31例80歲以上高齡老年房顫合并心力衰竭患者院外臨床路徑管理初探

紀(jì)鵬 盧杰 王建國 汪春暉

31例80歲以上高齡老年房顫合并心力衰竭患者院外臨床路徑管理初探

紀(jì)鵬 盧杰 王建國 汪春暉

目的 探討高齡老年房顫合并心力衰竭患者院外管理的方法與路徑。方法 對解放軍第82醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科2013-01-01—2015-12-31治療出院的患者中，年齡≥80歲，永久性房顫合并心力衰竭，改善心功能達(dá)Ⅰ或者Ⅱ級，共31例患者，院外進(jìn)行路徑管理，包括：基本處方及隨訪管理、病因及危險(xiǎn)分層管理、心率、節(jié)律和生活質(zhì)量管理。結(jié)果 通過電話及門診隨訪，31例患者無1例失訪。前3個月管理路徑判定效果標(biāo)準(zhǔn)均為滿意，無死亡或急診再住院治療。隨后隨訪期間，1例超高齡患者第7個月在家死亡，病因不明；11例患者出現(xiàn)“紅旗”癥狀，再住院期治療，其中死亡4例，1例死于頑固性心力衰竭，2例死于大面積腦梗死，1例死于大量腦出血。結(jié)論 應(yīng)用院外臨床路徑管理能夠提高醫(yī)護(hù)人員對房顫合并心衰治療的規(guī)范性，有益于改善患者生存率及生活質(zhì)量，是值得探索的疾病管理方法之一。

高齡；房顫合并心力衰竭；路徑管理；生存率；生活質(zhì)量

臨床上心房顫動(房顫)是老年人最常見的心律失常之一，不僅能增加患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致心功能下降，使死亡率增加。慢性心力衰竭常常是各種臨床疾病的終末期綜合結(jié)果，病因復(fù)雜，誘因諸多，當(dāng)患者出現(xiàn)房顫合并心力衰竭時，會明顯惡化并加重患者血流動力學(xué)障礙，增加心血管事件的發(fā)生率和患者死亡率。房顫與心衰共存，互為因果相互影響，是復(fù)雜疑難的臨床問題，也是患者反復(fù)住院和死亡的主要原因。我科2013-01-01—2015-12-31對本科住院的80歲及以上高齡老年房顫合并心力衰竭患者進(jìn)行院外臨床路徑管理，以期減少患者的住院次數(shù)，降低臨床心血管事件的發(fā)生，改善其生存質(zhì)量，取得一定的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013-01-01—2015-12-31我科共收治年齡≥80歲，以心力衰竭合并房顫的老年患者43例，住院期間因病情惡化死亡12例，余31例患者在控制誘因，改善心功能達(dá)Ⅰ或者Ⅱ級，梳理房顫均為永久性房顫，采取控制心室率在55～90次/min進(jìn)入臨床路徑管理。31例患者男9例，女22例，年齡80～97歲。31例中合并冠心病27例，高血壓病24例，糖尿病14例，老年退行性心瓣膜病11例，有腦梗死后遺癥7例，腦出血后遺癥5例。其中合并2種及以上疾病者30例。心臟超聲提示左心室擴(kuò)大26例，左心房擴(kuò)大29例，EF值≤0.35的21例。

1.2 方法 所有患者入院后予以積極祛除誘因，改善心功能，控制心室率，積極治療原發(fā)病。待患者病情穩(wěn)定，心功能達(dá)到Ⅰ或者Ⅱ級，心室率維持在55～90次/min后，進(jìn)入出院前疾病路徑管理。

1.3 疾病路徑管理判定效果標(biāo)準(zhǔn) 滿意：患者能夠定期門診隨訪，臨床治療依從性好，無心血管惡性事件發(fā)生，沒有因心功能惡化加重再住院；基本滿意：患者臨床治療依從性一般，因心功能惡化和(或)心室率加快在門診即可完成調(diào)整，未發(fā)生心血管惡性事件，無須再次住院；不滿意：患者臨床治療依從性差，因心功能惡化和(或)發(fā)生心血管惡性事件死亡或急診就診再次住院治療。

