應激性心肌病診療現(xiàn)狀

高欣 干學東

430071 武漢大學中南醫(yī)院心血管內(nèi)科

·綜述·

應激性心肌病診療現(xiàn)狀

高欣 干學東

430071 武漢大學中南醫(yī)院心血管內(nèi)科

應激性心肌病，從1991年第一次被提出，逐漸受到人們的關(guān)注。應激性心肌病患者心肌室壁運動異常，行心室造影時，顯示像日本人用來捕章魚的瓶子，故也稱Takotsubo心肌病。因其臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)類似急性冠狀動脈綜合征，故常被誤診。本文從應激性心肌病的發(fā)病機制、分類、臨床表現(xiàn)等方面進行綜述，為廣大醫(yī)務工作者提供該病的全面介紹。

Takotsubo心肌病； 急性心肌梗死； 室壁運動異常

【Keywords】 Takotsubo cardiomyopathy； Acute myocardium infarction； Abnormal wall motion

應激性心肌病，從1991年第一次被提出，逐漸受到人們的關(guān)注。它是一組由心理或軀體刺激所誘發(fā)的以左心室功能不全為主要表現(xiàn)的、伴有一過性影像學及心電圖改變的癥候群?；颊叱Ｒ蛐赝础⒋⑷朐?，故易被誤診為急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭、擴張型心肌病等。患者發(fā)病前常有明確誘因，如親屬離世、手術(shù)等，故稱為應激性心肌??；因該病左心室造影檢查示心底部圓形，頸部細窄，很像日本人用來捕撈章魚的瓶子，因此也命名為Takotsubo心肌病。本文將從應激性心肌病的發(fā)病機制、分類、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等多方面進行綜述，為廣大醫(yī)務工作者提供該疾病的全面介紹。

1 臨床分型

根據(jù)病因，該病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[1-2]。原發(fā)性應激性心肌病患者以急性心臟癥狀首次就診，這些患者發(fā)病前常有明確情緒或壓力刺激，其治療常取決于其合并癥。繼發(fā)性應激性心肌病常發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)因其他疾病就診的患者，他們常在麻醉后、手術(shù)后、分娩后或具有精神疾病等狀態(tài)下發(fā)生，這類患者常因原發(fā)病而被忽視，導致漏診誤診，喪失疾病最佳治療時機。臨床上又根據(jù)左心室室壁運動異常部位、累及不同心腔，將其分為不同亞型。將左心室心尖部、中部室壁運動障礙分別稱為“典型”、“不典型”應激性心肌病。除典型心尖部室壁運動異常外，按發(fā)病時室壁運動異常部位不同又可分為多種亞型或稱變異型：(1)經(jīng)典型，即心尖部球型改變，左心室心尖區(qū)重度運動減低或無運動，伴左心室基底段過強收縮；(2)反向型，即心底部室壁運動異常，左心室基底段重度運動減低或無運動，伴左心室心尖區(qū)過強收縮；(3)中部型，左心室中段收縮期“氣球樣”改變，伴基底段(或)心尖區(qū)過強收縮；(4)局部型，存在Takotsubo樣左心室功能不全時的任何左心室壁節(jié)段性“氣球膨脹(segmental ballooning)型”改變[3]。通常疾病累及部位不同，患者長期預后不同[4]。但近來研究發(fā)現(xiàn)，疾病也可累及右心室或雙室同時受累，其中右心室累及率高達50%[5]。非心血管內(nèi)科醫(yī)生往往只知道典型應激性心肌病患者發(fā)病部位位于心尖區(qū)，當彩色超聲心動圖報告心肌其他部位運動異常時，往往被忽略導致漏診。

