妊娠合并子宮肌瘤陰道分娩的臨床分析

王孝賢，韓璐，劉鑫

（遼寧省大連市婦幼保健院 產(chǎn)科，遼寧 大連 116033）

·臨床研究·

妊娠合并子宮肌瘤陰道分娩的臨床分析

王孝賢，韓璐，劉鑫

（遼寧省大連市婦幼保健院 產(chǎn)科，遼寧 大連 116033）

目的分析探討妊娠合并子宮肌瘤陰道分娩的可行性。方法采用回顧性分析方法，選取2013年1月‐2016 年12月收治的陰道試產(chǎn)患者，符合單胎、頭位、妊娠足月、無(wú)其他妊娠并發(fā)癥及合并癥、自然臨產(chǎn)且有陰道分娩意愿的初產(chǎn)婦進(jìn)行分析，將妊娠合并較大子宮肌瘤（最大肌瘤直徑≥6 cm）的69例孕婦作為第1觀察組，將妊娠合并較小子宮肌瘤（最大肌瘤直徑＜6 cm）的579例孕婦作為第2觀察組，隨機(jī)選擇同期無(wú)子宮肌瘤的600例孕婦作為對(duì)照組，觀察比較3組孕婦陰道分娩成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及分娩結(jié)局。結(jié)果第1觀察組的陰道分娩成功率低于第2觀察組及對(duì)照組，第1觀察組中因產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率和產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于第2觀察組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；第2觀察組和對(duì)照組間上述差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率上3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論妊娠合并子宮肌瘤，可根據(jù)肌瘤情況選擇合適分娩方式。對(duì)于子宮肌瘤最大直徑＜6 cm者，可選擇陰道分娩，并不降低陰道分娩成功率，且不增加產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血的發(fā)生；對(duì)于最大直徑≥6 cm者，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)可避免陰道試產(chǎn)失敗對(duì)孕婦的損傷。

妊娠；子宮肌瘤；陰道分娩

目前隨著二胎政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的女性加入到了生育二胎的大軍中來(lái)。如何爭(zhēng)取初胎成功陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率以期降低瘢痕子宮對(duì)孕齡婦女遠(yuǎn)期影響、保護(hù)孕齡婦女再次生育孕娩期的安全，成為臨床醫(yī)生面臨的越來(lái)越嚴(yán)峻的課題。妊娠期婦女體內(nèi)雌激素水平高，妊娠合并子宮肌瘤并不罕見(jiàn)，發(fā)病率為0.1%～12.5%[1]。子宮肌瘤在很大程度上增加孕婦分娩危險(xiǎn)系數(shù)，且增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-6]。本文通過(guò)回顧性分析本院2013年1月‐2016年12月收治的符合條件的妊娠合并子宮肌瘤孕婦分娩臨床資料，分析探討妊娠合并子宮肌瘤陰道分娩的可行性，現(xiàn)報(bào)道如 下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2013年1月‐2016年12月本院收治的陰道試產(chǎn)患者，符合單胎、頭位、妊娠足月、無(wú)其他妊娠并發(fā)癥及合并癥、自然臨產(chǎn)且有陰道分娩意愿的初產(chǎn)婦進(jìn)行分析，將妊娠合并較大子宮肌瘤（最大肌瘤直徑≥6 cm）的69例孕婦作為第1觀察組，將妊娠合并較小子宮肌瘤（最大肌瘤直徑＜6 cm）的579例孕婦作為第2觀察組，隨機(jī)選擇同期無(wú)子宮肌瘤的600例孕婦作為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)3組的基本資料，包括年齡、孕周、胎兒體重及孕婦體重等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，收集相關(guān)病例資料，觀察比較3組孕婦陰道分娩成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及分娩結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩成功率比較

第1觀察組的陰道分娩成功率低于第2觀察組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.677，P =0.001；χ2=19.509，P =0.000）。第2觀察組及對(duì)照組間的陰道分娩成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.805，P =0.051）。見(jiàn)表1。

