涂氏手法復(fù)位小夾板固定治療肱骨干骨折246例分析

王永銘，程正亮

涂氏手法復(fù)位小夾板固定治療肱骨干骨折246例分析

王永銘，程正亮

目的：評(píng)估涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定結(jié)合漸進(jìn)式功能鍛煉治療肱骨干骨折的療效。方法：對(duì)246例肱骨干骨折患者給予涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定結(jié)合漸進(jìn)式功能鍛煉治療，所有患者均獲得隨訪，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：246例患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，疼痛（13.91±1.26）分，日?；顒?dòng)（18.83±0.40）分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（38.17±1.48）分，力量測(cè)試（22.15±0.69）分，優(yōu)良率88.21%。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分疼痛（41.51±3.32）分，活動(dòng)范圍（18.22±1.97），穩(wěn)定性（10.00±0）分和活動(dòng)能力（20.81±1.3）分，優(yōu)良率98.00%。結(jié)論：涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定后早期漸進(jìn)式功能鍛煉治療肱骨干骨折，骨折愈合較快，并且能夠有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，療效滿意，符合生物力學(xué)理念。

肱骨干骨折；涂氏正骨手法；小夾板；功能鍛煉；生物力學(xué)

肱骨干骨折是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占全身骨折的1.31%[1-2]。近年來(lái)隨著高能量損傷的增多，肱骨干骨折常合并其他損傷。雖然隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，肱骨干骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證也伴有逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)[3-4]，但是大多數(shù)肱骨干骨折通過(guò)非手術(shù)治療方式仍能夠取得較為滿意的療效，。2010年1月—2016年3月，我們采用涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定結(jié)合漸進(jìn)式功能鍛煉治療246例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共246例，男134例，女112例；年齡20～52歲，平均（38.41±8.09）歲。病程1～18 h，平均（6.57±3.47）h。交通事故傷152例，暴力損傷46例，跌倒損傷48例，所有患者均未見(jiàn)開(kāi)放性骨折。參照AO/OTA分型[5]，A1型46例，A2型53例，A3型41例；B1型52例，B2型23例，B3型24例；C1型7例。

1.2 治療方法

1.2.1 正骨手法復(fù)位 臂叢麻醉，仰臥位。第一助手雙手托住傷肢前臂屈曲90°，沿肱骨干縱軸方向稍做牽引，糾正短縮和成角畸形。術(shù)者以“以子求母”即以骨折遠(yuǎn)端對(duì)近端的方法根據(jù)骨折分型采用擠壓、端提手法，進(jìn)一步矯正側(cè)方移位和成角移位。同時(shí)第一助手根據(jù)復(fù)位情況輕度旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端，矯正骨折復(fù)位時(shí)的旋轉(zhuǎn)移位。肱骨干上1/3骨折，在助手維持牽引下左手拇、食二指按住骨折近端向外側(cè)推拉，右手握骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)按壓。肱骨干中1/3骨折，在助手維持牽引下，根據(jù)骨折移位特點(diǎn)，左手拇食二指按住骨折近端向內(nèi)側(cè)復(fù)位，右手握住骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)按壓。肱骨干下1/3骨折，首先矯正側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位，與骨折面相反方向回旋手法進(jìn)行復(fù)位。手法復(fù)位中尤其在下1/3骨折中，避免肱動(dòng)脈和橈神經(jīng)損傷。

1.2.2 復(fù)位后夾板外固定 復(fù)位后維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，毛巾包裹傷肢。分別于骨折的前后內(nèi)外側(cè)給予壓墊（厚約1.5 cm），利于加墊的二點(diǎn)加壓原理或三點(diǎn)加壓原理矯正殘存骨折斷端的移位，用上肢可塑性?shī)A板、4條扎帶捆綁外固定。扎帶松緊度為上下不超過(guò)1 cm為宜。固定患肢屈肘90°前臂中立位，前臂懸吊帶固定制動(dòng)。

1.2.3 漸進(jìn)式功能鍛煉 根據(jù)患者個(gè)體化原則制定相關(guān)功能鍛煉方案。密切觀察患肢血運(yùn)情況，術(shù)后第2 d鼓勵(lì)患者進(jìn)行握拳訓(xùn)練，并調(diào)整夾板松緊度。術(shù)后1周鼓勵(lì)患者進(jìn)行肱二頭肌收縮訓(xùn)練，3次/d，每次30下。同時(shí)告知患者配合肩關(guān)節(jié)的聳肩運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2周進(jìn)行影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，告知患者在前期鍛煉的基礎(chǔ)上給予肩關(guān)節(jié)的鐘擺活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)骨痂形成情況，去除夾板，逐漸開(kāi)始肘關(guān)節(jié)的抗阻力屈伸活動(dòng)，