2 流行病學

據(jù)報道，既往懷疑急性冠狀動脈綜合征的患者中，0.7%～2.5%為Takotsubo心肌病[6-7]，且5%無重要冠狀動脈受累[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在巴黎及其郊區(qū)的城市群里，每100萬人中有29.8人患病，且每100萬女性中有48.2人患病，而每100萬超過60歲女性中有187.4人患病[6，8]。這足以表明應激性心肌病好發(fā)于老年女性，可能與其雌激素水平變化相關(guān)。而由于疾病兇險，有些患者并未得到診斷和及時診治，故此發(fā)病率遠低于實際。

3 病因與發(fā)病機制

隨著診療技術(shù)發(fā)展，Takotsubo綜合征逐漸被臨床醫(yī)生認識，但因其病因比較復雜，發(fā)病機制目前仍不清楚。既往多項研究認為，該病的發(fā)生與患者受到突然的壓力與焦慮相關(guān)[8-11]，而Hefner等[12]發(fā)現(xiàn)，不僅短期的壓力與壓抑會誘發(fā)疾病，長期的壓力與情緒低落也會導致此病。壓力或情緒刺激，導致心臟交感神經(jīng)功能變化，誘發(fā)大量兒茶酚胺釋放，并對心臟產(chǎn)生直接或間接毒性[13-14]。一方面，交感神經(jīng)張力增高會引起心外膜冠狀血管痙攣或心臟末梢微血管功能異常導致心肌缺血；另一方面，兒茶酚胺可能通過直接作用于心肌細胞，或作為潛在的氧自由基導致環(huán)磷酸腺苷介導的大量鈣離子內(nèi)流，進而導致細胞損害[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)，此病的發(fā)生不僅與環(huán)境因素相關(guān)，還具有一定的基因易感性[16-19]，如ɑ1-、β1-和β2-腎上腺素能受體、G蛋白耦聯(lián)受體激酶5、雌激素受體等功能多態(tài)性的出現(xiàn)或缺乏。

4 臨床表現(xiàn)與檢查

典型患者常表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難及由于心律失常導致的心悸，嚴重患者常因快速性室性心律失常、嚴重左心室流出道梗阻或心原性休克導致昏迷，這些患者常需進行緊急臨床評估。臨床上，常因患者心電圖表現(xiàn)類似急性心肌梗死而被誤診。有學者將應激性心肌病心電圖改變與急性心肌梗死對比，發(fā)現(xiàn)在ST段抬高型應激性心肌病與急性心肌梗死患者中，aVR導聯(lián)抬高伴下壁導聯(lián)抬高，診斷應激性心肌病的敏感度和特異度分別為14%和98%，陽性預測值98%，而aVR導聯(lián)抬高伴隨前間壁導聯(lián)抬高，其敏感度和特異度為12%和100%，陽性預測值100%。對于非ST段抬高型應激性心肌病與急性心肌梗死患者，I-aVL-V5-V6T波倒置診斷應激性心肌病的敏感度和特異度分別為17%和97%，陽性預測值83%[20]。由于臨床檢查技術(shù)多樣化，臨床醫(yī)生大多忽略心電圖檢查結(jié)果分析，而過分依賴有創(chuàng)檢查。實驗室檢查中，B型利鈉肽或其前體(BNP或NT-proBNP)常顯著增高，且較肌鈣蛋白更敏感[6]，常作為診斷標準之一[1]，而急性心肌梗死患者的肌鈣蛋白呈動態(tài)變化[21]，可資鑒別。NT-proBNP作為心肌損傷的一個重要標志物，也為疾病危險分層的指標。彩色超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)局部室壁，大多為心尖部運動幅度減低，可呈球囊樣擴張，射血分數(shù)下降。心臟磁共振可表現(xiàn)為左心室球形擴張伴心肌水腫但無明顯的心肌壞死和纖維化，同時應用T2WI能夠識別在室壁運動異常區(qū)域所發(fā)生的心肌水腫，亦可以利用對比劑增強的T1W1觀察到心肌充血所致的早期心肌釓攝取增加[22]。隨著介入技術(shù)的開展，心室造影也是該疾病的診斷方法之一。大部分患者冠狀動脈造影結(jié)果陰性或輕度冠狀動脈粥樣硬化，左心室造影可見節(jié)段性室壁運動異常，超過單一冠狀動脈供血范圍，最常見的是心尖部室壁運動異常，形狀類似捕章魚的瓶子[23]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)miRNAs可作為敏感且特異性的生物標志物，以早期診斷應激性心肌病[24]。