2 疾病路徑管理

2.1 基本處方及隨訪管理 依據(jù)《老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)》[1]和《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]指南要求，根據(jù)患者的心功能和腎功能檢查結(jié)果，結(jié)合患者原有的各種合并疾病，由診療小組副主任以上醫(yī)師牽頭制定患者的基本處方，主要包括：抗凝治療，以氯吡格雷口服，根據(jù)CHADS2[3]評分標(biāo)準(zhǔn)，3分及以上，在征得患者及家屬同意，建議服用華法林，停用氯吡格雷；控制擴(kuò)張冠狀動脈、減血壓、控制心室率和改善心功能組合治療，以魯南新康、厄貝沙坦、倍他樂克、氫氯噻嗪為基礎(chǔ)，血壓控制不滿意加用非洛地平，心功能改善不滿意加用小劑量地高辛；控制并管理好患者的血糖和體質(zhì)量。在患者出院時應(yīng)用6min步行試驗(yàn)進(jìn)行心功能評估，出院第1個月要求每周1次門診隨訪，每1次隨訪都對患者進(jìn)行藥物依從性與副作用、生活質(zhì)量、血壓、心率、血糖、腎功能及體質(zhì)量以及潛在并發(fā)癥進(jìn)行評估，如患者生活質(zhì)量佳，從第2個月開始可以減少隨訪頻次，以2次/月門診隨訪，1次/周電話隨訪。告知患者如果出現(xiàn)“紅旗”癥狀，包括：意識喪失、突發(fā)氣喘和(或)頭暈、胸痛、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則需要急診就醫(yī)。

2.2 病因及危險(xiǎn)分層管理 高齡患者多有幾種疾病合并存在，而發(fā)作性的頑固性心力衰竭和腦卒中是其死亡的主要原因。誘發(fā)頑固性心力衰竭原因復(fù)雜繁多，臨床多見的是冠狀動脈急性缺血發(fā)作、血壓急劇升高、心率特發(fā)加快和肺部感染等，另外糖尿病、甲亢、水電解質(zhì)失衡、吸煙、過量飲酒、飲濃茶等和不好的生活方式也是其眾多復(fù)雜原因中不可忽視的因素。我們在患者住院及出院前的健康教育以及出院后的隨訪和門診復(fù)診中特別重視病因和誘發(fā)因素的掌控和調(diào)整，來減少患者因心力衰竭加重而再住院。對于有過腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞的患者，如合并糖尿病、高血壓和外周血管病等，我們盡力建議患者用華法林抗凝治療。

2.3 心率、節(jié)律和生活質(zhì)量管理 高齡老人房顫多為永久性房顫，故多不再做轉(zhuǎn)復(fù)律處理。本組患者房顫通過病史提供均超過1年以上，治療目標(biāo)是減輕癥狀，使靜息心率降低至＜100次/min。在使用較大劑量的β受體阻滯劑和心力衰竭沒有控制時，患者均會感覺疲勞，此時，適當(dāng)利尿并加用小劑量的地高辛?xí)惺找?。管理患者生活質(zhì)量包括：減輕相關(guān)癥狀，減少藥物副作用，減少患者復(fù)診次數(shù)，減少患者急診就醫(yī)。因老年患者腎功能和心功能都處于代償?shù)倪吘墵顟B(tài)，以改善生活質(zhì)量而不顧藥物的副作用以及治療引起的并發(fā)癥，等同于“贏得戰(zhàn)役而輸?shù)魬?zhàn)爭”。理想的生活質(zhì)量管理是患者的心力衰竭和房顫對生活質(zhì)量有輕微影響或有極小影響，很少出現(xiàn)癥狀，不需要考慮通過反復(fù)調(diào)整治療方案和治療策略來改善心力衰竭和減低心室率。

3 結(jié)果

通過電話及門診隨訪，31例患者無1例失訪。前3個月管理路徑判定效果標(biāo)準(zhǔn)均為滿意，無死亡或急診再住院治療。隨后的隨訪中，其中1例超高齡老人隨訪第7個月在家死亡，病因不明；11例患者出現(xiàn)“紅旗”癥狀，2例患者隨訪6個月起反復(fù)心絞痛發(fā)作，心功能難以維持在Ⅱ級或更好，建議患者行PCI，家屬因患者年齡大而不選擇，故多次因心肌缺血、心力衰竭加重住院治療；5例患者因肺部感染誘發(fā)心力衰竭住院治療，1例死于頑固性心力衰竭；4例患者發(fā)生腦血管意外住院治療，其中梗死3例，出血1例，死亡3例，2例死于大面積腦梗死，1例死于大量腦出血。

