CHADS2和CHA2DS2-VASc評分對我國非瓣膜病心房顫動患者卒中風(fēng)險的預(yù)測價值

張海澄

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

·專家論壇·

CHADS2和CHA2DS2-VASc評分對我國非瓣膜病心房顫動患者卒中風(fēng)險的預(yù)測價值

張海澄

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動； 卒中； 風(fēng)險評估

2006年，美國卒中學(xué)會有關(guān)腦梗死一級預(yù)防指南中首次推薦了心房顫動血栓危險度評分(CHADS2評分)，用于對非瓣膜病心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險的評估。而自2010年尤其是2013年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)發(fā)布心房顫動指南更新之后，CHA2DS2-VASc評分才逐漸進入人們的視野，并越來越多地被采用。國外研究顯示，在CHADS2評分系統(tǒng)中，0～6分的卒中年發(fā)病率分別為1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%[1]；而CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)里，0～9分的患者1年內(nèi)發(fā)生血栓事件的發(fā)生率為0～15.2%[2]。

臨床醫(yī)生經(jīng)常會有這樣的疑惑，這兩個評分系統(tǒng)，哪一個更符合我國的患者群呢？

首先應(yīng)當(dāng)了解這兩個評分系統(tǒng)的由來。20世紀(jì)90年代，幾項評價心房顫動患者華法林與阿司匹林療效的臨床試驗陸續(xù)發(fā)表，當(dāng)時國際上對非瓣膜病心房顫動還未確定是否需要抗凝治療，在臨床實踐中也并未給這些患者應(yīng)用抗凝藥，因此，這些臨床試驗均以安慰劑為對照。根據(jù)當(dāng)時試驗設(shè)立的對照組(未接受抗凝治療的患者)分析得出了非瓣膜病心房顫動患者的卒中危險因素。2001年，Gage等[1]把當(dāng)時發(fā)表的幾個評分方法進行了綜合，提出CHADS2評分，發(fā)表在JAMA 雜志上，此后經(jīng)過檢驗認為CHADS2評分能較好地預(yù)測心房顫動卒中的風(fēng)險，基于此，2006年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(ESC/AHA/ACC)共同推出的心房顫動指南中也正式推薦CHADS2評分作為非瓣膜病心房顫動患者的臨床危險分層。這些危險因素主要為充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血壓(hypertension)、高齡(age)、糖尿病(diabetes mellitus)、卒中或一過性腦缺血發(fā)作(stroke/transient ischemic attack)，CHADS2正是這5個危險因素的英文首字母縮寫，“2”表示卒中或一過性腦缺血發(fā)作這一項權(quán)重為2分。

與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分有兩項重要的變化，一是細化了年齡分層，將年齡超過75歲的權(quán)重增加為2分，年齡65～75歲仍為1分；二是新增了兩個危險因素：女性和血管性疾病，均為1分。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是歐洲基于整體的高抗凝率而進一步做了細分，當(dāng)時的歐洲除極少數(shù)國家抗凝率不理想外，不少國家抗凝率已經(jīng)高達70%～80%，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的達標(biāo)率(TTR，即INR達標(biāo)時間占整體抗凝時間的百分比，超過60%認為是達標(biāo))也已經(jīng)高達70%～80%。也就是說，在抗凝治療起始階段主要是依靠CHADS2評分，而在抗凝治療已經(jīng)相當(dāng)普及時才采用更加細化的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)。

RE-LY心房顫動注冊研究[3]中，我國入選的2 023例急診心房顫動患者中，CHADS2評分≥2的患者不到10%接受了抗凝治療，明顯低于發(fā)達國家，而INR的達標(biāo)率在RE-LY心房顫動注冊中僅為36%。鑒于我國抗凝治療遠未普及，INR達標(biāo)率更是低得可憐，加之CHADS2評分系統(tǒng)簡單、易記，方便應(yīng)用，因此多數(shù)專家建議基于我國國情，現(xiàn)階段仍以CHADS2評分系統(tǒng)更為適用，尤其是對于非專科醫(yī)生更容易被接受與使用，對患者和家屬也簡便、易記，方便科普宣傳與教育。因此，我國目前的心房顫動指南仍建議應(yīng)用CHADS2評分系統(tǒng)。而對于心血管?？漆t(yī)生，可以采用更為細化的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，這一評分系統(tǒng)的最大優(yōu)勢是把CHADS2評分系統(tǒng)的低?；颊哌M行了細分。

