份，即收入分權(quán)和支出分權(quán)越高，死亡率越低，即國民健康程度越高。

對(duì)于控制變量，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化對(duì)于居民健康有著積極的影響（MR越低），而高出生率和高文盲率將導(dǎo)致健康狀況變差（MR越高）。

綜上所述，實(shí)證結(jié)果表明：首先，政府間財(cái)政轉(zhuǎn)移導(dǎo)致更好的健康狀況。其次，如果地方財(cái)政收入自治率更大，那么地方政府支出責(zé)任越大，健康狀況越好。如果僅是地方政府支出責(zé)任增加，也不會(huì)導(dǎo)致更好的健康狀況。這依賴于地方財(cái)政收入能力，即財(cái)政自主權(quán)。如果地方政府財(cái)政支出責(zé)任不高，那么就只能依賴中央政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移。

五、結(jié)論

分權(quán)被認(rèn)為是提高公共品提供效率和公平的有效方式。拉近政策制定者和人們的距離，增加參與度以及使地方政府負(fù)責(zé)提供公共品，是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的基本工具。本文結(jié)果表明，需要謹(jǐn)慎考慮分權(quán)對(duì)于促進(jìn)地方公共品供給的神奇功效，因?yàn)樗艽蟪潭壬先Q于分權(quán)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。在我國財(cái)政分權(quán)的模式下，中央政府對(duì)地方政府的轉(zhuǎn)移支付和地方政府財(cái)政自主權(quán)才是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)至關(guān)重要的因素。

由于數(shù)據(jù)的限制，無法區(qū)分不同類型的轉(zhuǎn)移支付的作用（專項(xiàng)和非專項(xiàng)），以及它們?cè)撊绾卧O(shè)定，這一問題仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的分析?？傮w上說，本文的結(jié)果證實(shí)了在一定情況下，分權(quán)確實(shí)可以降低死亡率。這一結(jié)論對(duì)于促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療部門公共品和公共服務(wù)的提供，以及對(duì)于其他國家分權(quán)和健康的研究，都具有一定的借鑒意義?！?/p>

（作者單位：武漢大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）

1.Ehtisham A.,Raju S.,Mario F..2004.Toward more effective redistribution:Reform options for intergovernmental transfers in China [R].IMF Working Paper,No.04/98.

2.Asfaw,A.,Frohberg,K.,James K.S.,& Jütting J..2007.Fiscal decentralization and infant mortality:Empirical evidence from rural India[J].The Journal of Development Areas,41 (1).

3.BirdM.R..1993.Threadingthefiscal labyrinth:Some issues in fiscal decentralization [J].National Tax Journal,46(2).

4.Robalino D.A.,Picazo O.F.&Voetberg A.. 2001.Doesfiscaldecentralizationimprove health outcomes?Evidence for cross country analysis[R].WorldBankPolicyResearch Working Paper No.2565.

5.Tochkov K..2007.Interregional transfers and the smoothing of provincial expenditure in China[J].China Economic Review,18(1).

6.World Bank.2002.China national development and sub-n ational finance:A review of provincial expenditures[R].Report No.22951-CHA,The World Bank.

7.陳工、洪禮陽.2012.財(cái)政分權(quán)對(duì)城鄉(xiāng)收入差距的影響研究——基于省級(jí)面板數(shù)據(jù)的分析[J].財(cái)政研究，8。

8.付勇.2010.財(cái)政分權(quán)、政府治理與非經(jīng)濟(jì)性公共物品供給[J].經(jīng)濟(jì)研究，8。

9.龔鋒、雷欣.2010.中國式財(cái)政分權(quán)的數(shù)量測度[J].統(tǒng)計(jì)研究，10。

10.解堊.2009.與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究[J].經(jīng)濟(jì)研究，2。

11.彭浩然、吳木鑾、夢醒.2013.中國財(cái)政分權(quán)對(duì)健康的影響[J].財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，11。

12.王萍、毛群安、陶茂萱.2010.2008年中國居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國健康教育，4。

13.徐永勝、喬寶云.2012.財(cái)政分權(quán)度的衡量：理論及中國1985-2007年的經(jīng)驗(yàn)分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，10。

14.趙忠.2006.我國農(nóng)村人口的健康狀況及影響因素[J].管理世界，3。