腰椎融合術后假關節(jié)形成的診斷和手術治療

漆龍濤 李淳德 張正

. 綜述 Review .

腰椎融合術后假關節(jié)形成的診斷和手術治療

漆龍濤 李淳德 張正

脊柱融合術；腰椎；假關節(jié)；診斷；外科手術

自 1911 年 Albee 和 Hibbs 首次報道了脊柱融合術后，腰椎融合術被廣泛應用于脊柱外科腰椎退行性病變、腰椎畸形、腰椎創(chuàng)傷等疾病的治療。隨著腰椎內(nèi)固定的發(fā)展，腰椎融合術融合率得到了較大提高，但不能忽視腰椎融合術后假關節(jié)的發(fā)生。腰椎融合術后假關節(jié)發(fā)生率為 5%～56%[1-2]，發(fā)生假關節(jié)患者早期多無臨床癥狀或癥狀不典型，易被外科醫(yī)師忽視。如何進行對腰椎融合術后假關節(jié)形成的準確診斷和治療仍是難題。

一、腰椎融合術后假關節(jié)形成的影響因素

假關節(jié) ( pseudarthrosis )，又稱骨不融合 ( nonunion )，通常指腰椎融合術后 1 年，手術節(jié)段融合失敗。實質(zhì)是植骨不融合形成類似關節(jié)骨面相對異常骨結構，未融合的骨結構因異常活動等形成骨吸收或缺損，最終形成相對應的硬化骨面，其間隙內(nèi)無骨小梁等結構。腰椎融合術后假關節(jié)形成受到許多因素的影響。

影響腰椎融合術后假關節(jié)形成的個人因素主要有高齡、吸煙、糖皮質(zhì)激素的使用、維生素 D 缺乏等，這類患者腰椎融合術后假關節(jié)形成率較高。Kim 等[3]在研究腰椎融合手術時發(fā)現(xiàn)假關節(jié)形成率隨著年齡增高而增加，特別是患者手術時年齡＞55 歲時，術后假關節(jié)形成率顯著增高。Bydon 等[4]研究了吸煙與不吸煙患者腰椎融合術后假關節(jié)情況，發(fā)現(xiàn)吸煙患者假關節(jié)率較不吸煙患者顯著增高，特別是手術融合節(jié)段＞2 個的患者。Sawin 等[5]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的使用會增加腰椎融合術后假關節(jié)的形成，原因可能為糖皮質(zhì)激素會影響腰椎融合手術植骨部位血管的收縮和血管的生長，導致骨生長的營養(yǎng)供給減少，影響骨的愈合，從而形成假關節(jié)。另外，Ravindra等[6]發(fā)現(xiàn)術前維生素 D 的缺乏也會導致腰椎融合手術的融合率降低，維生素 D 缺乏患者假關節(jié)形成率較高。其它一些患者個人因素，如肥胖、高血壓、糖尿病等，文獻發(fā)現(xiàn)其對于腰椎融合術后假關節(jié)形成沒有顯著影響，但是會影響患者臨床癥狀的改善情況[7-9]。而對于腰椎術后常用的非甾體類鎮(zhèn)痛藥物是否會增加腰椎術后假關節(jié)形成的風險，目前還存在爭議，不同的研究給出了不同的結論，Dodwell 等[10]總結分析了既往 11 項隨機對照試驗研究，指出非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的使用不會增加腰椎融合術后假關節(jié)形成的風險。