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效[6]。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛（15分）、日?；顒?dòng)（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（40分）、力量測(cè)定（25分），總分100分。優(yōu)90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛（45分）、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20分）、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）和日?；顒?dòng)能力（25分），總分100分。優(yōu)90～100分；良75～89分；可60～74分；差＜60分。

2 結(jié)果

本組246例隨訪6個(gè)月，均骨痂形成，術(shù)后2～4個(gè)月骨折均完全愈合，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，疼痛(13.91±1.26)分、日?；顒?dòng)(18.83±0.40)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(38.17± 1.48)分、力量測(cè)試(22.15±0.69)分。優(yōu)117例，良110例，可25例，差4例，優(yōu)良率88.21%。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分疼痛(41.51±3.32)分、活動(dòng)范圍(18.22±1.97)分、穩(wěn)定性(10.00±0)分和活動(dòng)能力(20.86±1.38)分。優(yōu)176例，良65例，可4例，差1例，優(yōu)良率98.00%。

3 討論

對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的肱骨干骨折，給予手法整復(fù)、夾板外固定是安全、有效、理想的治療方案。涂氏正骨理論是涂世玉主任醫(yī)師根據(jù)30余年診治骨傷科骨折、脫位的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性提出了“點(diǎn)-線-面”三維一體的涂氏正骨理論，能有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師快速、準(zhǔn)確判斷骨折復(fù)位效果，減少病患痛苦，提高臨床療效。3.1 正骨手法復(fù)位、恢復(fù)局部的生物力學(xué) 肱骨干骨折的治療目的主要是，恢復(fù)骨折斷端的穩(wěn)定性，避免進(jìn)一步損傷周?chē)浗M織及給予臨時(shí)夾板外固定維持穩(wěn)定直至骨折愈合。因此，治療原則在于盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖及斷端的復(fù)位，盡量做到維持?jǐn)喽讼鄬?duì)穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉，從而恢復(fù)前臂的生理功能。肱骨干骨折的特點(diǎn)：⑴上臂肌肉沒(méi)有下肢豐厚，骨性標(biāo)志較明確。手法復(fù)位相對(duì)容易成功，外固定簡(jiǎn)便，穩(wěn)定性高。⑵因局部解剖特點(diǎn)，肱骨干骨折較少發(fā)生重疊移位，骨折斷端的分離移位較為常見(jiàn)。⑶上臂血運(yùn)相對(duì)豐富，局部循環(huán)管良好，大多數(shù)骨折可以在一定的時(shí)間段內(nèi)愈合。⑷下1/3骨折由于特殊的解剖特點(diǎn)和局部微循環(huán)，容易發(fā)生骨折的延遲愈合或不愈合。因此，臨床中遇見(jiàn)此類(lèi)骨折，應(yīng)避免反復(fù)手法復(fù)位造成的損傷。⑸肱骨干骨折能耐受一定程度的短縮、成角、移位，非手術(shù)治療對(duì)骨質(zhì)疏松、高齡患者療效滿意。在手法的治療中，根據(jù)骨折愈合的病理生理機(jī)制，從生物與組織學(xué)理論指導(dǎo)下分為血腫機(jī)化期、骨痂成形期和骨痂塑行期，涂氏正骨手法根據(jù)骨折愈合的特點(diǎn)和骨折修復(fù)的時(shí)期，給予漸進(jìn)式正骨手法復(fù)位，結(jié)合現(xiàn)代無(wú)痛接骨技術(shù)，達(dá)到個(gè)體化治療原則。