4 討論

房顫是慢性心衰患者最常見的心律失常之一，以心房活動不協(xié)調(diào)，收縮功能喪失，引發(fā)并加重心力衰竭。目前我國房顫患者超過800萬，房顫合并心衰的患者約超過264萬。房顫的前五項(xiàng)相關(guān)病因有：老年、高血壓、冠心病、心力衰竭、風(fēng)濕性瓣膜病，≥65歲約有2/3的心力衰竭患者合并持續(xù)性或永久性心房顫動[4]。研究證實(shí)[5-6]，當(dāng)心衰合并房顫會明顯惡化與加重血流動力學(xué)障礙，增加臨床事件的發(fā)生率和死亡率。如能迅速復(fù)律或控制心室率對有效改善血流動力學(xué)及控制心力衰竭具有重要意義[7-8]。我科2年收治80歲以上心衰合并房顫患者43例，有12例在院過程中因心力衰竭惡化加重，無法糾正而死亡。出院的31例患者，雖然進(jìn)行嚴(yán)格的路徑管理，仍有1例于家中死亡，11例患者因臨床事件反復(fù)再住院，死亡4例。說明心力衰竭合并房顫是各種心臟疾病的終末階段，需要更為科學(xué)的治療手段和治療方法。

本路徑管理的期待是對居高不下的死亡率能夠有所降低，并能夠改善患者的生存質(zhì)量。趙玉生等[9]統(tǒng)計(jì)6 288例老年心力衰竭住院病例的病因發(fā)現(xiàn)，女性上升，≥80歲上升，合并高血壓病和糖尿病比例增多，誘因中肺炎、房顫的比例上升，2種及2種以上病因的比例隨年齡增高而上升。由此說明人口老齡化、高血壓的高發(fā)病率和低控制率、再灌注療法使大量急性心肌梗死患者得以存活是心力衰竭患者增加的一個重要因素。邢紅專等[10]研究76例60～99歲老年心房顫動患者5年生存狀況，5年期間死亡14例，以心力衰竭、肺部感染、腦出血和腫瘤為主，新發(fā)生缺血性腦卒中9.68%，所有患者均以控制心室率為主。我們依照臨床指南，從患者路徑管理入手，對患者從處方、病因、危險(xiǎn)分層和生活質(zhì)量等方面進(jìn)行規(guī)范化管理，以電話隨訪和門診隨訪為主，健康教育貫穿始終，在第1個3個月路徑管理判定效果標(biāo)準(zhǔn)均為滿意。但從總體來看，本文病例數(shù)有限，未設(shè)對照組，相關(guān)效果還需進(jìn)一步觀察。不過應(yīng)用路徑管理能夠提高醫(yī)護(hù)人員治療規(guī)范，有益于改善患者生存率及生活質(zhì)量，是值得探索的一個疾病管理方法。

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[10]邢紅專，杜萬紅，劉小陽，等.76例老年心房顫動患者5年生存狀況的隨訪調(diào)查[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12(4)：314-315.

Objective To discuss the outside-hospital management method and pathway for aged sufferers with senile atrial fibrillation and heart failure.Methods 31 sufferers over 80 years old with permanent atrial fibrillation and heart failure treated and discharged from Emergency and ICU Department of No.80 PLA Hospital from January 1，2013 to December 31，2015，with improved cardiac function of grade Ⅰ or Ⅱ，were given outside-hospital pathway management，including basic prescription and follow-up management，pathogenesis and risk stratification management，and heart rate，rhythm and living quality management.Results There was no patient lost to follow-up through.Within the first 3 months，the pathway management effects of all patients were satisfactory after standardized evaluation，and there was no death or emergency readmission in that period.In the subsequent follow-up，1 over-aged sufferer died home in the 7th month without clear pathogenesis.11 sufferers developed“red flag”symptoms and readmitted to hospital.There were 4 cases of deaths，including 1 from refractory heart failure，2 from large area cerebral infraction and 1 from massive cerebral hemorrhage.Conclusion Outside-hospital clinical pathway management can improve the normativity of medical staff for atrial fibrillation and heart failure，help with survival rate and living quality of sufferers，which is a disease management method worth further exploration.

Aged；Atrial fibrillation with heart failure；Pathway management；Survival rate；Living quality

2016-10-13)

江蘇省醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)基金(JSYRKJ2014-B-06)，江蘇省淮安市科技專項(xiàng)基金(HAP201575)

1005-619X(2017)03-0231-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.03.003

223001 解放軍第82醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科

盧杰