影響腰椎融合術后假關節(jié)形成的手術相關因素主要有內(nèi)固定的使用、融合節(jié)段、融合材料、手術方式、支具的使用和腰椎平衡等。腰椎手術勢必會對脊柱的穩(wěn)定性造成破壞，特別是腰椎后路廣泛減壓的手術，脊柱不穩(wěn)定性的增加會影響植骨的融合，導致假關節(jié)形成風險增大[11]。使用內(nèi)固定后，內(nèi)固定患者融合率顯著高于非內(nèi)固定患者，前者腰椎融合術后假關節(jié)發(fā)生率顯著低于后者[12]。但隨著腰椎融合節(jié)段的延長，假關節(jié)發(fā)生率反而隨之增加，特別是 4～5 個節(jié)段以上的長節(jié)段融合手術[3,13]，是腰椎融合術后假關節(jié)形成一個密切相關的風險因素。長節(jié)段融合術假關節(jié)常形成于胸腰交界處 ( 50% )、腰骶交界處( 30% )。對于融合材料的選擇，多數(shù)學者建議選擇自體骨移植或者使用人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 ( human bone morphogenetic protein-2，BMP-2 )，其能夠獲得較高的融合率，假關節(jié)形成率顯著低于異體骨移植[14-15]。同時，移植骨的量與融合術后假關節(jié)形成也有密切關系，足夠的移植骨能增加骨融合的成功率[16]。關于手術方式和術后支具使用情況，在研究中沒有發(fā)現(xiàn)強有力證據(jù)證明腰椎前路椎體間融合術 ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF )、后外側融合術 ( posterolateral fusion，PLF )、腰椎后路椎體間融合術 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 等融合術方式之間以及支具使用與否的融合率和假關節(jié)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[13,17]。近年來，隨著腰椎平衡分析和運用的廣泛研究，有學者指出腰椎矢狀位的平衡在腰椎融合術后假關節(jié)形成中起著重要的作用[18]，他們指出，術后腰椎矢狀位失衡會增加內(nèi)固定的張力和被作用力，影響內(nèi)固定－骨之間的作用力，逐漸導致內(nèi)固定松動等。

二、腰椎融合術后假關節(jié)形成的診斷

手術探查融合節(jié)段仍是目前惟一能夠直接準確評估融合情況和假關節(jié)形成的方法和“金標準”，但是手術探查的創(chuàng)傷性和費用問題使其不可能成為診斷假關節(jié)的首選手段。腰椎融合失敗，假關節(jié)形成后，常導致矯正度丟失、畸形復發(fā)、力線異常、腰椎失穩(wěn)、活動或負重時產(chǎn)生腰背痛或伴有神經(jīng)癥狀。常見癥狀有腰背部疼痛、臀部疼痛、大腿疼痛伴下肢放射痛或者肢體麻木、無力等[19]，上述癥狀在腰椎融合術后再次出現(xiàn)或持續(xù)存在，除外感染、內(nèi)固定失敗、鄰近節(jié)段退變以及初始診斷錯誤等原因?qū)е碌奶弁?，須警惕假關節(jié)形成。但發(fā)生假關節(jié)患者早期多無臨床癥狀或癥狀及體征不典型，文獻報道腰椎融合術后假關節(jié)患者中 50% 多無任何臨床癥狀[20]。因此，單純依靠臨床癥狀診斷腰椎融合術后假關節(jié)形成可能會導致漏診，診斷多依賴影像學檢查，需要結合臨床癥狀和影像學檢查來綜合分析、診斷。

在影像學檢查中，腰椎融合的表現(xiàn)包括骨小梁通過融合間斷、螺釘無松脫及融合器無下沉，反之，則提示假關節(jié)形成。在外科醫(yī)生對患者的術后隨訪中，腰椎 X 線片和動力位 X 線片在臨床使用最廣泛和普遍，2000 年，F(xiàn)DA[21]發(fā)布了腰椎融合術后手術節(jié)段融合與否的影像學指南：腰椎動力位片上腰椎平移＜3 mm，角度＜5°。但由于體內(nèi)內(nèi)固定給影像評估帶來困難，假陰性幾率比較高。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎平片診斷與手術探查的一致性只有 43%～68%[22-23]。而動力位片由于內(nèi)固定限制了手術部位腰椎的活動，給影像評估帶來困難，不活動并不一定表明骨性融合，因此，對臨床上無癥狀的不融合患者，X 線片及動力位的診斷價值有限，不推薦作為單獨用于腰椎融合和假關節(jié)形成的評估[24]。CT 可清楚顯示假關節(jié)的骨橋不連續(xù)、內(nèi)置物沉降、終板囊性變及內(nèi)置物周圍光暈 ( 提示松動 )等表現(xiàn)，研究表明 CT 表現(xiàn)與術中探查結果的相關性強、吻合率高，可同時清楚地顯示融合、植入物及椎管狹窄等細節(jié)情況，是目前評估腰椎融合術后假關節(jié)形成較準確的影像學方法，較 X 線片具有顯著的優(yōu)勢[25-26]，推薦作為用于腰椎融合和假關節(jié)形成的評估。

