商業(yè)健康保險在醫(yī)改中大有可為

文／宋福興

金融是實體經(jīng)濟的血脈，為實體經(jīng)濟服務是金融的天職和宗旨。健康保險作為現(xiàn)代金融業(yè)的重要組成部分，能夠發(fā)揮經(jīng)濟補償、社會管理、給付方和健康管理等功能，提高人民群眾的醫(yī)療保障和健康水平。因此，必須處理好政府和市場的關系，深化醫(yī)療健康領域的體制機制改革，為健康中國建設保駕護航。

推動商保經(jīng)辦醫(yī)保管理服務

國務院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》提出，支持具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會力量參與各地基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。但是,目前保險公司經(jīng)辦管理基本醫(yī)保的比重較低，僅占1％左右。因此，必須加快引入商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障體系建設，構建市場化的經(jīng)辦管理機制，實現(xiàn)“政府效率最高、成本最優(yōu)、老百姓保障水平更高、服務水平更好”。

從我國情況看，保險業(yè)積極開展受政府委托的基本醫(yī)保經(jīng)辦、大病保險、醫(yī)療救助等服務，但經(jīng)辦管理的領域較窄，發(fā)揮的功能作用有限。具體來說，一是我國醫(yī)療保障制度仍然以市、縣級統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次不高、共濟性不強，基金抗風險能力較差。二是東部和中部、西部等不同區(qū)域間的籌資水平和保障待遇存在明顯差異。三是公務員、行政事業(yè)單位人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平和內(nèi)容不同、不一致，公平性問題較為突出。四是大病保險的雙向風險調(diào)節(jié)機制有待進一步落實，保險公司的經(jīng)營狀況不可持續(xù)，不利于國家惠民政策的有效落實。

因此，應構建政府委托保險業(yè)務的市場化經(jīng)辦管理機制，按照政事分開、管辦分離的原則，加快推進醫(yī)保管理和保障體制改革。一是加快商業(yè)健康保險開展委托經(jīng)辦服務，同時明確保險公司的經(jīng)辦費用來源，經(jīng)辦費用由財政專項列支；二是盡快解決當前不同群體和不同區(qū)域的醫(yī)療保障水平差距問題，體現(xiàn)制度的公平性，各地可根據(jù)財政狀況，由保險公司提供相應的附加或補充保險服務；三是完善大病保險的雙向風險調(diào)節(jié)機制，借鑒國際經(jīng)驗，確保參保群眾的利益的同時形成更加成熟、更加定型、更可持續(xù)的運行管理體制；四是完善頂層設計，將護理保險納入我國社會保障體系統(tǒng)籌規(guī)劃，并交由專業(yè)健康保險公司專營；五是把扶貧基金、民政救助基金和“五險一金”中的醫(yī)療、生育、工傷保險等，實施市場化運行，放大基金效能，提高使用效率。

實現(xiàn)“基本+商保”的無縫鏈接

商業(yè)健康保險具有保障方式靈活、保障領域全面、服務形式多樣等特點，能夠發(fā)揮精算、機構網(wǎng)絡、服務等優(yōu)勢，對基本醫(yī)保起到重要的補充作用，實現(xiàn)二者的無縫鏈接，為群眾提供更全面的健康保障。針對個人和家庭，通過對接基本醫(yī)保，提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療、疾病、護理、失能等保障，降低群眾基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分和目錄外自費部分的醫(yī)療支出，提升保障范圍和水平。針對企事業(yè)團體，實施管理式醫(yī)療保險，通過提供健康保障和健康管理服務，由原來的被動理賠向主動醫(yī)療管理轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)降低醫(yī)療成本、改善員工健康狀況、提升勞動效率。

因此，應充分發(fā)揮商業(yè)健康保險補充作用，實現(xiàn)“基本+商?！钡臒o縫鏈接，打造全方位的保障鏈條，增強群眾的獲得感和幸福感。具體方式：一是加強頂層設計，放大政府投入的保障效應，提高群眾的保障水平；二是改變健康保險混業(yè)經(jīng)營的現(xiàn)狀，構建商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營機制，實現(xiàn)健康保險專業(yè)監(jiān)管、專屬經(jīng)營，解決市場秩序混亂、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重等問題，做大做強健康保險板塊；三是進一步完善商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策，提高優(yōu)惠額度，簡化操作流程，擴大保障覆蓋面，提高國家惠民政策的落實效果。

