新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結算大幕拉開

文／本刊記者 寧艷陽

“截至今年8月底，新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結算工作覆蓋9省1.5億參合人口。全國共開通1518家跨省就醫(yī)定點醫(yī)療機構，遍布31個省（區(qū)、市）。2017年1月～8月，全國共實現(xiàn)新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算191.4萬人次，報銷105.2億元，平均為每人次患者減少墊付5496.3元；新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算18235人次，結報金額1.4億元，平均為每人次患者減少墊付7677.5元?！痹诮照匍_的國家衛(wèi)生計生委例行新聞發(fā)布會上，該委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷披露了新農(nóng)合異地就醫(yī)結算工作進展，同時回應了異地結算中的難點問題。

新農(nóng)合異地結算覆蓋9省

加快推進全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地住院費用直接結算，是深化醫(yī)改讓人民群眾得實惠的重要體現(xiàn)，2016年、2017年政府工作報告中均對此項工作提出明確要求。聶春雷表示，兩年來，各級衛(wèi)生計生行政部門高度重視、精心組織、攻堅克難、扎實推進，取得了良好進展，目前新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結算工作已經(jīng)覆蓋遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅9省（區(qū)）。

為規(guī)范各地轉診、報銷流程，國家衛(wèi)生計生委會同財政等部門印發(fā)新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算實施方案、技術規(guī)范等系列文件和協(xié)議樣本，明確目標原則、實施路徑、安全標準等政策要求。同時，指導各省建立相對統(tǒng)一的異地就醫(yī)轉診和備案制度，規(guī)范補償、結算、回款等政策，簡化流程、強化管理、提升服務。

聶春雷表示，目前，以國家平臺為樞紐，聯(lián)通各省級、縣級平臺和定點醫(yī)療機構，互聯(lián)共享、功能完備、運行平穩(wěn)、信息安全的新農(nóng)合異地就醫(yī)結算網(wǎng)絡系統(tǒng)已基本建成。2017年4月，經(jīng)中央編辦批復同意，國家衛(wèi)生計生委明確中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所為“國家衛(wèi)生計生委新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)結算管理中心”，并健全委本級異地就醫(yī)結算管理隊伍。新農(nóng)合由衛(wèi)生計生部門管理的9?。▍^(qū)）全部納入該管理平臺，并加強省級經(jīng)辦管理力量，明確分工，落實責任到人。同時，國家衛(wèi)生計生委依托新農(nóng)合異地就醫(yī)結算管理中心開發(fā)了全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)結算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)費用核查、轉診、結算、資金申請等功能。

同時，國家衛(wèi)生計生委積極響應中央關于簡政放權的號召，大膽創(chuàng)新，引入中國人壽、中國銀聯(lián)、騰訊公司等社會力量破解制約結算的瓶頸問題。例如，針對異地就醫(yī)結算回款周期長的現(xiàn)象，由中國人壽出資1億元，作為全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)結算周轉金，成功建立跨省快速回款機制。截至8月底，中國人壽累計支付周轉金1219.7萬元，將新農(nóng)合跨省就醫(yī)結算回款周期控制在1個月內(nèi)，極大地緩解了醫(yī)療機構和參合省的資金周轉壓力。針對支付方式單一的現(xiàn)象，積極引入微信等快捷支付，2017年7月，廣東省深圳市成功實現(xiàn)國內(nèi)首例微信支付基本醫(yī)保跨省就醫(yī)結算業(yè)務。

另外，國家衛(wèi)生計生委大力推進一站式結算，進一步減輕患者負擔。目前，9?。▍^(qū)）已基本實現(xiàn)新農(nóng)合與大病保險省內(nèi)一站式結算。安徽、海南還將民政救助資金納入一站式結算范圍。貴州畢節(jié)、遵義等地已經(jīng)實現(xiàn)首批全國范圍內(nèi)新農(nóng)合與大病保險一站式結算，覆蓋1600余萬參合人口。

讓合情合理的就醫(yī)需求得到保障

目前，我國農(nóng)村人口流動情況普遍存在，實施新農(nóng)合異地就醫(yī)結算，可以為外出打工者和探親者減免醫(yī)療費用、節(jié)省跑腿支出和時間。但是，關于異地就醫(yī)結算也存在一些質(zhì)疑之聲，比如，是否會沖擊分級診療制度、是否會帶來信息安全隱患等。事實上，這些問題在新農(nóng)合異地就醫(yī)結算方案出臺之前，有關部門就已經(jīng)做了充分思考并提出了防范措施。