近年來，MRI、99Tc 骨掃描、放射線比重測定分析( radiostereometric analysis，RSA )、超聲等檢查手段被逐漸用于腰椎融合術后假關節(jié)形成的診斷。使用 MRI 評估融合情況時，如在融合椎體相鄰節(jié)段發(fā)現(xiàn)軟骨下骨髓低信號強度的 T2加權像或高信號強度的 T1加權像提示融合；相反，則提示不融合。Buchowski 等[27]報道 MRI 與術中探查所見的一致性為 66.7%。但由于金屬植入物產(chǎn)生明顯的偽影以及對骨性結構顯示不佳，因此 MRI 不作為評估融合及假關節(jié)的常規(guī)手段。使用骨掃描評估融合情況時，如果手術融合部位放射標志物的增強表明持續(xù)的骨活動，提示假關節(jié)形成，但骨掃描的敏感度和特異度均較低[28]。MRI、骨掃描等技術在融合情況及假關節(jié)評估仍存在局限性和爭議，還需要進一步研究[19]。

關于臨床癥狀和影像學診斷之間的關系，一直存在爭議，在研究中，腰椎融合術后出現(xiàn)假關節(jié)的患者可以獲得良好的臨床效果[29]，同時腰椎融合術后融合良好的患者可能臨床效果較差[30]。Dhall 等[19]總結了 4 篇 Level II 和6 篇 Level III 的研究，其中 3 篇 Level II 和 4 篇 Level III 研究表明影像學上成功的融合和良好的臨床效果呈正相關。剩余 3 篇指出影像學上成功的融合和良好的臨床效果沒有關系。作者指出，良好的腰椎融合會改善臨床效果，術后假關節(jié)的形成會不利于臨床癥狀的改善，因此，手術前應充分考慮到獲得成功融合的相關策略，減少術后假關節(jié)的形成。

評估腰椎融合術后假關節(jié)形成的時間選擇十分重要，術后不同時間評估，得到的假關節(jié)形成率也不一樣[16]。大多數(shù)文獻通常是在術后 1 年進行評估，即在植骨融合期之后明確融合和假關節(jié)情況[3,13,17]。也有作者指出，確定融合情況和假關節(jié)形成應該在術后 2～3 年進行評估，最晚可以推遲至 5 年[31]。在他們研究中，術后 1 年診斷為假關節(jié)形成的患者在術后 3 年時，有 39% 的患者評估為融合；在術后 5 年時，有 67% 的患者評估為融合。這也許提示對于術后 1 年影像學診斷為假關節(jié)形成的患者，如果沒有手術干預的指征，那么可以延長時間評估。

因此，腰椎融合術后假關節(jié)形成應結合臨床癥狀和影像學檢查來綜合分析、診斷。筆者推斷，當患者出現(xiàn)：( 1 ) 腰椎融合術后 1 年，負重或活動時，疼痛或伴有局部壓痛，或伴有神經(jīng)癥狀；( 2 ) 超過骨性愈合時間，影像學出現(xiàn)內(nèi)固定折斷松動、下沉或脫出；( 3 ) 超過骨性愈合時間，影像學發(fā)現(xiàn)植骨融合有骨小梁連續(xù)中斷；( 4 ) 超過骨性愈合時間，腰椎過伸、過屈側位 X 線片顯示融合椎間出現(xiàn)水平移位≥3 mm，角度改變≥5°。以上 4 項中，出現(xiàn)第( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 項中任何 1 項，伴或不伴有第 ( 1 ) 項同時存在，則腰椎融合術后假關節(jié)診斷可成立。伴有第 ( 1 ) 項的患者考慮腰椎融合術后癥狀性假關節(jié)形成。反之，考慮無癥狀性假關節(jié)形成。