3.2 小夾板局部彈性外固定，重建局部的穩(wěn)定性 夾板外固定對(duì)骨折斷端提供相對(duì)較好的彈性力學(xué)環(huán)境，相對(duì)于內(nèi)固定而言，對(duì)骨折斷端無(wú)相關(guān)應(yīng)力遮擋，對(duì)皮質(zhì)骨的血運(yùn)影響較小，骨折的愈合符合骨組織生物的適應(yīng)性[7-8]。小夾板外固定可以控制骨折愈合的不良因素，通過(guò)扎帶的約束力、小夾板的杠桿力和壓墊的效應(yīng)力平衡骨折再移位的肢體重力及肌肉舒張力。研究發(fā)現(xiàn)[9]，這種力學(xué)平衡的穩(wěn)定性通過(guò)肢體軟組織的不可壓縮性和可塑性。不可壓縮性表現(xiàn)在充滿肌肉間隔的夾板在局部形成了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，維持骨折斷端相應(yīng)解剖關(guān)系，在肢體活動(dòng)時(shí)使骨折斷端始終承受一定的壓力及應(yīng)力。這種生理性的刺激更利于骨折愈合，并且具有維持骨折軸向的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)“動(dòng)靜結(jié)合”和“彈性固定”的理念。本研究所選可塑性柳木夾板4塊和扎帶4條，夾墊置于夾板對(duì)骨折處，使骨折端受力均勻穩(wěn)定，防止骨折二次移位。由于夾板外固定不同于鋼板內(nèi)固定，對(duì)骨折的愈合及骨的重塑性只具有完全的生理效應(yīng)[10]。同時(shí)在治療中我們發(fā)現(xiàn)：⑴90°肘關(guān)節(jié)屈曲自然下垂，維持骨折穩(wěn)定性，避免骨折再次移位。⑵如出現(xiàn)張力性水泡者，先給予膏藥外敷和脫水消腫，待7 d患肢腫脹明顯消退后再進(jìn)行正骨手法復(fù)位。⑶密切觀察患肢血運(yùn)，及時(shí)調(diào)整夾板的松緊度。⑷根據(jù)骨折的愈合情況，及時(shí)改變夾墊的位置和制作夾墊的大小。

3.3 彈性固定下的功能鍛煉 整復(fù)、固定和功能鍛煉是骨折愈合的3個(gè)階段，機(jī)體功能鍛煉的最終目的在于恢復(fù)正常的功能和使用能力，在治療骨折中作用較大。早期被動(dòng)功能鍛煉有助于骨折對(duì)線和穩(wěn)定[11]。骨折的愈合符合Wolff生物力學(xué)定律，同時(shí)也是骨的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性恢復(fù)的過(guò)程，功能鍛煉可以使骨折斷端產(chǎn)生相關(guān)應(yīng)力，改變骨折的力學(xué)環(huán)境，如果骨折斷端血運(yùn)正常，發(fā)生骨折的延遲愈合或不愈合主要取決于與局部穩(wěn)定性相關(guān)的力學(xué)環(huán)境。相關(guān)試驗(yàn)[12]證明，理想狀態(tài)外固定后骨折愈合主要通過(guò)機(jī)體負(fù)重、肌肉的內(nèi)在動(dòng)力和功能活動(dòng)產(chǎn)生的外在動(dòng)力相互協(xié)調(diào)產(chǎn)生良好的力學(xué)環(huán)境。功能鍛煉使骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力有利于骨折的愈合[13]：⑴間斷或持續(xù)的“壓應(yīng)力”促進(jìn)骨折生長(zhǎng)的顯微損傷學(xué)說(shuō)和壓電學(xué)說(shuō)。⑵應(yīng)力刺激骨再生，縮短骨折愈合時(shí)間。⑶骨折端的持續(xù)壓應(yīng)力促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化。⑷功能鍛煉調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)。我們?cè)谡鞘址◤?fù)位夾板外固定后，將靠近上臂的夾板進(jìn)行晃動(dòng)，同時(shí)握拳讓肘關(guān)節(jié)在水平面上進(jìn)行早期屈伸鍛煉，讓肌肉的收縮活動(dòng)產(chǎn)生內(nèi)在動(dòng)力及夾板外固定所產(chǎn)生的外在動(dòng)力使骨折兩斷端產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)力，即可防止骨折的分離，同時(shí)肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)刺激血管組織活動(dòng)增加，形成豐富的骨膜，早期達(dá)到骨折愈合。

整復(fù)、固定和功能鍛煉是密不可分的，應(yīng)相互聯(lián)系起來(lái)，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)的同時(shí)發(fā)展，相互促進(jìn)，增加了骨折的“動(dòng)靜結(jié)合”，同時(shí)該三者相互結(jié)合可以在骨折斷端保持一定的“微動(dòng)”，促進(jìn)血腫吸收和骨膜反應(yīng)，加速骨折愈合。我們對(duì)肱骨干骨折給予涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定結(jié)合漸進(jìn)式功能鍛煉，臨床療效滿意，骨折愈合良好，體現(xiàn)了中國(guó)接骨學(xué)理念在骨折治療中的運(yùn)用，對(duì)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)恢復(fù)較快，減少骨折并發(fā)癥。該治療方法符合生物力學(xué)原理，治療方案簡(jiǎn)便、廉驗(yàn)。

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（收稿：2016-10-12 修回：2017-01-12）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

R683.41

：A

：1007-6948(2017)04-0401-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.017

陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研課題（臨床研究類(lèi)研究課題）（15-LC064）

陜西安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科（安康 725000）

王永銘，E-mail:wangyongming168a@163.com