5 診斷標準

2015年，歐洲心力衰竭協(xié)會(European Society of Cardiology Heart Failure Association)提出最新診斷標準：(1)左心室或右心室一過性區(qū)域室壁運動異常，常由心理或軀體壓力因素誘發(fā)；(2)該室壁運動異常區(qū)域，常超出單一血管供血范圍，且累及周圍室壁；(3)無可用于解釋的短暫左心室功能異常的疾病，如冠心病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎；(4)急性期(3個月)新發(fā)的、可逆的心電圖異常，包括ST段抬高/壓低、左束支傳導阻滯、T波倒置和(或)QT間期延長；(5)急性期血清BNP或NT-proBNP顯著增高；(6)傳統(tǒng)測量心肌肌鈣蛋白陽性，但相對輕度升高；(7)隨訪期(3～6個月)，心臟影像學檢查示心室收縮功能恢復[1]。此標準與梅奧(Mayo)標準[25]相比，強調(diào)室壁改變的一過性，并突出患者實驗室檢查結(jié)果改變，更有利于臨床醫(yī)生診斷及鑒別診斷。

6 疾病治療與預后

盡管該疾病常因心室功能迅速恢復，被認為是一種良性疾病，但約52%的患者可發(fā)生嚴重急性并發(fā)癥[26-27]，如急性心力衰竭、左心室流出道梗阻、心原性休克、心律失常、血栓形成、室壁破裂等，這些并發(fā)癥均會導致心原性猝死，且近期研究發(fā)現(xiàn)其長期死亡率較同組ST段抬高型心肌梗死患者高[28]，因此需盡早開展積極有效的治療。目前尚無臨床試驗指導下的標準治療方案，治療的關(guān)鍵是心功能的恢復，其治療主要是對癥支持治療、減少并發(fā)癥的發(fā)生。包括：(1)去除誘發(fā)因素(心理或身體應激事件)，治療原發(fā)病(上消化道出血、腦血管意外等)；(2)急性期主要針對充血性心力衰竭治療，嚴重血流動力學障礙需要升壓藥物或主動脈內(nèi)球囊反搏輔助；(3)建議應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物及β受體阻滯劑[29-30]；(4)隨訪期間建議繼續(xù)使用抗血小板藥物?；颊叱鲈汉蠼ㄗh3～6個月隨訪，包括心電圖、心臟影像學檢查等，避免體力勞動，保持心情平和。

7 疾病反思

總之，本病的最終診斷不僅僅依據(jù)發(fā)病時的癥狀、體征及檢查，更需結(jié)合患者隨訪的資料，了解患者的預后。但目前尚缺乏大規(guī)模隨訪資料，使人們對該疾病認識仍不全面。因此，臨床醫(yī)生加強對該病的認識是非常重要的。

利益沖突：無

[1] Lyon AR，Bossone E，Schneider B，et al.Current state of knowledge on Takotsubo syndrome：a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology [J].Eur J Heart Fail，2016，18(1)：8-27.DOI：10.1002/ejhf.424.

[2] Gowdar S，Chhabra L.Takotsubo cardiomyopathy outcomes should be stratified based on the triggering etiology[J].J Am Coll Cardiol，2016，68(15)：1708-1709.DOI：10.1016/j.jacc.2016.06.069.

[3] Ghadri JR，Cammann VL，Napp LC，et al.Differences in the clinical profile and outcomes of typical and atypical Takotsubo syndrome [J].JAMA Cardiol，2016，1(3)：335-340.DOI：10.1001/jamacardio.2016.0225.