2.2 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因比較

①因產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率：第1觀察組高于第2觀察組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.899，P =0.002；χ2=14.626，P =0.000）；第2觀察組和對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.207，P =0.272）。②因胎兒窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率：3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第1觀察組比第2觀察組，χ2=0.731，P =0.393；第1觀察組比對(duì)照組，χ2=3.528，P =0.060；第2觀察組比對(duì)照組，χ2=3.081，P =0.79）。見(jiàn)表2。

2.3 分娩結(jié)局的比較

①新生兒窒息的發(fā)生率：3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第1觀察組比第2觀察組，χ2=0.515，P =0.473； 第 1觀 察 組 比 對(duì) 照 組，χ2=3.361，P =0.067；第2觀察組比對(duì)照組，χ2=3.590，P =0.058）。②產(chǎn)后出血的發(fā)生率：第1觀察組高于第2觀察組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.260，P =0.001；χ2=20.724，P =0.000）；第2觀察組和對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.585，P =0.058）。見(jiàn)表3。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤的孕婦由于子宮肌層中肌瘤的存在，尤其是較大肌瘤，子宮肌層呈不規(guī)則變化，子宮收縮時(shí)失去了原有的極性特征及收縮強(qiáng)度，進(jìn)而影響產(chǎn)程進(jìn)展。有國(guó)外研究顯示[7]，子宮肌瘤的存在對(duì)子宮正常收縮能力存在影響，孕婦很可能因?qū)m縮乏力而轉(zhuǎn)至剖宮產(chǎn)，增加生產(chǎn)難度。本研究中，妊娠合并較大子宮肌瘤組的陰道分娩成功率為62.3%，明顯低于對(duì)照組的84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。且出現(xiàn)因產(chǎn)程異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的幾率（29.0%）也較對(duì)照組（12.2%）明顯增高。這一結(jié)果也的確證實(shí)了較大子宮肌瘤通過(guò)破壞子宮肌層的完整性，影響子宮收縮力，進(jìn)而增加剖宮產(chǎn)術(shù)的幾率。但本研究結(jié)果中還顯示，妊娠合并較小子宮肌瘤組的陰道分娩成功率及發(fā)生產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的幾率卻接近于對(duì)照組，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），分析為較小子宮肌瘤對(duì)子宮肌層的破壞范圍較小，對(duì)宮縮影響不大，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)程及陰道分娩過(guò)程影響較小的原因。因此，對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的孕婦，不能因?yàn)檫^(guò)度擔(dān)心子宮肌瘤對(duì)產(chǎn)程的影響一概而論地均行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，那樣只會(huì)徒勞增加不必要的手術(shù)產(chǎn)，而剝奪了一大部分孕婦的陰道分娩機(jī)會(huì)。根據(jù)子宮肌瘤大小選擇合適的分娩方式，可在一定程度上提高該類孕婦的陰道分娩成功率，適當(dāng)降低剖宮產(chǎn)率。

妊娠合并子宮肌瘤對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響，除了前段所述的子宮肌瘤通過(guò)破壞子宮肌層的完整性，影響子宮收縮力，進(jìn)而增加因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生；另一方面，子宮肌瘤增大了子宮宮腔的面積，卻降低了對(duì)胎盤的有效供血面積，使胎盤面積擴(kuò)大，甚至植入，造成胎盤剝離障礙而出血不止[8]。本文研究結(jié)果亦顯示，產(chǎn)后出血的發(fā)生率中妊娠合并較大子宮肌瘤組為20.3%，高于對(duì)照組（5.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。但本結(jié)果也同時(shí)顯示了妊娠合并較小子宮肌瘤組產(chǎn)后出血的發(fā)生率為8.3%，和對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。也再一次證明了較小子宮肌瘤對(duì)子宮肌層的破壞較小，進(jìn)而對(duì)宮縮及胎盤附著影響小，導(dǎo)致產(chǎn)后出血幾率增加不明顯。故妊娠合并較小子宮肌瘤陰道試產(chǎn)對(duì)孕婦產(chǎn)后相對(duì)安全。