與醫(yī)療機構的深度融合

商業(yè)健康保險作為醫(yī)療費用的支付方，具有連接服務提供方和需求方的天然優(yōu)勢，是深化“醫(yī)”“?！焙献鞯闹匾叭诤掀鳌薄＝】当ｋU通過對基本醫(yī)保的科學管理，能夠有效管控成本，提高效率；通過支付醫(yī)院醫(yī)療費用，不僅能對醫(yī)療行為進行管控，抑制醫(yī)療費用上漲，還能拓寬醫(yī)院的收入；通過參與家庭醫(yī)生建設，能夠有效推動分級診療的有效實施。目前，在我國醫(yī)療管理體制下，政府與商業(yè)保險利益共享、風險共擔的合作機制尚未建立。

因此，應構建商業(yè)健康保險參與醫(yī)療服務管理的市場化機制，強化其作為支付方和管理者的角色定位，用市場的手段，有效平衡政府、醫(yī)院、患者、保險公司各方利益。一方面支持健康保險公司參與醫(yī)療聯(lián)合體建設，創(chuàng)新管理模式、運行機制和激勵機制，提升醫(yī)院和醫(yī)生的收益，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉；另一方面，支持商業(yè)健康保險參與“家庭醫(yī)生”建設，配合國家盡早實現(xiàn)“將家庭簽約服務擴大到85％以上的城市”的目標，建立商業(yè)保險機構與家庭醫(yī)生簽約量、服務量掛鉤的績效分配制度，提高家庭醫(yī)生收入；第三方面是加快推進醫(yī)保支付方式改革，在全國推廣按病種、按人頭等復合付費，完善實時審核、智能監(jiān)控等現(xiàn)代化控費手段；第四方面，建立商業(yè)健康保險支付目錄，與基本醫(yī)保目錄無縫鏈接，對不同級別醫(yī)院實行差異化的報銷范圍和報銷比例，實現(xiàn)“小病到小醫(yī)院、大病到大醫(yī)院”，推進分級診療，提高患者的滿意度和獲得感。

加快推進搭建生態(tài)圈

2020年，我國健康服務總產(chǎn)值要達到8萬億元（目前約為4萬億元左右），2030年達到16萬億元，健康服務業(yè)將迎來發(fā)展的黃金機遇期。健康保險具有整合資源的天然優(yōu)勢，可以將健康產(chǎn)業(yè)上下游資源有機地串聯(lián)起來，提高人民健康水平，節(jié)約社會總成本。

因此，應構建以健康保險為主導的醫(yī)療健康資源整合機制，積極推進健康保險與健康管理深度融合，推動健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。一是加快健康中國法制化進程，從法律的層面進行制度設計，落實相關領域的責任，保障人民獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務；二是加強健康產(chǎn)業(yè)的基礎建設，建立統(tǒng)一的服務規(guī)范和技術標準，鼓勵健康保險公司投資醫(yī)療機構，構建健康保險主導型的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式，打造一批國際知名品牌和良性循環(huán)的產(chǎn)業(yè)集群；三是支持健康保險公司與醫(yī)療機構、健康管理機構、康復護理機構和休閑療養(yǎng)機構開展合作，開發(fā)高端醫(yī)療、特色?？?、中醫(yī)保健、康復療養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等系列產(chǎn)品，打造健康旅游產(chǎn)業(yè)基地。

構建醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫

醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)是國家重要的基礎性戰(zhàn)略資源，通過大數(shù)據(jù)應用，能夠帶來醫(yī)療健康模式的深刻變化，提升醫(yī)療服務效率和質(zhì)量。我國保險公司與社保、醫(yī)院的信息系統(tǒng)尚未實現(xiàn)對接，居民健康醫(yī)療信息碎片化問題較為突出。

因此，應加快推進醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略布局，建立大數(shù)據(jù)開放、保護等法規(guī)制度，形成適應國情的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)應用發(fā)展模式。一是加快構建數(shù)據(jù)資源共享共用的格局。支持健康保險公司與醫(yī)保、醫(yī)療等系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享，在此基礎上形成國家層面的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫。二是支持醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)與健康保險的融合應用，將精準醫(yī)療技術與保險保障相結(jié)合，延伸和豐富服務內(nèi)容，更好地滿足群眾健康醫(yī)療需求。三是利用云計算等互聯(lián)網(wǎng)技術，構建線上服務平臺，在健康咨詢、遠程醫(yī)療、預約就診、移動支付等方面，為群眾精準匹配服務內(nèi)容，讓健康數(shù)據(jù)“多跑路”，讓人民群眾“少跑腿”，提高服務便捷性。