三、腰椎融合術后假關節(jié)形成的手術治療

腰椎融合術后假關節(jié)形成的患者不一定出現(xiàn)癥狀，且早期多無臨床癥狀或癥狀不典型，并非出現(xiàn)假關節(jié)就需要手術處理和治療，手術治療患者的目的是改善患者的癥狀和提高生活質(zhì)量。因此，如果患者腰椎融合術后 1 年出現(xiàn)：( 1 ) 影像學 ( 腰椎動力位 X 線片、CT 等 ) 有假關節(jié)形成證據(jù)；( 2 ) 出現(xiàn)腰痛或伴有神經(jīng)癥狀等臨床表現(xiàn)，影響生活和工作，且保守治療 3～6 個月不緩解；( 3 ) 除外其它導致臨床癥狀的原因，如腫瘤、炎癥等。這類患者可進行手術治療干預。

腰椎融合術后癥狀性假關節(jié)的手術治療一直是具有挑戰(zhàn)性的難題，關于其翻修手術效果，即翻修術后融合率和患者癥狀改善情況兩方面，不同文獻存在差異。文獻報道腰椎融合術后假關節(jié)翻修手術治療的融合率在 40%～100%[32-33]。對于患者癥狀改善情況，文獻多采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 評估患者疼痛情況，Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )評估患者功能情況，以及 SF-36 評估患者生活質(zhì)量情況。Adogwa 等[32]對 47 例翻修手術患者研究發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛、功能以及生活質(zhì)量較翻修手術前均顯著改善，而Cassinelli 等[33]指出翻修術后患者疼痛、生活質(zhì)量較術前改善，但部分患者的功能沒有顯著提高，可能與術前已存在神經(jīng)持續(xù)壓迫后不可逆變性有關。關于翻修手術治療假關節(jié)的融合率和患者癥狀改善情況的關系，Dede 等[34]發(fā)現(xiàn)，翻修手術后良好的融合率是患者癥狀改善的前提，但患者癥狀的改善未必可以顯著提高。他們均指出翻修手術前應充分分析前次手術融合失敗的原因，做好足夠的術前準備，以提高翻修手術的成功率。

關于翻修手術治療的時機選擇，對于需要手術處理的腰椎融合術后假關節(jié)形成患者，多數(shù)研究指出，在腰椎融合的融合期內(nèi)不考慮手術，除非出現(xiàn)進行性腰椎不穩(wěn)定，癥狀逐漸加重[17,31]。此外，手術前應基于患者臨床癥狀、查體、影像學資料確定患者是否手術治療，除外其它引起長期疼痛的情況后再考慮手術。注意術前有異常精神癥狀、使用麻醉藥品或者吸煙的患者，以及一些營養(yǎng)狀態(tài)較差和使用增加假關節(jié)形成風險藥物的患者，首先控制患者一般情況 ( 吸煙、營養(yǎng)等 )，再行手術治療，因為這些可能會導致手術的臨床效果改善不理想以及降低手術融合[4,18-19]。

腰椎融合術后假關節(jié)形成翻修手術治療時，應充分分析先前手術融合失敗的原因，以及融合材料、手術方式和腰椎平衡等因素。對于融合材料的選擇，應考慮選擇融合率較前次手術高的移植骨種類和增加移植骨的量[35]，提高移植骨的融合率和速度，同時植骨床表面軟組織要充分清除，使植骨床和移植骨有充分的接觸。刮除終板表面的軟組織，使椎間融合器可以充分接觸。對于內(nèi)固定的選擇，根據(jù)情況增加內(nèi)固定數(shù)量和尺寸，保證足夠的制動，比如使用更大尺寸螺釘更換松動的螺釘，延長內(nèi)固定至髂骨等[36-37]。對于骨質(zhì)疏松患者，分析患者骨密度，必要時使用加強內(nèi)固定，如骨水泥加強椎弓根釘[38]。對于手術方式的選擇，若原手術方式難以達到堅強固定融合，可考慮聯(lián)合或改用其它手術方式[17]，雖然不同翻修手術方式對于患者的融合率以及癥狀改善方面差異無統(tǒng)計學意義[39]。最后，重建腰椎平衡，恢復腰椎正常生物力學也十分重要。腰椎矢狀位平衡與腰椎融合術后預后密切相關，諸如鄰近節(jié)段退變等，已經(jīng)有大量文獻報道研究[40]。關于腰椎矢狀位平衡在腰椎融合術后假關節(jié)形成中的作用也有報道[18]，但相關方面的文獻報道較少。一些學者研究了正常人群矢狀位平衡后，提出了理想的手術矯正范圍：SVA≤5～6 cm，TK＝40°～60°，LL＝45°～60°，PI＝40°～60°，PT＝12°～25°，SS＝30°～45°[41-42]。由于不同研究得出不同參數(shù)的正常范圍很大，對于個體之間而言，參數(shù)數(shù)值可能相差很大，單純依賴單個數(shù)值很難評估矯形是否平衡。因此各參數(shù)之間的聯(lián)動關系在手術策略的制訂上尤顯重要。Lafage 等[40]通過對無癥狀成年人群的 PI 和 LL 進行回歸分析后提出：LL＝PI＋9°，作者認為 SVA＜50 mm，PT＜20°，LL＝PI±9° 是達到術后腰椎－骨盆矢狀位平衡的目標。Rose 等[42]對腰椎畸形患者術后隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，術后矢狀位參數(shù)的關系能達到 LL＋TK＋PI≤45° 時，矢狀面平衡最為理想，優(yōu)于 LL≥TK＋15° 和 LL≥PI＋10°的預測效果。因此，針對腰椎融合術后假關節(jié)形成患者手術翻修治療時，應注意重建患者的矢狀位平衡，恢復患者正常的生物力學。

