冠心病患者進行非心臟手術麻醉方法的研究進展

王 波

（中國人民解放軍第一〇七醫(yī)院麻醉科，山東 煙臺 264001）

冠心病患者進行非心臟手術麻醉方法的研究進展

王 波

（中國人民解放軍第一〇七醫(yī)院麻醉科，山東 煙臺 264001）

冠心病是常見的心血管疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。冠心病患者由于自身心血管功能不佳，進行非心臟手術治療危險性較高，選擇合適的麻醉方式對保障患者的生命安全尤為重要。本文綜述了目前為止臨床上針對冠心病患者進行非心臟手術麻醉方式的應用實踐經(jīng)驗和研究進展情況，以期為相關臨床工作者提供參考。

冠心??；非心臟手術；麻醉方法

冠心病患者需要進行非心臟手術治療時，由于患者自身心血管功能存在缺陷，增加了手術的難度和風險性，造成患者在手術過程中發(fā)生心血管不良事件概率增加，而根據(jù)患者病情狀況和個體差異選擇適當?shù)穆樽矸绞綄档突颊邍中g期心血管不良事件的發(fā)生率尤為關鍵[1]。目前臨床應用于冠心病患者非心臟手術治療的麻醉方法包括：硬膜外麻醉、全身麻醉和全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉三類方法[2-3]。本文對這三類麻醉方法的臨床應用情況和各自的特點進行了綜述。

1 硬膜外麻醉

單純硬膜外麻醉方式適用于腹部以下病癥的冠心病手術患者，無論正?；颊哌€是冠心病患者，在進行非心臟手術時均可能出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮地情況，而冠心病患者存在心臟功能缺陷和障礙，所以交感神經(jīng)過度興奮的情況更容易出現(xiàn)。由于交感神經(jīng)過度興奮而產生的去甲腎上腺素水平升高可增加心臟負荷和心肌耗氧量，并促使心律失常的電位閾值下降。硬膜外麻醉可以有效降低心臟交感神經(jīng)的興奮程度，減輕冠狀動脈阻力，增加心臟血流量和心臟供氧量，降低心率失常的發(fā)生率[4]，有報道稱顯示，硬膜外麻醉可使冠狀動脈阻力顯著下降，并顯著增加冠狀動脈血流量[5]。此外，硬膜外麻醉還有諸多優(yōu)點，包括：（1）增加手術部位肌松程度；（2）促進呼吸功能恢復；（3）阻滯疼痛信號向大腦中樞的傳遞，鎮(zhèn)痛效果良好；（4）降低因手術刺激而產生應激反應的發(fā)生率；（5）有助于緩解肺水腫和心力衰竭癥狀。硬膜外麻醉的操作方式為：選擇適宜的穿刺點后使用利多卡因聯(lián)合丁卡因及腎上腺素對患者進行麻醉，根據(jù)患者的具體情況給予一定的安定鎮(zhèn)靜，近年來推薦采用羅哌卡因。劉文龍等對施硬膜外麻醉用于冠心病非心臟手術患者臨床療效進行了研究，發(fā)現(xiàn)在全部14例患者術中、術后至出院均未發(fā)作心絞痛與心肌梗的心血管不良事件。

2 全身麻醉

全身麻醉適用于進行腹部以上手術治療冠心病患者，可有效避免由于手術創(chuàng)傷而對呼吸系統(tǒng)的損傷，并減輕對患者自身循環(huán)系統(tǒng)的影響。較硬膜外麻醉，只能抑制大腦皮質邊緣神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦向大腦皮質進行信號傳遞的投射系統(tǒng)，故減緩疼痛反應的作用并不明顯。并且由于在實施麻醉的過程中進行插管和拔出氣管的步驟，容易對患者產生局部刺激；雖然全身麻醉能擴張冠狀動脈血管，增加血流量，但不能阻斷局部傷害對交感神經(jīng)的刺激作用，有可能使冠心病患者由于反饋調節(jié)的循環(huán)反應引起心肌損傷，造成心血管不良事件的發(fā)生。岑光旅等研究了不同全身麻醉劑對老年冠心病患者實施非心臟手術后不良反應事件的影響，發(fā)現(xiàn)采用七氟醚麻醉雖然惡心和嘔吐等常規(guī)不良反應事件的發(fā)生率較高，但可使患者獲得較好的心肌保護作用，有效降低心臟不良反應事件發(fā)生率，而采用咪達唑侖麻醉則容易誘發(fā)多種心臟不良反應事件。

3 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方法應用最為廣泛，基本適用于病情允許進行全身麻醉的所有冠心病患者，全麻復合硬膜外麻醉除了具有全麻的優(yōu)點以外，還結合了硬膜外麻醉的諸多優(yōu)點，包括：（1）能夠抑制交感神經(jīng)T1-T5段而使患者的交感神經(jīng)在圍手術期處于阻滯狀態(tài)；（2）可以增加冠心病患者的血管舒張程度，有利于提高患者的每搏輸出量，降低心率，減輕心臟負荷，有利于上腹部患者手術后的肺部復張，改善患者的呼吸系統(tǒng)功能，降低患者發(fā)生肺不張、肺部損傷及呼吸道感染的不良事件發(fā)生率；（3）可以減低患者的機體代謝水平，有助于患者術后穩(wěn)態(tài)的形成，縮短患者恢復期，有效改善預后。（4）可有效阻斷傷害性刺激傳導，抑制痛覺感受信號向中樞的傳導，減輕患者疼痛反應。曲穎以80例冠心病非心臟手術患者為對象對全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果進行了研究，發(fā)現(xiàn)該方法的麻醉效果顯著優(yōu)于單純硬膜外麻醉和單純全身麻醉，且患者治療風險更低。

4 討 論

對冠心病患者實施手術治療，相比正?；颊呔哂懈蟮氖中g難度和風險性，特別是對于高齡、具有合并癥、高血壓、糖尿病和慢性病患者的手術風險更大，綜合分析患者個體情況選擇合適的麻醉方式尤為關鍵。本文綜述了目前臨床常用的三種針對冠心病非心臟手術患者的麻醉方法，不論哪種方法，均為了保障患者體征平穩(wěn)，滿足手術需求，降低手術對患者的損傷，減少術中和術后不良事件的發(fā)生率，改善患者預后。

[1] 江繼端,羅 麗.冠心病患者非心臟手術麻醉方法選擇及圍術期管理[J]. 中外醫(yī)療, 2013(02):42-43.

[2] 劉延玲.不同麻醉對老年冠心病患者實施非心臟手術術后的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版):1.

[3] 楊付明.冠心病非心臟手術麻醉心血管反應的預防[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2014(12):168-169.

[4] 張軍禮.硬膜外神經(jīng)阻滯用于冠心病患者非心臟手術的處理[J].河南外科學雜志, 2005(02):13-14.

[5] 楊彩云.胸部硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對冠狀動脈疾病的控制價值[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015(14):179-180.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.08.22.01