[4] Stiermaier T，M?ller C，Graf T，et al.Prognostic usefulness of the ballooning pattern in patients with takotsubo cardiomyopathy [J].Am J Cardiol，2016，118(11)：1737-1741.DOI：10.1016/j.amjcard.2016.08.055.

[5] Finocchiaro G，Kobayashi Y，Magavern E，et al.Prevalence and prognostic role of right ventricular involvement in stress-induced cardiomyopathy [J].J Card Fail，2015，21(5)：419-425.DOI：10.1016/j.cardfail.2015.02.001.

[6] Pilgrim TM，Wyss TR.Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome：a systematic review [J].Int J Cardiol，2008，124(3)：283-292.DOI：10.1016/j.ijcard.2007.07.002.

[7] El Mahmoud R，Mansencal N，Pilliére R，et al.Prevalence and characteristics of left ventricular outflow tract obstruction in Tako-Tsubo syndrome [J].Am Heart J，2008，156(3)：543-548.DOI：10.1016/j.ahj.2008.05.002.

[8] Mansencal N，Auvert B，N′Guetta R，et al.Prospective assessment of incidence of Tako-Tsubo cardiomyopathy in a very large urban agglomeration [J].Int J Cardiol，2013，168(3)：2791-2795.DOI：10.1016/j.ijcard.2013.03.124.

[9] Vidi V，Rajesh V，Singh PP，et al.Clinical characteristics of tako-tsubo cardiomyopathy [J].Am J Cardiol，2009，104(4)：578-582.DOI：10.1016/j.amjcard.2009.04.028.

[10] Behrens CB，Nef HM，Hilpert P，et al.Major depression as a potential trigger for Tako Tsubo cardiomyopathy[J].Int J Cardiol，2010，140(2)：e40-e42.DOI：10.1016/j.ijcard.2008.11.075.

[11] Nef HM，Mollmann H，Hilpert P，et al.Sympathoadrenergic overstimulation in Tako-Tsubo cardiomyopathy triggered by physical and emotional stress [J].Int J Cardiol，2008，130(2)：266-268.DOI：10.1016/j.ijcard.2007.05.119.

[12] Hefner J，Csef H，F(xiàn)rantz S，et al.Recurrent Tako-Tsubo cardio-myopathy(TTC)in a pre-menopausal woman：late sequelae of a traumatic event[J]?BMC Cardiovasc Disord，2015，15：3.DOI：10.1186/1471-2261-15-3.

[13] Bounhoure JP.Takotsubo or stress cardiomyopathy[J].Cardiovasc Psychiatry Neurol，2012：637672.DOI：10.1155/2012/637672.

[14] Wittstein IS，Thiemann DR，Lima JA，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress [J].N Engl J Med，2005，352(6)：539-548.

[15] Land S，Niederer SA，Louch WE，et al.Computational modeling of Takotsubo cardiomyopathy：effect of spatially varying beta-adrenergic stimulation in the rat left ventricle [J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2014，307(10)：H1487-H1496.DOI：10.1152/ajpheart.00443.2014.

[16] Kumar G，Holmes DR Jr，Prasad A."Familial" apical ballooning syndrome(Takotsubo cardiomyopathy)[J].Int J Cardiol，2010，144(3)：444-445.DOI：10.1016/j.ijcard.2009.03.078.

[17] Pison L，De Vusser P，Mullens W.Apical ballooning in relatives[J].Heart，2004，90(12)：e67.DOI：10.1136/hrt.2004.046813.

[18] Musumeci B，Saponaro A，Pagannone E，et al.Simultaneous Takotsubo syndrome in two sisters [J].Int J Cardiol，2013，165(3)：e49-e50.DOI：10.1016/j.ijcard.2012.11.016.

[19] Ikutomi M，Yamasaki M，Matsusita M，et al.Takotsubo cardiom-yopathy in siblings [J].Heart Vessels，2014，29(1)：119-122.DOI：10.1007/s00380-013-0345-y.