腰椎融合術后的假關節(jié)是手術后疼痛產(chǎn)生的一個相關因素，但并不是形成了假關節(jié)就一定會出現(xiàn)疼痛癥狀，疼痛的發(fā)生可能與患者的年齡、病程、內(nèi)固定本身的并發(fā)癥( 如松動、斷裂等 ) 以及融合后鄰近節(jié)段的退變有關，臨床診斷假關節(jié)形成需要除外這些情況。目前臨床上還沒有統(tǒng)一可靠的判斷融合和假關節(jié)形成的標準，需要結合臨床癥狀和影像學檢查來綜合分析、診斷。在手術治療腰椎融合術后的假關節(jié)時，應充分分析先前手術失敗和假關節(jié)形成的原因，制訂相應的策略和措施，以提高手術治療的成功性。同時，這也提示首次腰椎手術時，獲得良好的骨融合是十分重要的。

[1] Kalakoti P, Missios S, Maiti T, et al. Inpatient outcomes and post-operative complications following primary versus revision lumbar spinal fusion surgeries for degenerative lumbar disc disease: a National (Nationwide) Inpatient Sample analysis 2002-2011[J]. World Neurosurg, 2016, 85:114-124.

[2] Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion of the spine: a review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, (419):71-75.

[3] Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Pseudarthrosis in primary fusions for adult idiopathic scoliosis: incidence, risk factors, and outcome analysis[J]. Spine, 2005, 30(4):468-474.

[4] Bydon M, De la Garza-Ramos R, Abt NB, et al. Impact of smoking on complication and pseudarthrosis rates after singleand 2-level posterolateral fusion of the lumbar spine[J]. Spine,2014, 39(21):1765-1770.

[5] Sawin PD, Dickman CA, Crawford NR, et al. The effects of dexamethasone on bone fusion in an experimental model of posterolateral lumbar spinal arthrodesis[J]. J Neurosurg, 2001,94(1):76-81.

[6] Ravindra VM, Godzik J, Dailey AT, et al. Vitamin D levels and 1-year fusion outcomes in elective spine surgery: a prospective observational study[J]. Spine, 2015, 40(19):1536-1541.

[7] Owens RK 2nd, Djurasovic M, Onyekwelu I, et al. Outcomes and revision rates in normal, overweight, and obese patients 5 years after lumbar fusion[J]. Spine J, 2016, 16(10):1178-1183.

[8] Takahashi S, Suzuki A, Toyoda H, et al, Characteristics of diabetes associated with poor improvements in clinical outcomes after lumbar spine surgery[J]. Spine, 2013, 38(6):516-522.

[9] Sakaura H, Miwa T, Yamashita T, et al. Lifestyle-related diseases affect surgical outcomes after posterior lumbar interbody fusion[J]. Global Spine J, 2016, 6(1):2-6.

[10] Dodwell ER, Latorre JG, Parisini E, et al. NSAID exposure and risk of nonunion: a meta-analysis of case-control and cohort studies[J]. Calcif Tissue Int, 2010, 87(3):193-202.