第一，異地就醫(yī)結算是否會加劇患者向醫(yī)療資源集中的城市聚集、沖擊分級診療制度？

“異地就醫(yī)結算實施方案中明確提出的一個重要原則，就是必須要在分級診療的基礎上共同推進。李克強總理在答記者問時說過‘讓合情合理的異地結算不再成為老百姓的痛點’，這個合情合理就是為了不沖擊現(xiàn)有的改革制度、改革政策。”聶春雷介紹，異地轉診也要按照分級診療制度來做；對于長期在外打工的農(nóng)民以及隨子女長期在外居住的農(nóng)民，得了病難以回當?shù)剞k理轉診的，專門建立有轉診備案制度，即無論在哪里看病，都能通過電話、網(wǎng)絡、App等方式聯(lián)系到參保地辦理相應轉診手續(xù)。

當然，如果這些人得了小傷小病，也要按居住地的分級診療制度，不能一下子就上大醫(yī)院。目前，9?。▍^(qū)）基本上能做到每個縣都有一家新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，現(xiàn)在已經(jīng)聯(lián)通的1000多家醫(yī)院里，既有縣級醫(yī)院也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就是考慮到參合農(nóng)民的異地分級診療需求。聶春雷說：“從目前來看，這項工作剛剛開始推進，向大城市扎堆的情況還沒有看到。”

第二，就醫(yī)地和參合地的政策沖突怎樣解決？

聶春雷表示，異地就醫(yī)醫(yī)保結算在開始的時候確實比較難，因為各個省的社會經(jīng)濟發(fā)展水平不一致、籌資水平不一致、報銷政策也不一致。為了實現(xiàn)新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)結算，他們要求，各個省的政策要相對統(tǒng)一。在診療方面都要參照就醫(yī)地的目錄，包括診療目錄、藥品目錄等；但是報銷政策按參合地的規(guī)定執(zhí)行，包括報銷比例、起付線、封頂線等。這些都是可以通過網(wǎng)絡配置好，通過網(wǎng)絡自動計算的，當網(wǎng)絡建成以后，這個問題并不大。

第三，異地就醫(yī)結算引入了很多社會資本主體，比如中國人壽、微信支付等，怎樣確保個人信息不被泄露？

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所、新農(nóng)合異地就醫(yī)結算管理中心所長池慧解釋說，國家衛(wèi)生計生委一開始做系統(tǒng)建設的時候就非常關注這個問題，并采取了嚴格的防范手段。在管理制度上，所有涉及的單位和個人都要嚴格遵循國家衛(wèi)生計生委關于人口健康信息的管理辦法，所有引入的社會力量都要簽署安全保護協(xié)議。在系統(tǒng)設計上，不論是國家新農(nóng)合信息平臺還是地方平臺，都要遵循計算機安全等級的三級要求，在物理環(huán)境、硬件設備、網(wǎng)絡設施以及功能模塊上都要嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。通過一些技術手段，防止私自抓取、存儲、泄露和分析個人信息的行為。在數(shù)據(jù)利用上，實行嚴格的權限管理，不同地區(qū)、不同個人只能按照自己的權限來使用信息，不支持個案信息查詢和披露，對信息做匿名化處理。

第四，異地結算增加了資金核查難度，如何防控？

海南省衛(wèi)生計生委副主任周國明認為，盡管跨省結算確實增加了審核的難度，但也是可以防控的。海南省就建立了3道防線。一是屬地化管理，由就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構行為，控制不合理費用。二是通過國家新農(nóng)合信息管理平臺配置的智能審核系統(tǒng)，對跨省就醫(yī)異地結算的每一筆參合費用自動審核。三是參合地經(jīng)辦機構的事后審核，發(fā)現(xiàn)不合理費用以后會在下次撥款時予以扣除。

第五，如何杜絕異地就醫(yī)結算中存在的冒名頂替行為？

廣東中山大學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院副院長劉超介紹，他們從3個環(huán)節(jié)來對異地就醫(yī)患者進行身份確認，確保資金安全。在門急診就診環(huán)節(jié)，醫(yī)生會核對患者的身份證、農(nóng)合證，只有符合要求的患者才能開具住院通知單。在辦理住院環(huán)節(jié)，相關工作人員會詳細詢問患者的轉診情況，核對身份證、農(nóng)合證及轉診資料，并進行留存；如果發(fā)現(xiàn)患者沒有辦理轉診手續(xù)，會引導患者聯(lián)系參合地農(nóng)合辦補充辦理。在患者入院以后，主管醫(yī)生和護士接診患者時，再次核對患者本人和證件信息的一致性，杜絕漏洞。