關(guān)于子宮肌瘤對(duì)新生兒產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫及產(chǎn)后新生兒窒息方面的影響，王輝等[9]的研究表明：妊娠合并子宮肌瘤的新生兒窒息發(fā)生率及宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于無(wú)子宮肌瘤者，作者分析后發(fā)現(xiàn)這可能與陰道分娩生產(chǎn)難度大、產(chǎn)程長(zhǎng)，造成了新生兒窒息及宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，本研究結(jié)果與之不符，在胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率上3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能原因?yàn)槿焉锖喜⒆訉m肌瘤孕婦在陰道分娩中，試產(chǎn)適可而止，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，不予姑息觀察，盡早中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，避免過(guò)度試產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)而增加新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。故妊娠合并較小子宮肌瘤可經(jīng)陰道分娩，只要試產(chǎn)適度，并不增加胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在二胎需求日益增加的今天，如何控制剖宮產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為日益嚴(yán)峻的課題。對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤孕婦，可根據(jù)肌瘤情況選擇合適分娩方式。對(duì)于直徑＜6 cm的子宮肌瘤，可選擇陰道分娩，適度試產(chǎn)，并不降低陰道分娩成功率，且不增加產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血的發(fā)生；對(duì)于直徑≥6 cm的子宮肌瘤，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)可避免陰道試產(chǎn)失敗對(duì)孕婦的損傷。

[1]Eze CU,Odumeru EA,Ochie K,et al.Sonographic assessment of pregnancy co-existing with uterine myoma in Owerri,Nigeria[J]African Health Sciences,2013,13(2):453-460.

[2]Pritts EA,Parker WH,Brown J,et al.Outcome of occult uterineleiomyosarcoma after surgery for presumed uterine fibroids:a systematic review[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(1):26- 33.

[3]王伽略,楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(10):740.

[4]鄭麗漩,徐彩生.妊娠合并子宮肌瘤117例的并發(fā)癥和處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(12):745.

[5]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:298.

[6]陳慧.妊娠合并子宮肌瘤的臨床處理分析[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(19):2761-2762.

[7]Esteve JLC,Acosta R,Pérez Y,et al.Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months,post-treatment evolution over 12 months:double-blind randomised clinical trial[J].Eur J Obstet Gynecol R eprod Biol,2012,161(2):202-208.

[8]王雁,王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(9):521-523.

[9]王輝,龔媛,魏梅.妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式及妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(16):3269-3270.

Clinical analysis of vaginal delivery of pregnancy complicated with myoma

WANG Xiaoxian,HAN Lu,LIU Xin
(Maternal and Child Care Hospital of Dalian,Department of Obstetrics,Dalian,Liao Ning 116033,China)

【Objective】To discuss the feasibility of the vaginal delivery of pregnancy complicated with myoma.【Methods】Using retrospective analysis method,the selection from January 2013 to December 2016 were patients with vaginal trial production,in line with the single tire,head,full-term pregnancy,no other pregnancy complications,natural labor and vaginal delivery will primipara were analyzed,and 69 cases of pregnant women with the larger myoma (maximum myoma diameter 6 cm or higher) were selected as the fi rst observation group,579 cases of pregnant women with the less myoma (maximum myoma diameter ＜ 6 cm) were selected as the second observation group,600 cases of pregnant women without myoma over the same period were randomly chosen as the control group,success rate of vaginal delivery,cause of cesarean section and birth outcomes of three groups of pregnant women were compared.【Results】The success rate of vaginal delivery in observation group 1 was lower than observation group 2 and control group,the incidence of cesarean section caused by abnormal labor and the incidence of postpartum hemorrhage in observation group 1 were higher than observation group 2 and control group,and the differences were statistically signi fi cant; the differences between observation group 2 and control group was not statistically signi fi cant.There were no statistically signi fi cant differences in a incidence of fetal distress and neonatal asphyxia.【Conclusion】The pregnancy complicated with myoma can choose a suitable delivery way according to the condition of myoma.For myoma which the maximum diameter was smaller than 6 cm,the choice of vaginal delivery does not decrease the success rate of vaginal delivery,and does not increase the occurrence of parturition and postpartum hemorrhage.For the maximum diameter equal to and larger than 6 cm,selective caesarean section may prevent the loss of the vaginal trial failure to the pregnant woman.

pregnancy; myoma; vaginal delivery

R737.33；R714.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.009

2017-06-26

（張立芳 編輯）