[11] Mobbs RJ, Phan K, Malham G, et al. Lumbar interbody fusion:techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF / ATP, LLIF and ALIF[J]. J Spine Surg, 2015, 1(1):2-18.

[12] Bono CM, Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years: Influence of technique on fusion rate and clinical outcome[J]. Spine, 2004,29(4):455-463.

[13] Lee CS, Hwang CJ, Lee DH, et al. Fusion rates of instrumented lumbar spinal arthrodesis according to surgical approach: a systematic review of randomized trials[J]. Clin Orthop Surg,2011, 3(1):39-47.

[14] Bodalia PN, Balaji V, Kaila R, et al. Effectiveness and safety of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for adults with lumbar spine pseudarthrosis following spinal fusion surgery[J]. Bone Joint Res, 2016, 5(4):145-152.

[15] Carreon LY, Glassman SD, Djurasovic M, et al. RhBMP-2 versus iliac crest bone graft for lumbar spine fusion in patients over 60 years of age: a cost-utility study[J]. Spine, 2009,34(3):238-243.

[16] Ghodasra JH, Daley EL, Hsu EL, et al. Factors influencing arthrodesis rates in a rabbit posterolateral spine model with iliac crest autograft[J]. Eur Spine J, 2014, 23(2):426-434.

[17] Madan SS, Boeree NR. Comparison of instrumented anterior interbody fusion with instrumented circumferential lumbar fusion[J]. Eur Spine J, 2003, 12(6):567-575.

[18] Ondra SL, Marzouk S. Revision strategies for lumbar pseudarthrosis[J]. Neurosurg Focus, 2003, 15(3):E9.

[19] Dhall SS, Choudhri TF, Eck JC, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 5: correlation between radiographic outcome and function[J]. J Neurosurg Spine, 2014, 21(1):31-36.

[20] Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Lumbar pseudarthrosis: a review of current diagnosis and treatment[J]. Neurosurg Focus,2015, 39(4):E10.

[21] U.S. Food and Drug Administration. Guidance for Industry and/or FDA Staff: Guidance Document for the Preparation of IDEs for Spinal Systems. [2000-1-13]. https://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm073771.htm#_Toc472296041.

[22] Larsen JM, Rimoldi RL, Capen DA, et al. Assessment of pseudarthrosis in pedicle screw fusion: a prospective study comparing plain radiographs, flexion/extension radiographs,CT scanning, and bone scintigraphy with operative findings[J].J Spinal Disord, 1996, 9(2):117-120.

[23] Lee HS, Lee JH, Lee JH. A comparison of dynamic views using plain radiographs and thin-section three-dimensional computed tomography in the evaluation of fusion after posterior lumbar interbody fusion surgery[J]. Spine J, 2013, 13(10):1200-1207.

[24] Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 4: Radiographic assessment of fusion status[J]. J Neurosurg Spine, 2014, 21(1):23-30.

[25] Raizman NM, O’Brien JR, Poehling-Monaghan KL, et al.Pseudarthrosis of the spine[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2009,17(8):494-503.

[26] Lee JH, Lee JH, Park JW, et al. Fusion rates of a morselized local bone graft in polyetheretherketone cages in posterior lumbar inter-body fusion by quantitative analysis using consecutive three-dimensional computed tomography scans[J].Spine J, 2011, 11(7):647-653.

[27] Buchowski JM, Liu G, Bunmaprasert T, et al. Anterior cervical fusion assessment: surgical exploration versus radiographic evaluation[J]. Spine, 2008, 33(11):1185-1191.

[28] Rager O, Amzalag G, Varoquaux A, et al. SPECT-CT assessment of pseudarthrosis after spinal fusion: diagnostic pitfall due to a broken screw[J]. Case Rep Orthop, 2013, 2013:502517.

[29] Epstein NE. An analysis of noninstrumented posterolateral lumbar fusions performed in predominantly geriatric patients using lamina autograft and beta tricalcium phosphate[J]. Spine J, 2008, 8(6):882-887.

[30] DePalma AF, Rothman RH. The nature of pseudoarthrosis[J].Clin Orthop Relat Res, 1992, (284):3-9.