CHADS2評分的主要目的是找出高?；颊卟⒔o予抗凝治療，CHA2DS2-VASc評分的主要目的是找出真正的低危患者。兩個評分系統(tǒng)對于高?；颊叩臋z出是相似的，而CHA2DS2-VASc評分則在原來CHADS2評分0分的患者中再次分層，找出一部分卒中發(fā)生率實際還較高的患者，從而篩選出真正不需要抗凝治療的低?；颊?。這一點對于避免評分很低甚至無危險因素的患者被過度地使用抗凝治療至關(guān)重要。因此，在我國抗凝治療廣為普及，且治療率達標(biāo)較好時，一定也會及時地推薦廣泛采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的，只是目前的時機尚未成熟。

此外，在推薦采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)之后，指南建議所有的非低?；颊叨紤?yīng)接受口服抗凝藥治療，而不是之前的CHADS2評分為1的中?；颊呒纯煽鼓部煽诜⑺酒チ?，只有在不能使用口服抗凝藥的患者中才可以使用聯(lián)合抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)，而單用阿司匹林療效較差，這樣一下子就把阿司匹林明顯降低到了安慰劑的地位。只有實施了CHA2DS2-VASc評分，篩選出真正的低?；颊?，才有可能做到這一點。

而在我國不僅抗凝治療率極低，更有大批的高危患者仍在服用阿司匹林，甚至總數(shù)超過應(yīng)用華法林的患者。這時如果強制實施CHA2DS2-VASc評分放棄使用阿司匹林，在臨床上肯定不能做到。我國的重點應(yīng)該是讓高?；颊邚募韧冒⑺酒チ直M可能替換到華法林(或新型口服抗凝藥)，而對于CHADS2評分為1分的中危患者，我國非瓣膜病心房顫動抗凝治療專家共識提出如果這些1分的患者不接受華法林，可用阿司匹林，但不建議在0分的患者中使用。

綜上所述，CHADS2評分在我國目前階段仍有其必要性。對于抗凝治療開展很好的醫(yī)院也可以應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分，以減少阿司匹林的使用?？紤]到獲益與安全比，也不建議強調(diào)雙抗的應(yīng)用。

當(dāng)然，新型口服抗凝藥的出現(xiàn)使抗凝治療更加簡單化。但由于價格昂貴、無法報銷等原因，在我國應(yīng)用還有很長的路要走。另一方面，臨床上特別需要注意的是，上述評估與治療均是針對非瓣膜病心房顫動。我國目前瓣膜病心房顫動的抗凝治療率也非常低，尤其是未行瓣膜置換術(shù)的患者，更應(yīng)引起注意。

利益沖突：無

[1] Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke：results from the National Registry of Atrial Fibrillation [J].JAMA，2001，285(22)：2864-2870.

[2] Lip GY，F(xiàn)rison L，Halperin JL，et al.Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation：a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort [J].Stroke，2010，41(12)：2731-2738.DOI：10.1161/STROKEAHA.110.590257.

[3] Oldgren J，Healey JS，Ezekowitz M，et al.Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15，400 emergency department patients in 46 countries：the RE-LY Atrial Fibrillation Registry [J].Circulation，2014，129(15)：1568-1576.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005451.

(本文編輯：譚瀟)

Predictive value of CHADS2 and CHA2DS2-VASc score in stroke risk of the patients with nonvalvular atrial fibrillation in China

ZhangHaicheng

DepartmentofCardiology，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China

Correspondingauthor：ZhangHaicheng，Email：pkuzhc@163.com

Atrial fibrillation； Stroke； Risk assessment

張海澄，電子信箱：pkuzhc@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.002

2017- 03- 15)