[20] Frangieh AH，Obeid S，Ghadri JR，et al.ECG criteria to differentiate between Takotsubo(Stress)cardiomyopathy and myocardial infarction [J].J Am Heart Assoc，2016，5(6)：e3418.DOI：10.1161/JAHA.116.003418.

[21] Wildi K，Nelles B，Twerenbold R，et al.Safety and efficacy of the 0 h/3 h protocol for rapid rule out of myocardial infarction [J].Am Heart J，2016，181：16-25.DOI：10.1016/j.ahj.2016.07.013.

[22] Abdel-Aty H，Cocker M，F(xiàn)riedrich MG.Myocardial edema is a feature of Tako-Tsubo cardiomyopathy and is related to the severity of systolic dysfunction：insights from T2-weighted cardiovascular magnetic resonance [J].Int J Cardiol，2009，132(2)：291-293.DOI：10.1016/j.ijcard.2007.08.102.

[23] Ugo F，Iannaccone M，D′Ascenzo F，et al.Prevalence and characterization of bystander coronary artery disease in Tako-tsubo cardiomyopathy using a multi-imaging approach [J].Int J Cardiol，2016，209：51-53.DOI：10.1016/j.ijcard.2016.02.070.

[24] Jaguszewski M，Osipova J，Ghadri JR，et al.A signature of circulating microRNAs differentiates takotsubo cardiomyopathy from acute myocardial infarction [J].Eur Heart J，2014，35(15)：999-1006.DOI：10.1093/eurheartj/eht392.

[25] Prasad A，Lerman A，Rihal CS.Apical ballooning syndrome(Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy)：a mimic of acute myocardial infarction [J].Am Heart J，2008，155(3)：408-417.DOI：10.1016/j.ahj.2007.11.008.

[26] Citro R，Rigo F，D′Andrea A，et al.Echocardiographic correlates of acute heart failure，cardiogenic shock，and in-hospital mortality in tako-tsubo cardiomyopathy [J].JACC Cardiovasc Imaging，2014，7(2)：119-129.DOI：10.1016/j.jcmg.2013.09.020.

[27] Redfors B，Vedad R，Anger?s O，et al.Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in myocardial infarction - A report from the SWEDEHEART registry[J].Int J Cardiol，2015，185：282-289.DOI：10.1016/j.ijcard.2015.03.162.

[28] Stiermaier T，Moeller C，Oehler K，et al.Long-term excess mortality in takotsubo cardiomyopathy：predictors，causes and clinical consequences [J].Eur J Heart Fail，2016，18(6)：650-656.

[29] Paur H，Wright PT，Sikkel MB，et al.High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a beta2-adrenergic receptor/Gi-dependent manner：a new model of Takotsubo cardiomyopathy [J].Circulation，2012，126(6)：697-706.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.112.111591.

[30] Izumi Y，Okatani H，Shiota M，et al.Effects of metoprolol on epinephrine-induced takotsubo-like left ventricular dysfunction in non-human primates [J].Hypertens Res，2009，32(5)：339-346.DOI：10.1038/hr.2009.28.

Currentstatusofmanagementforstress-inducedcardiomyopathy

GaoXin，GanXuedong

DepartmentofCardiology，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China

GanXuedong，Email：dhgxd319@163.com

Stress cardiomyopathy，which was put forward for the first time in 1991，has been

attention.Cardiac ventricular wall motion abnormalities often happen in such patients，their cardiacs show like the Japanese used to capture the octopus bottle in ventricular angiography，so it is also known as Takotsubo cardiomyopathy.Because of its similar clinical symptoms and electrocardiogram of acute coronary syndrome，it was often misdiagnosed.In this paper，we will provide a comprehensive introduction of the disease from the pathogenesis，classification，manifestation and other aspects.

干學東，電子信箱：dhgxd319@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.015

2017-05-21)

(本文編輯：譚瀟)