[31] Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, et al. Radiographic changes in patients with pseudarthrosis after posterior lumbar interbody arthrodesis using carbon interbody cages. a prospective five-year study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014,96(10):e82.

[32] Adogwa O, Parker SL, Shau D, et al. Long-term outcomes of revision fusion for lumbar pseudarthrosis: clinical article[J].J Neurosurg Spine, 2011, 15(4):393-398.

[33] Cassinelli EH, Wallach C, Hanscom B, et al. Prospective clinical outcomes of revision fusion surgery in patients with pseudarthrosis after posterior lumbar interbody fusions using stand-alone metallic cages[J]. Spine J, 2006, 6(4):428-434.

[34] Dede O, Thuillier D, Pekmezci M, et al. Revision surgery for lumbar pseudarthrosis[J]. Spine J, 2015, 15(5):977-982.

[35] Hsu WK, Nickoli MS, Wang JC, et al. Improving the clinical evidence of bone graft substitute technology in lumbar spine surgery[J]. Global Spine J, 2012, 2(4):239-248.

[36] Kim YC, Lenke LG, Hyun SJ, et al. Results of revision surgery after pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance with pseudarthrosis at the prior osteotomy site or elsewhere[J].Spine, 2014, 39(21):1817-1828.

[37] 孫浩林, 李淳德, 楊澤川, 等. 多孔中空椎弓根螺釘骨水泥加強固定治療合并骨質(zhì)疏松癥的腰椎退變性疾病[J]. 北京大學學報 (醫(yī)學版), 2016, 48(6):1019-1025.

[38] Owens RK 2nd, Djurasovic M, Crawford CH 3rd, et al. Impact of surgical approach on clinical outcomes in the treatment of lumbar pseudarthrosis[J]. Global Spine J, 2016, 6(8):786-791.

[39] Matsumoto T, Okuda S, Maeno T, et al. Sagittal imbalance as a risk factor for adjacent-segment disease after single-segment posterior lumbar interbody fusion[J]. J Neurosurg Spine, 2017,26(4):435-440.

[40] Lafage V, Schwab F, Patel A, et al. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity[J]. Spine, 2009, 34(17):E599-606.

[41] Mac-Thiong JM, Roussouly P, Berthonnaud E, et al. Sagittal parameters of global spinal balance: normative values from a prospective cohort of seven hundred nine Caucasian asymptomatic adults[J]. Spine, 2010, 35(22):E1193-1198.

[42] Rose PS, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Role of pelvic incidence, thoracic kyphosis, and patient factors on sagittal plane correction following pedicle subtraction osteotomy[J].Spine, 2009, 34(8):785-791.

Diagnosis and surgical treatment of the pseudarthrosis after lumbar spinal fusion

QI Long-tao, LI Chun-de, ZHANG Zheng. Group of Spine Surgery, Department of Orthopedics, Peking University 1st Hospital, Beijing, 100034, China

LI Chun-de, Email: lichunde@medmail.com.cn

Lumbar spinal fusion surgery is widely used in the treatment of lumbar diseases, and the pseudarthrosis after the lumbar spinal fusion has always been a hot and difficult problem of spine surgery. The formation of pseudarthrosis is related to multiple factors, such as personal factors and surgical factors, and the incidence of postoperative lumbar pseudarthrosis in literature was 5% - 56%. Because of there were no clinical symptoms or typical symptoms in the early stage of pseudarthrosis, it may be easily ignored by spine surgeons. At present, the diagnosis of postoperative lumbar pseudarthrosis is lack of a unified and reliable criterion, and the spine surgeons always combine with the patient’s clinical symptoms and noninvasive imaging examination to assess and diagnose the postoperative pseudarthrosis. Before the revision surgery of symptomatic pseudarthrosis, we need to comprehensively analyze the failures of previous operation and the formation of pseudarthrosis, and then formulate corresponding measures to improve the success rate of surgical treatment. This article will explain the influence factors,diagnosis and surgical treatment of the pseudarthrosis after the lumbar spinal fusion surgery.

Spinal fusion; Lumbar vertebrae; Pseudarthrosis; Diagnosis; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.011

R687.3, R619

100034 北京大學第一醫(yī)院骨科

李淳德，Email: lichunde@medmail.com.cn

2017-02-27 )

( 本文編輯：王萌 )